Analýza farmakoekonomických aspektu léčby diabetes mellitus v české republice

Finanční náročnost terapie diabetu, zejména pak jeho pozdních komplikací, s rozvojem nových technologií stoupá, počet pacientu s diabetes mellitus roste. článek prezentuje předpokládané roční náklady na terapii diabetu a jeho pozdních komplikací. V české republice představovaly v roce 2002 celkové roční náklady na terapii diabetu 8,35 miliardy korun, celkové roční náklady na terapii chronických komplikací diabetu 8,63 miliardy korun. částka na léčbu diabetu a jeho komplikací činila asi 13,4% z celkových výdaju na zdravotnictví, které jsou hrazeny ze zdravotního pojištění.

Souhrn

Bartášková D, Kožnarová R, Kvapil M. Pilotní analýza farmakoekonomických aspektu léčby diabetes mellitus v české republice. Remedia 2004;14:377–384.

Finanční náročnost terapie diabetu, zejména pak jeho pozdních komplikací, s rozvojem nových technologií stoupá, počet pacientu s diabetes mellitus roste. článek prezentuje předpokládané roční náklady na terapii diabetu a jeho pozdních komplikací. V české republice představovaly v roce 2002 celkové roční náklady na terapii diabetu 8,35 miliardy korun, celkové roční náklady na terapii chronických komplikací diabetu 8,63 miliardy korun. částka na léčbu diabetu a jeho komplikací činila asi 13,4% z celkových výdaju na zdravotnictví, které jsou hrazeny ze zdravotního pojištění.¨

Úvod

Finanční náročnost terapie diabetu, a zejména jeho chronických komplikací, s rozvojem nových technologií stoupá. Počet diabetiku 1. i 2. typu rychle roste. Porovnáme-li rok 1994 a 2000, vzrostl celosvětově počet diabetiku 1. typu o 57 % a počet diabetiku 2. typu o 60 % [10]. Dochází tak k výraznému nárustu nákladu na zajištění zdravotní péče o tyto nemocné. Světové studie ukazují, že více než polovinu z celkových nákladu na diabetes představují náklady na terapii pozdních komplikací [9].

Během posledních deseti let byly prezentovány výsledky řady studií, které ovlivnily přístup k terapii diabetu 1. i 2. typu. Studie DCCT (Diabetes Control and Complication Trial) sledovala vliv konvenční (inzulin 2x denně) a intenzifikované inzulinové terapie na pruběh diabetu 1. typu. Výsledky byly hodnoceny především z hlediska dopadu terapie na pacienta s diabetem, ale též z hlediska farmakoekonomiky. Bylo prokázáno, že normoglykémie je častěji dosaženo intenzifikovanou inzulinovou terapií (inzulin 4x denně nebo inzulinová pumpa), a dochází tak k redukci výskytu, ale též k redukci progrese mikrovaskulárních komplikací diabetu [33]. Další významná práce, která ovlivnila přístup k pacientum s diabetem 2. typu, byla studie UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study). Porovnávala ruzné zpusoby terapie a jejich vliv na rozvoj mikro- a makrovaskulárních komplikací diabetu 2. typu. Třebaže pokles výskytu mikrovaskulárních komplikací nebyl tak významný jako ve studii DCCT, i zde bylo statisticky prokázáno, že dosažení těsné metabolické kompenzace vede ke snížení výskytu mikrovaskulárních komplikací [36,37]. Je již obecně přijímanou skutečností, že téměř u všech diabetiku 1. typu se snažíme v terapii dosáhnout euglykémie, a docílit tak oddálení pozdních komplikací či zpomalení jejich progrese. U diabetiku 2. typu tomu tak ale dosud běžně nebylo. Ukazuje se, že, bude nutno změnit přístup k vedení terapie pacienta s diabetem 2. typu. Vždyť představují 92 % všech pacientu s diabetem. Díky zlepšující se úrovni zdravotní péče stoupá pruměrná doba života, stoupá tedy počet pacientu s pozdními komplikacemi diabetu. Náklady na zajištění odpovídajícího zpusobu terapie diabetu stoupají s rozvojem pozdních komplikací.

Výsledky některých prací ukazují, že intenzifikovaná inzulinová terapie, třebaže je zpočátku finančně náročnější, pokud vede k optimální metabolické kompenzaci, má pozitivní vliv na oddálení pozdních komplikací diabetu, a lze tak očekávat konečnou finanční úsporu [31,34,35]. Zahraniční údaje říkají, že stanovení nákladu na terapii nemoci je svízelné, v jeho určování není jednotnost, nicméně se z jednoznačných duvodu touto problematikou zabývá řada prací [5,8–10,12,16,21,28,30, 31,34,35]. V naší literatuře jsme nenašli mnoho informací o konkrétní finanční náročnosti terapie pacientu s diabetem. Dvě práce se věnují stanovení nákladu na terapii syndromu diabetické nohy [4,6]. Cílem naší práce proto bylo:

– Odhadnout výši nákladu na ruzné zpusoby terapie diabetes mellitus a jeho pozdních komplikací v české republice.

– Pomocí dat ze zahraničních studií upozornit na skutečnost, že pokud by všichni lékaři (a také zdravotní pojišťovny) starající se o pacienty s diabetem akceptovali terapeutické postupy prokázané velkými epidemiologickými studiemi, mohlo by dojít k redukci nákladu na diabetes.

Soubor a metody

Náklady na terapii mužeme rozčlenit na přímé medicínské = zdravotnické (tyto se dále mohou dělit na fixní a variabilní), přímé nemedicínské (transport pacienta, čas na cestu k lékaři, hlídání dětí apod.) a nepřímé [35]. Nepřímé náklady jsou nejobtížněji vyčíslitelné. Zahrnují cenu nemoci. Tedy finanční zdroje, které jsou ztraceny (protože nevzniknou) v dusledku nemožnosti pracovat (pracovní neschopnost, předčasné úmrtí, invalidní duchod). Za relativně nejlépe dopočitatelné považujeme náklady přímé zdravotnické. V naší práci jsme se proto pokusili vyčíslit, jaké jsou přímé fixní zdravotnické náklady na roční terapii diabetu a pozdních komplikací. Mezi přímé náklady patří: farmakoterapie, lékařské výkony, prostředky zdravotnické techniky, vyšetření pomocná a laboratorní. Jedná se o náklady hrazené zdravotními pojišťovnami. Hodnotili jsme následující zpusoby terapie diabetu: dieta, dieta + PAD, PAD + inzulin, inzulin konvenční režim, intenzifikovaný inzulinový režim (MDI – multiple daily injections), inzulinová pumpa (CSII). Z dlouhodobých komplikací diabetu jsme hodnotili: incipientní diabetickou nefropatii, diabetickou nefropatii s dialýzou, diabetickou retinopatii, slepotu vzniklou v dusledku diabetické retinopatie, syndrom diabetické nohy, amputaci dolní končetiny. Dále jsme hodnotili též náklady na léčbu periferní diabetické neuropatie, autonomní neuropatie a na makrovaskulární komplikace: ischemickou chorobu dolních končetin (ICHDK), ischemickou chorobu centrálního nervového systému (ICHCNS) a ischemickou chorobu srdeční (ICHS). Protože však nejsou k dispozici přesná data o počtu diabetiku s těmito komplikacemi, nebyla částka na jejich terapii do celkových nákladu započtena. Pouze jsme se pokusili odhadnout celkové roční náklady na tyto další komplikace diabetu, které jsou jistě velmi časté (tab. 9, 10).

Při kalkulaci nákladu jsme postupovali podle doporučených standardu v léčbě jednotlivých typu terapie diabetu či komplikací [17–22]. Každý doporučený výkon jsme ocenili podle jeho bodového ohodnocení tak, jak je dáno v seznamu zdravotních výkonu [38]. Pro výpočet jsme použili hodnotu bodu 0,85 Kč [21]. Dále jsme započetli cenu doporučených léčiv v pruměrné denní dávce. Vycházeli jsme částečně ze zkušeností našeho pracoviště (př. odhad spotřeby glukagonu) a z doporučených denních dávek a cen uvedených v databázi AISLP. Cenu spotřebního materiálu (proužky do glukometru, glukometry, testovací proužky pro vyšetření moči, jehličky, lancety, inzulinové pumpy a jejich spotřební materiál) jsme započítali v maximální výši, která je zdravotními pojišťovnami na rok hrazena. Tímto zpusobem jsme vykalkulovali náklady na roční terapii jednoho pacienta léčeného ruznými zpusoby (dieta, PAD, PAD + inzulin, inzulin). Součinem této částky a čísel, která udávají, kolik pacientu je léčeno konkrétním druhem terapie, jsme vypočetli celkové roční náklady na terapii diabetu. Obdobně jsme postupovali při odhadu nákladu na roční terapii pozdních komplikací diabetu. Data o počtu všech diabetiku, kteří jsou léčeni určitým zpusobem či mají chronické komplikace diabetu, byla získána z Ústavu zdravotnických informací a statistiky [16]. Jakým konkrétním zpusobem jsme došli k výsledkum, je ukázáno na příkladech (tab. 1, 2, 5).

částky, které uvádíme, představují vždy roční náklady v korunách. Hodnota bodu je stanovena nařízením vlády a zdravotními pojišťovnami individuálně pro každé zdravotnické zařízení. Pro rok 2001 byla pruměrná hodnota bodu pro státní zdravotnická zařízení 0,85 korun za jeden bod [20]. S touto hodnotou jsme kalkulovali naše výpočty.

Výsledky

V české republice bylo k 31. 12. 2001 653 418 diabetiku [16]. Podle výše uvedených principu jsme dospěli k následujícím nákladum na léčbu diabetu v čR. Celkové roční náklady na terapii diabetu představují 8,35 miliard korun. Celkové roční náklady na terapii

chronických komplikací diabetu činí 8,63 miliard korun. Příjem zdravotních pojišťoven za rok 2001 je odhadován na 120 miliard Kč. Vztaženo k této částce, představují roční náklady na diabetes cca 13,4 % této sumy. Tedy částka na terapii diabetu a jeho komplikací činí cca 13,4 % z celkových výdaju na zdravotnictví, které jsou hrazeny ze zdravotního pojištění.

V tab. 1 a 2 jsou uvedeny příklady konstrukce dat, které udávají, jakým zpusobem jsme postupovali při získávání nákladu na terapii diabetu. Náklady na všechny sledované zpusoby terapie diabetu, ke kterým jsme došli výše uvedeným zpusobem, jsou uvedeny v tab. 3.

Na základě vypočítaných dat a s využitím dat publikovaných v ročence Péče o nemocné s diabetem [16] jsme vyčíslili celkové roční náklady na terapii pacientu s diabetem. Celkové roční náklady na terapii diabetu v české republice jsou 8,35 miliard korun (tab. 4).

Pro názornost výpočtu nákladu na pozdní komplikace diabetu uvádíme, jakým zpusobem jsme hodnotili náklady na léčbu chronického renálního selhání pomocí hemodialýzy. Nebyly započítány náklady na terapii diabetu, pouze náklady na léčbu vlastní komplikace (tab. 5).

Obdobně jako při výpočtu nákladu na terapii diabetu jsme postupovali při odhadu nákladu na léčbu pozdních komplikací diabetu (tab. 6).

Na základě výsledku, které ukazují cenu za roční léčbu jednoho pacienta s danou komplikací diabetu, a dat o počtu diabetiku léčených pro pozdní komplikace diabetu [16,25] jsme vyčíslili celkové roční náklady na terapii chronických komplikací diabetu na 8,63 miliard korun (tab. 8).

Je zřejmé, že náklady na léčbu komplikací, jejichž počet není znám, nebudou zanedbatelné (tab. 7, 9, 10). Proto jsme se navíc pokusili odhadnout náklady na terapii diabetické neuropatie a ischemické choroby srdeční. Třebaže přesná data o počtu diabetiku, kteří jsou v naší republice léčeni pro diabetickou neuropatii nebo ICHS, nejsou k dispozici, v literatuře existují odhady jejich výskytu, s jejichž pomocí jsme se pokusili stanovit finanční náročnost těchto komplikací. Prevalence diabetické neuropatie je vysoká, je udávána kolem 32 % u diabetiku 1. i 2. typu, autonomní neuropatií trpí asi 25 % diabetiku 1. typu a 33 % diabetiku 2. typu [23]. Pro náš výpočet jsme započítali pruměrnou 29% prevalenci autonomní neuropatie u všech diabetiku. Náklady na roční terapii neuropatie senzitivní či motorické byly vypočítány jako pruměrná hodnota nákladu na neuropatii lehkou a těžkou. Výsledná částka je tedy 15 030 korun na roční léčbu jednoho pacienta (tab. 9).

Celkové výdaje na roční léčbu diabetické neuropatie jsme vyčíslili téměř na 6 miliard korun. Z praxe víme, že autonomní diabetická neuropatie nebývá často podrobně vyšetřována, proto soudíme, že částka na léčbu autonomní neuropatie bude nižší, nicméně i když započteme pouze léčbu diabetické senzitivní a motorické neuropatie, pohybuje se výsledná roční částka kolem 3 miliard korun.

Pro odhad nákladu na léčbu diabetiku trpících ischemickou chorobou srdeční jsme použili výsledky studie UKPDS. Studie UKPDS se podrobně zabývá hodnocením stavu kompenzace diabetu a vznikem pozdních komplikací u diabetiku 2. typu. Posuzovala též závislost vzniku makrovaskulárních komplikací na výši hladiny glykosylovaného hemoglobinu. Při hladině HbA1c kolem 5–6 % je incidence ischemické choroby srdeční 15 %, při nárustu 8–9 % je incidence téměř 30 %, při vzrustu k hladině HbA1c k 10 % stoupá incidence ICHS na 40 % [36,37]. Tuto závislost jsme použili pro výpočet odhadu procenta diabetiku s přítomnou ischemickou chorobou srdeční (tab. 10).

Pokud vycházíme z reálného předpokladu, že pruměrná hladina HbA1c našich pacientu se pohybuje mezi 8–9 %, potom lze z prezentované závislosti odvodit, že této úrovni glykosylovaného hemoglobinu odpovídá cca 30% četnost ischemické choroby srdeční [36]. Tato data byla sledována pouze pro diabetiky 2. typu, proto jsme do celkové částky diabetiky 1. typu nezapočítali. Vynásobením roční částky, která je vynaložena na léčbu ICHS, a celkového odhadnutého počtu diabetiku, kteří trpí ICHS, jsme vyčíslili celkovou částku na roční léčbu ICHS u všech diabetiku 2. typu, která činí cca 12 miliard korun (tab. 10).

Diskuse

V naší práci jsme kalkulovali pouze přímé zdravotnické náklady. Ty je ještě možno dělit na fixní a variabilní. V našich výpočtech jsou zahrnuty převážně náklady fixní. Tedy takové, které by vznikly, kdyby léčba pacienta probíhala „podle učebnice". Naše kalkulace jsou tedy jistě zkresleny o náklady variabilní, které jsme nezapočítali. Jedná se o náhle vzniklé stavy. Léčbu těžkých hypoglykémií, dekompenzaci nemoci. Léčbu hypoglykémie jsme obsáhli pouze započítáním pruměrně jedné injekce glukagonu na pacienta a rok léčby. Dále je potřeba si znovu uvědomit, že do nákladu na terapii nemoci se započítávají ještě náklady přímé nemedicínské a nepřímé (viz výše).

Co všechno tedy ovlivňuje

námi sbíraná data?

– Nedostatek informací o absolutním počtu pacientu, kteří jsou léčeni pro všechny druhy pozdních komplikací diabetu. Jde především o diabetickou neuropatii, která je komplikací častou, a v našich propočtech jsme pouze zhruba odhadli náklady na její roční terapii. Nezapočítali jsme je do konečné roční částky. To samé platí o makrovaskulárních komplikacích. Léčba všech typu postižení velkých cév je velmi drahá, jen obtížně jde však odhadnout, kolik diabetiku je tak léčeno.

– Problematické vyčíslení variabilních přímých zdravotnických nákladu. Námi nebyly započítány.

– Velmi obtížné sledování přímých nemedicínských nákladu. Námi nebyly započítány.

Téměř nemožné je vyčíslení nepřímých nákladu. V naší práci nebyly nepřímé náklady na terapii hodnoceny. Jde o částku, která se velmi obtížně vyčísluje, protože zahrnuje částku za ušlý zisk v době pracovní neschopnosti, předčasné úmrtí z duvodu nemoci, doprovod členu rodiny na vyšetření, příspěvky na speciální pomucky apod. V jedné švýcarské práci vyčíslili nepřímé náklady na léčbu slepoty na 24 000 švýcarských franku, přímé náklady na terapii slepoty v této práci činily 1 000 franku [16].

– V úvahu je třeba vzít skutečnost, že ne všechny zdravotnické výkony provedené lékaři jsou zdravotními pojišťovnami hrazeny. Například kód edukace je hrazen pro diabetiky 5x během jednoho týdne, ale jen jedenkrát po stanovení diagnózy. Každý, kdo se zabývá terapií pacientu s diabetem, ovšem ví, že pacienty musí edukovat opakovaně [27].

– Z těchto příčin je zřejmé, že naše výpočty představují hrubý odhad nákladu na léčbu diabetu. Třebaže jsou však naše data ovlivněna výše uvedenými duvody, je jisté, že konečné náklady na terapii diabetu a jeho komplikací budou vyšší než námi prezentované výsledky.

V české republice je podobně jako v Evropě téměř 92 % diabetiku 2. typu, a jen necelých 7 % diabetiku 1. typu [16]. Je tedy zřejmé, že maximum finančních zdroju spotřebují diabetici 2. typu. Trendy v narustajícím počtu diabetiku ukazují, že problém finanční náročnosti léčby diabetu, a zejména pak jeho drahých komplikací, bude stále naléhavější. Počet diabetiku v čR stoupl z 396 007 v roce 1985 na 653 418 v roce 2001 [16].

Stoupá též počet diabetiku s diabetickou nefropatií [16]. Náklady na chronickou dialýzu jsou extrémní. Proto jsme také uvedli (tab. 5), jakým zpusobem jsme došli k této částce. Podle našich výpočtu po přepočtu na dolar činí roční částka vynaložená na dialyzační léčbu téměř 58 000 dolaru, ve Spojených státech činí tato částka „pouze" 47 000 dolaru. Třebaže náklady na léčbu ostatních komplikací jsou v čechách asi 4–6x nižší než ve Spojených státech, není jednoznačně zřejmé, odkud pochází tento rozdíl. Technické vstupy jsou finančně obdobné, navíc práce českých lékařu je jistě hodnocena níže. Domníváme se, že tento rozdíl muže být dán počtem pacientu, kteří jsou léčeni erytropoetinem (epoetinem-a). V našich podmínkách je to asi 77 % všech dialyzovaných [25]. Náklady na terapii erytropoetinem činí 82 % z celkové částky, která je na roční dialyzační léčbu vynaložena (2 161 603 korun). Třebaže procento dialyzovaných diabetiku je malé – 0,3 % všech pacientu s diabetem [17], tvoří roční náklady na dialýzu 52 % z námi kalkulovaných nákladu na roční terapii všech sledovaných pozdních komplikací diabetu. Nutno ovšem připomenout, že do celkových ročních nákladu nebyla zakalkulována cena za léčbu diabetické neuropatie a makrovaskulárních komplikací.

Syndrom diabetické nohy je další komplikací, která je finančně náročná, jeho terapie vyžaduje dlouhodobou hospitalizaci a rehabilitaci, pacienti následně často vyžadují zajištění sociální služby. Téměř 77 % pacientu starších 75 let po amputaci vyžaduje následnou finanční podporu a sociální služby. Toto jsou nepřímé výdaje, které ve většině zahraničních prací (stejně tak v naší) nejsou kalkulovány, třebaže se předpokládá, že tvoří 40–50 % z celkových nákladu na chronická onemocnění [4]. Námi kalkulované přímé náklady na roční terapii syndromu diabetické nohy činí 72 191 korun, náklady na amputaci 60 945 korun za rok. čechurová a spolupracovníci prezentovali práci, která hodnotila celkové přímé náklady na terapii diabetické nohy. Pulroční léčba byla vyčíslena na 34 500 korun na jednoho pacienta [16]. Pro stanovení nákladu sečetli všechny zdravotnické výkony a předepsané léky, které byly u konkrétních pacientu za sledované období provedeny a hrazeny zdravotními pojišťovnami. Třebaže ke konečné částce dospěli jiným zpusobem, výsledná suma po přepočtu na cenu léčby za jeden rok se výrazně neliší od námi vykalkulované (72 191 x 69 000 korun). Ještě jedna práce se v české republice věnuje hodnocení nákladu na terapii diabetické nohy. Brunerová a Anděl sledují ekonomické náklady na primární, sekundární a terciární prevenci syndromu diabetické nohy. Náklady na primární prevenci byly kalkulovány obdobně jako v naší práci na základě doporučených denních dávek a cen uvedených v databázi AISLP. Pro srovnání, náklady na terapii diabetu (hyperglykémie) léčeného intenzifikovaným inzulinovým režimem pomocí inzulinových dávkovaču a humánními inzuliny byly vyčísleny na 21 610 korun za rok. V naší práci jsme dospěli k částce 28 826 korun. Další výsledky této práce ukazují, že jednoznačně nejdražší je terciární prevence. První rok po amputaci je možné vyčerpat až 400 000 korun. Do této částky ovšem byly započítány nejen přímé zdravotnické náklady, ale i sociální dávky a lázeňská péče [4]. V USA činí náklady na amputaci 40 563 dolaru [6]. Posuzování nákladu na léčbu diabetické nohy má mnoho úskalí. Je nutno rozlišit, zda částka představuje krátkodobé, nebo dlouhodobé náklady. Krátkodobé náklady představují cenu do zhojení defektu, do dlouhodobých nákladu se zahrnují ještě výdaje na léčbu opakovaných ulcerací, dále výdaje spojené s invaliditou [20,31]. Nutno také rozlišit, zda jsou náklady spojeny s amputací, či nikoliv. Z tohoto hlediska byla např. rozdělena Švédská studie, kde náklady na kompletní zhojení ulcerací bez amputace činily mezi 16 000 až 26 700 dolary, náklady po vysoké amputaci činily mezi 43 100 a 63 100 dolary. Údaje byly zjišťovány z prospektivní studie [6]. Duležité je, že další studie prokázaly skutečnost, že multidisciplinární přístup v léčbě syndromu diabetické nohy, zahrnující mimo jiné i duslednou prevenci, snižuje počet amputací a celkové náklady [13,31,6]. Relativně nízké výdaje na preventivní podiatrickou péči (zahrnující kontroly nohou, preventivní obuv, odstranění hyperkeratóz, edukace diabetika), které sníží množství ulcerací a amputací až o 85 %, jsou ekonomicky výhodné ve srovnání s vysokými náklady na terapie ulcerací nebo amputací [6,31].

Data ze světových studií ukazují, že náklady na terapii pozdních komplikací představují více než polovinu celkových nákladu na diabetes [1]. Podobně v naší práci více než polovinu nákladu na léčbu diabetu představují náklady na terapii pozdních komplikací. Proto se řada studií zabývá posouzením ruzně náročných zpusobu terapie diabetu. Jde o to prokázat, že dražší zpusob léčby, který vede k normoglykémii, a tak oddálí pozdní komplikace diabetu, muže být v konečné fázi ekonomicky výhodnější. DDCT studie prokázala vliv IIT na zpomalení vzniku a progrese pozdních komplikací diabetu 1. typu v porovnání s konvenční inzulinovou terapií. Obdobných výsledku bylo později dosaženo rovněž ve studii UKPDS, kde byl sledován vliv IIT na stav komplikací diabetiku 2. typu [24]. Studie DCCT konkrétně prokázala, že IIT zpomaluje progresi již přítomné diabetické retinopatie o 54 %, zabrání progresi DRS do proliferativní retinopatie ve 47 % a redukuje pravděpodobnost vzniku retinopatie o 76 %. IIT též snižuje vznik neuropatie o 60 %, redukuje riziko vzniku mikroalbuminurie na 39 % a albuminurie o 54 %. IIT též redukuje riziko vzniku makrovaskulárních komplikací o 41 % [2]. Třebaže IIT vyvolává ve větší míře hypoglykémie, nebyly ve skupinách IIT a konvenční terapie zaznamenány změny v psychických funkcích, též kvalita života se u obou skupin neměnila. Hypoglykémie u skupiny IIT byly mírnější. Vzhledem k možným nežádoucím účinkum hypoglykémie bylo zjištěno, že největšího profitu z těsné metabolické kontroly dosahují diabetici nad 13 let a diabetici bez pokročilých diabetických komplikací. [2] Pokud tedy chceme pacienta uchránit před vznikem pozdních komplikací diabetu, je nutno intenzivní terapii zahájit včas. Výsledky DCCT studie byly použity pro ekonomické analýzy, kde cílem bylo zjistit, zda použití finančně náročnější IIT oproti 2–3x levnější konvenční terapii inzulinem muže vést ke konečné finanční úspoře. V porovnání s levnější konvenční terapií IIT redukuje vznik ESRD (end stage renal disease) o 71 %, vznik slepoty o 41 % a snižuje počet amputací o 43 %. [1] Pro hodnocení ekonomické prospěšnosti ruzných zpusobu terapie jsou používány počítačové simulační modely, protože doba od intervence do výsledku v reálném životě je velmi dlouhá. Když byly sledovány ruzné intervence používané v léčbě diabetu z hlediska ekonomické analýzy, jako jednoznačně šetřící byly shledány: prevence retinopatie a prekoncepční péče, do užitečných intervencí spadá dosažení ideální metabolické kontroly a prevence nefropatie; jako nejasné intervence se jeví: kontroly TK, lipidu, péče o nohu, fyzický trénink. [14]

Hlavním cílem při terapii diabetika je zkvalitnit a prodloužit mu život, oddálit komplikace. Kolik stojí rok získaného života podle ekonomických modelu a kdy je, nebo není investovaná intervence finančně ztrátová? Na tuto otázku se snaží DCCT odpovědět dosazením výsledku do počítačových simulačních modelu. IIT prodlužuje život pruměrně o 5,1 roku, rok získaného života u diabetika 1. typu při léčbě IIT (MDI nebo CSII) stojí pruměrně 29 000 dolaru. Výsledná částka se liší podle doby léčení intenzifikovanou inzulinovou terapií, zda je zvolen dražší režim CSII, či MDI. Ve sledovaném souboru bylo hlavním cílem dosažení euglykémie libovolným zpusobem léčby. Dražší léčba inzulinovou pumpou není samozřejmě určena paušálně pro všechny diabetiky, ale především pro ty, kde ostatní zpusoby léčby nevedou k dosažení těsné metabolické kontroly. V DCCT byla ze skupiny diabetiku léčených IIT nejlépe kompenzována právě skupina léčená CSII. Do celkové částky, která je vynaložena na rok získaného života diabetiku 1. typu, jsou zahrnuty oba zpusoby IIT. Rok získaného života diabetika 2. typu pomocí IIT stojí pruměrně 16 000 dolaru. částky, které jsou vydány za rok získaného života diabetika 1. a 2. typu, je nutno porovnat s čísly, která udávají, kdy je vynaložená investice na léčbu diabetu z hlediska farmakoekonomiky prospěšná, a kdy nikoliv. Bylo zjištěno, že jako velmi prospěšná intervence se jeví taková, kdy náklady na rok získaného života nepřesáhnou 25 000 dolaru. [14] Do těchto limitu spadá jednoznačně IIT diabetiku 2. typu (viz výše – 16 000 dolaru). Pravděpodobně sem budou spadat téměř všichni diabetici 1. typu, kteří jsou léčeni libovolným zpusobem IIT (viz výše náklady na rok získaného života = 29 000 dolaru). Za pravděpodobně prospěšné jsou považovány intervence, kdy náklady na rok získaného života jsou 25–60 000 dolaru, a jako jednoznačně neatraktivní byly posouzeny náklady ve výši 60 000 až 100 000 dolaru na rok získaného života. [14,8,6,3] Výše sumy záleží samozřejmě na tom, jak dlouho je diabetik léčen dražším zpusobem terapie, proto také z intenzivnějšího, a tedy z dražšího zpusobu léčby více profitují diabetici 2. typu, u nichž vzniká onemocnění později a snáze a relativně levněji zabráníme vzniku pozdních komplikací. Studie DCCT netrvala tak dlouho, aby bylo potvrzeno, že s těsnou kontrolou diabetu dojde k oddálení také konečných fází mikrovaskulárních komplikací. Přesto lze s pomocí dosažených výsledku a počítačových simulačních programu předpokládat trvalou redukci komplikací a oddálení finančně náročných pozdních komplikací diabetu, což následně vede ke konečné finanční úspoře. [3,5,6,8,14]

V našich finančních konstrukcích jsme se pokusili nastínit možnou finanční úsporu celkových výdaju na léčbu diabetiku 2. typu redukcí vzniku makrovaskulárních komplikací použitím intenzifikované inzulinové terapie. Východiskem je fakt, že IIT redukuje vznik makrovaskulárních komplikací o 41 % [2]. Pokud připustíme, že výše námi odhadnutých nákladu na roční terapii makrovaskulárních komplikací (v podobě ICHS) by činila 12 miliard korun (tab. 10), pak redukcí těchto komplikací o 41 % se celková roční částka sníží téměř o 5 miliard korun. Aktuální roční náklady pouze na terapii diabetiku 2. typu, kteří jsou léčeni pro ICHS, jsme vypočetli na 2,72 miliard korun (tab. 11). K výpočtu byla použita data z ÚZIS a námi odhadovaný počet diabetiku s ischemickou chorobou srdeční. ÚZIS udává, že z celkového počtu diabetiku 2. typu je pomocí IIT léčeno 7,4 % pacientu [18]. Do režimu IIT jsme obdobně jako ve studii DCCT zahrnuli léčbu pomocí MDI či CSII, proto roční částka na terapii IIT je pruměrnou částkou za tyto dva zpusoby terapie a činí 58 599 korun. Pro zajištění těsné metabolické kontroly diabetu předpokládejme, že 20 % všech diabetiku je léčeno IIT (MDI nebo CSII), ostatní zpusoby terapie ponecháváme beze změny. Poté roční náklady na terapii diabetu stoupnou na 3,7 miliardy korun (tab. 11). Odhadované úspory, pokud použitím IIT dojde k redukci vzniku ICHS o 41 %, i se započtením vyšších výdaju na zajištění optimální metabolické kontroly diabetu dražším zpusobem terapie, ukazuje tab. 12. Roční úspory pak celkem představují necelé 4 miliardy korun.

Skutečnost, že náklady na terapii makrovaskulárních komplikací diabetu jsou značné, potvrzují výsledky studie CODE 2 (Cost of diabetes in Europe – type 2). Této práce se účastnilo osm evropských zemí (Belgie, Francie, Německo, Itálie, Holandsko, Španělsko, Švédsko a UK). Zde jsou představeny celkové výdaje na léčbu diabetiku 2. typu bez komplikací, s mikrovaskulárními komplikacemi nebo s již přítomnými makrovaskulárními komplikacemi [5]. Pruměrné roční výdaje na léčbu diabetika bez komplikací jsou v této studii 1 505 euro. Pro porovnání, nekomplikovaná léčba diabetu 2. typu (diabetik 2. typu kompenzovaný PAD) v naší práci byla kalkulována pruměrně na 14 704 korun (cca 420 euro). Při rozvoji mikrovaskulárních komplikací činí roční výdaje 2 563 euro, jsou-li přítomny pouze makrovaskulární komplikace, je roční cena terapie 3 148 euro. V případě současné terapie mikro- a makrovaskulárních komplikací jsou roční náklady na léčbu 5 226 euro [5]. V naší práci jsme stanovili přímé náklady na terapii makrovaskulárních komplikací následovně: roční léčba ICHS: 67 741 Kč, roční léčba ICHDK 45 702 korun, roční léčba ICHCNS 34 863 korun. Pruměrné roční náklady na terapii všech makrovaskulárních komplikací na jednoho pacienta tedy činí 49 436,0 korun (1 647 euro). Z uvedených údaju vyplývá, že cena terapie komplikací i terapie diabetu je v Evropě asi 2–3x vyšší než v čR.

Přesné údaje o počtu diabetiku s CMP či ischemickou chorobou dolních končetin nejsou v naší republice známy. Diabetici mají 2–3x vyšší riziko ICHCNS (vznik cévní mozkové příhody), která má vyšší úmrtnost, mají menší tendenci k neurologické úpravě. Podle zahraničních údaju čerpají diabetici 15 % finančních prostředku určených pro péči o nemocné s cerebrovaskulárními chorobami [19]. Diabetes je rizikovým faktorem pro vznik CMP, nicméně se ještě přidružují další vlivy jako arteriální hypertenze, věk, kouření, kardiovaskulární choroby, proto není přesně zřejmá prevalence CMP u diabetiku 2. typu ani 1. typu.

Opakovaně bylo řečeno, že finanční náklady na léčbu pozdních komplikací jsou vysoké. Velmi obtížně lze stanovit, zda a kolik finančních prostředku určitým zpusobem terapie ušetříme. Jeden z dalších dukazu pro to, že lze v konečné fázi ušetřit, přináší německá studie, ve které propočítali, že použitím dražšího zpusobu IIT v léčbě diabetiku l. typu lze očekávat snížením morbidity a mortality konečnou finanční úsporu 8 114 marek za život jednoho diabetika [31].

Závěr

Uvědomujeme si, že námi vypočtená a prezentovaná data nejsou a ani nemohou být přesnými náklady na terapii diabetu. Naše práce přináší informaci o předpokládaných přímých nákladech na léčbu diabetu a jeho komplikací. Třebaže jsme se pokusili vykonstruovat nástin možných úspor použitím IIT v léčbě diabetu 2. typu redukcí drahých makrovaskulárních komplikací, nejsou dosažené výsledky schopny vypovídat o tom, jaká je efektivita jednotlivých léčebných postupu. Nicméně jistě ukazují finanční náročnost pozdních komplikací diabetu a jejich výrazný nárust při progresi komplikací do konečných stadií. Některé zahraniční studie již prokázaly, že použití zpočátku dražší intenzifikované inzulinové terapie při dosažení těsné metabolické kontroly vede k oddálení pozdních komplikací a v konečné fázi tak lze očekávat finanční úsporu. Těchto výsledku bylo ovšem dosaženo při použití skutečně intenzifikovaného inzulinového režimu. Glykémie byla monitorována 3x denně, pacienti byli opakovaně edukováni, často kontrolováni, opakovaně byl hodnocen stav diabetu a jeho eventuálních komplikací. Byl použit takový zpusob terapie (režim vícečetných denních injekcí inzulinu nebo inzulinová pumpa), aby cílové preprandiální hodnoty glykémie byly 3,9–6,7 mmol/l, postprandiální hodnoty glykémie dosahovaly výše do 10 mmol/l, hladina glykosylovaného hemoglobinu se pohybovala do 6,05 % [2]. Soudíme, že také v našich podmínkách bychom měli věnovat více snahy dosažení optimální metabolické kontroly všech pacientu s diabetem. Dusledně prováděná primární a sekundární prevence muže zabránit rozvoji finančně náročných pozdních komplikací diabetu.