Farmakologická léčba závislosti na tabáku

Souhrn:
Léčba závislosti na tabáku založená na důkazech zahrnuje psychobehaviorální intervenci a farmakoterapii – u nás dostupný vareniklin a bupropion, oba přípravky vázané na recept, a/nebo v lékárně volně prodejné formy náhradní terapie nikotinem. Bylo prokázáno, že žádný z těchto léků první linie nezpůsobuje zvýšení výskytu neuropsychiatrických či jiných nežádoucích účinků, a to ani u psychiatricky nemocných kuřáků. Léčivé přípravky si pacienti hradí, ale některé zdravotní pojišťovny na ně přispívají v rámci fondů prevence; aktuální přehled je uveden na webu Společnosti pro léčbu závislosti na tabáku www.slzt.cz stejně jako kontakty na možnosti léčby. Krátkou intervenci v rozsahu od několika desítek vteřin až po 10 minut by měl poskytovat každý zdravotník, intenzivní léčba by měla být dostupná pro ty, kdo ji potřebují. Je to jedna z ekonomicky nejvýhodnějších intervencí v medicíně.

Key words: tobacco dependence – varenicline − nicotine replacement therapy – bupropion − treatment guidelines.

Summary:
Evidence‑based treatment of tobacco dependence includes psychobehavioural intervention and pharmacotherapy – locally available varenicline and bupropion, both on prescription, and/or nicotine replacement therapy over‑the‑counter in pharmacy. It has been shown that none of these first‑line drugs cause increased occurrence of neuropsychiatric or other adverse effects, even among smokers with psychiatric comorbidities. Pharmacotherapy is not reimbursed, but some health insurance companies partly cover the cost with prevention funds; see current conditions on the website of the Society for Treatment of Tobacco Dependence www.slzt.cz as well as contacts for treatment options. A brief intervention ranging from a few dozen of seconds to 10 minutes should be provided by every healthcare professional, intensive treatment should be available to those who need it. It is one of the most cost‑effective medical interventions.

Úvod

Kouření bylo dlouho považováno za zlozvyk. Závislost na tabáku je však od roku 1992 samostatnou diagnostickou jednotkou, která je v 10. verzi Mezinárodní klasifikace nemocí Světové zdravotnické organizace označena jako diagnóza F17: Poruchy duševní a poruchy chování způsobené užíváním tabáku [1]. Syndrom závislosti, tedy diagnóza F17.2, se týká naprosté většiny z našich zhruba dvou milionů kuřáků [2]. Alespoň tři základní kritéria F17.2 – pokračování v kouření déle, než bylo plánováno, tolerance drogy (nikotinu) a abstinenční příznaky při vysazení – splňuje zhruba 80 % kuřáků. Právě abstinenční příznaky jsou většinou příčinou relapsů, a přitom zrovna je můžeme potlačit farmakologicky. Účinná léčba závislosti na tabáku existuje a měla by být nabízena a dostupná všem takto nemocným stejně jako v případě jiných onemocnění. Je neetické ji neposkytovat, a to včetně kuřáků jinak psychiatricky nemocných. Zahrnuje psychobehaviorální intervenci a farmakoterapii ke snížení projevů abstinenčních příznaků [3,4].

Definice úspěchu

V ideálním případě se považuje za úspěšnou léčbu 12 měsíců abstinence, s tolerancí celkem do 5 cigaret, tzv. Russell Standard. Jméno Michaela Russella je spojeno s počátky odborné pomoci kuřákům přestat kouřit. Jeho první publikace – na počátku sedmdesátých let 20. století – se věnovaly psychologické podpoře kuřáků, farmakoterapie se přidala o desetiletí později. Russell Standard je používán k hodnocení úspěšnosti léčby ve Spojeném království v rámci služeb Stop Smoking Service (SSS) dle metodiky National Centre for Smoking Cessation and Training, NCSCT (http://www.ncsct.co.uk). Zde se ale běžně hodnotí jen čtyřtýdenní naprostá abstinence klientů, kteří si stanovili „den D“, s vyloučením těch, kdo přestali kouřit před první návštěvou, nebo těch, kdo již po první návštěvě nepřišli. Roční sledování se doporučuje, ale globálně by bylo v tamním systému komplikované, léčba je zde prostřednictvím SSS poskytována řádově statisícům kuřáků ­ročně. To vše je včetně většiny farmakoterapie hrazeno tamním zdravotním systémem (National Health Service) [5].

Vždy však musí být abstinence biochemicky validována. To lze v běžné praxi nejsnáze uskutečnit měřením koncentrace oxidu uhelnatého (CO) ve výdechu, pro aktivní kouření v posledních 12 hodinách svědčí hodnoty 10 ppm CO a více. Kromě časového limitu se ale jedná o nespecifický test – CO obecně vzniká při nedokonalém spalování. Pro expozici nikotinu je specifickým testem koncentrace kotininu v moči, krvi nebo slinách – metabolit nikotinu, který můžeme prokázat nejméně po 36 ho­di­nách, reflektuje i pasivní kouření. V tomto případě by jediný falešně pozitivní výsledek mohl být nalezen při užívání náhradní terapie nikotinem.

Opakované pokusy přestat kouřit

Přestat kouřit bohužel není jednoduché, zejména u silně závislých kuřáků. Většina dospělých kuřáků, 70 %, by raději nekouřila, každoročně zkouší v České republice přestat asi 32 % kuřáků [2]. Typicky se opakovaně uvádí, že úspěšný je průměrně 5.–6. pokus, za úspěšný pokus se přitom bere abstinence alespoň 24 hodin. Ovšem ve skupině 1 277 kuřáků sledovaných tři roky v rámci Ontario Tobacco Survey dospěli autoři až ke 142 pokusům přestat kouřit, i když sami připouštějí, že tento počet je asi nadhodnocený [6].

Jistě to neznamená, že bychom měli pa­cien­tům doporučovat přestat kouřit s vy­hlíd­kou na více než 100 pokusů. Ale opakované neúspěchy snižují sebevědomí. Kuřák, kterému se nepodařilo přestat, má pocit selhání, neschopnosti, až deprese. To je to, co bychom mu měli rozmluvit: opakované neúspěchy jsou typické, není sám, komu se nepodařilo přestat kouřit. Z ne­ús­pěš­ných pokusů je třeba se poučit: co pomohlo, a naopak, proč se ke kouření vrátil.

Abstinenční tabákový syndrom, diagnostika závislosti

Nikotin má v krvi biologický poločas 2 ho­diny a u silně závislých se abstinenční příznaky objevují již po hodinách abstinence. Klíčový je dotaz, za jak dlouho po probuzení cítí pacient potřebu kouřit: o fyzickou závislost se zcela jistě jedná v případě, kdy odpověď zní, že tuto potřebu pacient pociťuje do hodiny. Případně se můžeme zeptat, zda by byl problémem den bez cigaret, či necháme pacienta odpovědět na 6 otázek Fagerströmova testu nikotinové závislosti [7].

Abstinenční syndrom zahrnuje zlost/­po­dráž­dě­nost/nespokojenost, úzkost/ner­vo­zi­tu, špatnou náladu/smutek, touhu kouřit, obtížné soustředění, zvýšenou chuť k jídlu, hlad a zvyšování tělesné hmotnosti, nespavost, neschopnost odpočívat, netrpělivost, obstipaci, závratě, kašel, neobvyklé sny/noční můry, nevolnost či bolení v krku [8]. Je dobré zeptat se na ně pacienta ještě v době, kdy kouří: o abstinenční příznaky se jedná jen tehdy, pokud se objeví nebo zhorší po odložení cigaret; pokud například někdo celý život špatně spí, nepůjde asi o abstinenční příznak.

Psychobehaviorální intervence

Smyslem je především přimět kuřáka, aby si předem připravil nekuřácká řešení pro situace, kdy obvykle kouří, a aby si uvědomil, že nesáhnout po cigaretě může jedině on sám. Léky odvykání sice významně usnadní, ale kouřit nikomu nezabrání. V nejkratší verzi můžeme říci jednu větu: Připravte si předem nekuřácká řešení pro situace, kdy obvykle kouříte.

Struktura zhruba dvouhodinové intervence v Centru pro závislé na tabáku 3. interní kliniky 1. LF UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze je podrobně rozepsána na http://www.slzt.cz/struktura intervence. Zahrnuje informace o průběhu léčby, shrnutí kuřácké anamnézy, pozitivní i negativní zkušenosti s minulými relapsy, princip závislosti na tabáku – naučené chování + změna v mozku, identifikace s nekuřáctvím (radost z nekouření), podpora motivace: souvislost kouření s diagnózou daného pacienta či sociální, finanční nebo jiné výhody nekuřáctví, zlepšení psychického zdraví i prožívání stresových situací, prevence zvyšování tělesné hmotnosti včetně změn bazálního metabolismu v souvislosti se zvládáním stresu, relaxační techniky. Dále vysvětlujeme význam měření koncentrace CO ve výdechu a okomentujeme pacientovy hodnoty ve vztahu k počtu cigaret za posledních 12 hodin. Pomáháme najít nekuřácká řešení pro pacientovy kuřácké situace − káva, alkohol, kuřácké prostředí, jídlo, stres, pohoda/odpočinek, čekání, jízda autem aj. Doporučeno je odměňování se i za malé úspěchy. Ptáme se na možné bariéry úspěchu, možnosti prevence relapsu. Důležité je i sociální okolí a podpora (kuřáci v okolí). Vysvětlíme možné abstinenční příznaky i princip fyzické závislosti (zmnožení počtu receptorů). Popíšeme všechny možnosti farmakoterapie k potlačení abstinenčních příznaků, doporučíme její konkrétní formu, ale pokud nejsou kontraindikace, respektujeme pacientovu preferenci. Informujeme o současných finančních příspěvcích zdravotních pojišťoven. Co se týče délky užívání léků, doporučujeme prakticky vždy, aby farmakoterapie trvala přibližně po dobu šesti měsíců. Poznamenáme pacientův plánovaný „den D“, pokud si jej stanovil.

Intenzivní intervence s farmakoterapií má úspěšnost až desetkrát vyšší než pokus přestat „jen tak“ [9].

Farmakoterapie

Obecně je důležitým sdělením, že žádný z léků závislosti na tabáku bohužel neúčinkuje proti kouření – působí proti ab­sti­nen­čním příznakům. A to je podstatný rozdíl. Pokud pacient očekává zázrak (vezmu si tabletu a bude to vyřešené), bude nepochybně zklamán. Všechny léky je doporučeno užívat minimálně tři měsíce, raději však půl roku, úspěšnost je pak mnohem vyšší.

Vareniklin

Tento lék, jehož výdej je vázaný na lékařský předpis, ovšem bez preskripčního omezení, je v ČR na trhu od roku 2007. Vareniklin je prvním lékem vyvinutým přímo k léčbě závislosti na tabáku, jedná se o parciálního agonistu nikotinových acetylcholinových receptorů podtypu α4β2.

V prvním týdnu užívání léku může ještě pacient kouřit. Protože vareniklin obsazuje nikotinové receptory přednostně před nikotinem, dochází k tomu, že se rozpojuje vazba mezi cigaretou a pocitem odměny po potažení (nikotin se nemá kam navázat). Pacienti typicky vnímají snížení chuti na cigaretu, cigareta chutná jinak nebo ji ani nedokouří. Od druhého týdne, kdy se již užívá plná dávka (1 mg 2× denně), je vhodné přestat kouřit.

Navázáním vareniklinu na vazebné místo se nikotinové receptory stimulují, pokles abstinenčních příznaků je pak zprostředkován uvolněním dopaminu v nucleus accumbens („centrum odměny“). Vareniklin má nejvyšší úspěšnost v léčbě závislosti na tabáku, v závislosti na intenzitě intervence ji ztrojnásobuje. Nejčastější a prakticky jediný nežádoucí účinek vareniklinu představuje lehká nevolnost, která se dostavuje do 30 minut po spolknutí tablety – proto se doporučuje lék užívat během jídla nebo po jídle a jeho dávka se postupně titruje, začíná se po 3 dny s 0,5 mg vareniklinu 1× denně, pak po 4 dny 0,5 mg 2× denně, plná dávka 1 mg 2× denně se pak užívá od 8. dne léčby.

Výhodou je absence jakýchkoliv lékových interakcí − vareniklin se vylučuje prakticky nezměněn ledvinami, tedy pouze v případě snížené funkce ledvin se dávku doporučuje redukovat.

Náhradní terapie nikotinem

Principem náhradní terapie nikotinem (NTN) je tlumení abstinenčních příznaků z odnětí nikotinu substitucí nikotinu z jiného zdroje než z kouře cigaret. K dispozici jsou v lékárnách volně prodejné nikotinové náplasti a tři orální formy NTN.

U silných kuřáků je doporučeno orální formy podání kombinovat s náplastí.

Náplast (Nicorette 10 mg/16 hodin, 15 mg/16 hodin a 25 mg/16 hodin a Niquitin 7 mg/24 hodin a 21 mg/24 hodin) zajistí po celou dobu nalepení stabilní koncentraci nikotinu v krvi, v případě silné chuti na cigaretu nebo prožívání typické kuřácké situace však pomůže jen některá z orálních forem NTN, z nichž se nikotin vstřebává rychle – žvýkačka (2 mg a 4 mg), ústní sprej (1 mg), pastilky (Nicorette 4 mg, Niquitin 1,5 mg a 4 mg). Nikotin se uvolní rychle a sníží tak urgenci si zapálit.

Při NTN však na rozdíl od nikotinu z cigaret nedojde k „peaku“, vrcholu uvolnění dopaminu v centru odměny, tak rychle a není ani tak veliký. Plnou dávku nikotinu je doporučeno ponechat alespoň po dobu 8−12 týdnů, pak ji lze zkusit postupně snižovat. Pouze 5 % pacientů má potřebu užívat NTN (zejména žvýkačky) déle než rok. Jedná se o pokračující formu závislosti na nikotinu v jiné formě. Neprokázalo se, že by dlouhodobé užívání NTN bylo spojeno s výraznějšími riziky [10]. Neexistuje žádná absolutní kontraindikace užívání NTN.

Dávkování vychází ze stanovení intenzity závislosti na tabáku, tj. z denního příjmu nikotinu. Orientačně lze uvést, že z orálních forem NTN se uvolní přibližně tolik nikotinu jako z jedné cigarety. I když příbalové letáky uvádějí schémata dávkování, neexistuje univerzální pravidlo. Většina pacientů bývá poddávkovaná. Vhodné je tedy pozvat pacienta na kontrolu do týdne po „dni D“: pokud má abstinenční příznaky, je třeba dávku nikotinu zvýšit.

Bupropion

Bupropion je inhibitor zpětného vychytávání noradrenalinu a dopaminu, původně používaný jen jako antidepresivum. To, že může pomoci při odvykání kouření, poprvé zaznamenali v roce 1997 ve Spojených státech amerických [11], následně se stal lékem první volby v indikaci léčby závislosti na tabáku [12].

Bupropion snižuje chuť na cigaretu a zmírňuje i další abstinenční příznaky, i když přesný mechanismus není znám. Přibližně zdvojnásobuje šanci na abstinenci, opět v závislosti na intenzitě intervence, lze jej kombinovat s NTN i s vareniklinem, blíže viz Kombinace farmakoterapie.

Bupropion se začíná užívat 10−14 dní před plánovaným „dnem D“ v počáteční dávce 150 mg 1× denně (1 tbl.), po týdnu lze vytitrovat dávku na 2× 150 mg denně. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis bez omezení odbornosti, s částečnou úhradou zdravotní pojišťovny jej však v indikaci deprese může jako Wellbutrin SR 150 mg nebo Elontril 150/300 mg předepsat pouze psychiatr, neurolog nebo sexuolog. Přípravek Zyban SR 150 mg s indikací léčby závislosti na tabáku není v ČR momentálně dostupný.

Mezi kontraindikace léčby bupropionem patří anamnéza křečových stavů typu epilepsie, poruchy příjmu potravy a současné užívání inhibitorů monoaminooxidázy. Pokud pacient užívá psychiatrickou medikaci, je vhodné případné zahájení léčby konzultovat s ošetřujícím lékařem.

Cytisin

Cytisin byl u nás volně v prodeji v šedesátých a sedmdesátých letech minulého století jako Tabex. Je to přírodní parciální antagonista α2β4 nikotinových receptorů pro acetylcholin s podobnými účinky jako vareniklin, který byl syntetizován právě na základě cytisinu. Nevýhodou je potřeba užívání tablet několikrát denně, výhodou nízká cena. Na našem trhu momentálně není dostupný.

Naltrexon

Naltrexon se užívá k léčbě závislosti na alkoholu a opioidech, ale je také uváděn v léčbě závislosti na tabáku jako lék druhé linie. Jeho nevýhodou mohou být nežádoucí účinky, výhodou nízká cena. V léčbě závislosti na tabáku se však u nás prakticky neužívá.

Nadějně vypadá lék uvedený na náš trh v roce 2017 jako centrálně působící antiobezitikum: kombinace naltrexonu a bupropionu (Mysimba 8 mg/90 mg). Kromě zmírnění abstinenčních příznaků by mohl minimalizovat riziko zvyšování hmotnosti. Výdej léčivého přípravku je však vázán na recept s poměrně přísnými preskripčními pravidly − hodnoty BMI nad 30 kg/m² nebo nad 27 kg/m² při přítomnosti jedné nebo více přidružených chorob souvisejících s hmotností (např. diabetes mellitus 2. typu, dyslipidemie nebo kontrolovaná hypertenze), po 16 týdnech užívání je možné pokračovat pouze tehdy, pokud došlo ke snížení původní hmotnosti nejméně o 5 % [13].

Kombinace farmakoterapie

Teoreticky se mohou navzájem kombino­vat všechny léky první linie. Kombinaci farmakoterapie indikujeme nejčastěji, pokud selže monoterapie, tj. nedaří se přestat kouřit úplně nebo je abstinence provázena intenzivními abstinenčními příznaky. Často se kombinuje bupropion s NTN, která se přidává až ode „dne D“. Kombinační terapii bývá s výhodou zvážit u velmi silných kuřáků (více než 40 cigaret/den) místo zahájení monoterapie. Vždy ale záleží na preferenci pacienta (nejsou li kontraindikace). Řadě pacientů vyhovuje i kombinace vareniklinu s orální formou NTN. Možné jsou také libovolné kombinace jednotlivých forem NTN.

Klinické zkušenosti

Někteří kuřáci nedokážou přestat kouřit naráz a preferují postupné snižování počtu cigaret − v tom případě vždy s farmakoterapií, jinak dochází k tzv. kompenzačnímu kouření, kdy si kuřák z povoleného počtu cigaret „vytáhne“ dávku nikotinu, kterou potřebuje, plus další tisíce chemických látek, které šlukuje o to intenzivněji.

Žádný z uvedených léků není doporučeno užívat v těhotenství – a také nikdy nebude, protože klinická studie není z etických důvodů možná. U těhotných žen, které nedokázaly přestat kouřit bez medikace, je však lékem první volby NTN: je totiž vždy významně menším rizikem než kouření, a to proto, že v cigaretovém kouři je obsažen nejen nikotin, ale také několik tisíc dalších látek. To se týká i dětí či adolescentů, je li alternativou cigareta.

Pokud jde o obavy z neuropsychiatrických nežádoucích účinků léků na léčbu závislosti na tabáku, byly definitivně vyvráceny rozsáhlou mezinárodní studií EAGLES [14]. Ta zahrnovala přes 8 000 kuřáků, z toho více než polovina trpěla zá­važ­ný­mi psychiatrickými onemocněními. Z hlediska bezpečnosti obstály vareniklin, bupropion i NTN, a proto americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (Food and Drug Administration) i Evropská léková agentura (European Medicines Agency) rozhodly o odstranění varování před neuro­psy­chia­tric­ký­mi nežádoucími účinky z příbalových letáků vareniklinu i bupropionu (u NTN toto varování nikdy nebylo).

Léky ve vývoji

Vzhledem k závažnému vlivu kouření na morbiditu i mortalitu a vzhledem k obtížnému odvykání je jasné, že bude třeba možnosti farmakoterapie dále rozšířit. Většinou se asi bude jednat o léky působící centrálně, zejména v oblasti dopaminergních receptorů.

Studie s vakcínami proti nikotinu zatím očekávaný výsledek nepřinesly a na trhu dosud žádná není. Principem je navázání malé molekuly nikotinu na velký imunoglobulin, který by neprocházel hematoencefalickou bariérou.

Společnost 22nd Century Group zahájila v červenci 2017 fázi III klinického hodnocení léku s označením X 22, který bude vázaný na lékařský předpis, ač ve formě cigarety. Podstatou je tabák obsahující o 92 % méně nikotinu než obvykle. Přípravek se kouří, chutná a je cítit stejně jako klasická cigareta [15]. Tedy po nikotinové žvýkačce nás zřejmě čeká další revoluční léková forma.

Přístup harm reduction v užívání tabáku

Dlouho jsme si mysleli, že jedinou možností je abstinence od užívání jakékoliv formy tabáku včetně nikotinu. To by jistě bylo ideální, není to však reálné; v medicíně nejsme zvyklí na tak nízkou úspěšnost léčby a musíme akceptovat, že i v případě kuřáků silně motivovaných přestat kouřit, kteří jsou intenzivně léčeni, více než polovina do roka relabuje. Pokud nedokázali přestat s pomocí aktuální, na důkazech založené léčby, je namístě přísun nikotinu jinou, méně rizikovou formou, zejména bez produktů spalování.

Takovou možností je jistě NTN, ale zdá se, že pro kuřáky málo atraktivní. Dávají více přednost vapování nikotinu pomocí elektronických cigaret. Ty patří mezi tzv. systémy dodávající nikotin elektronicky (electronic nicotine delivery systems, ENDS). V zásadě se jedná o glycerin a propylenglykol, většinou s nikotinem. Tato tekutina se zahřeje lehce nad 100 °C za vzniku výparů, které se po vdechnutí a vydechnutí rozplynou. I když občas byly v těchto výparech přítomny toxické látky, bylo to vždy ve významně nižší koncentraci než v kouři cigaret a jednalo se – na rozdíl od tisíců chemikálií v kouři – jen o jednotlivé látky. Elektronické cigarety jistě nejsou bez rizika, ale v porovnání s kouřením je toto riziko menší nejméně o 95 %; nic zde nehoří, nevznikají tu produkty spalování. Také pro okolí je riziko blízké nule [16].

Na jiném principu je založen zahřívaný tabák, tzv. heets neboli heat not burn tobacco, HNB. Jde o speciálně upravený tabák ve formě podobné cigaretě, vloží se do krabičky, která jej zahřívá, a konzument vdechuje aerosol. Nespadá tedy ani do kategorie cigaret, ani elektronických cigaret. Riziko bude zřejmě o málo vyšší než u elektronické cigarety, ale jistě opět minimální v porovnání s kouřením. Také plazmatická koncentrace nikotinu je vyšší než u elektronické cigarety, ale nižší než u cigarety [17]. V ČR bude zahřívaný tabák dostupný od podzimu 2017.

V užívání tabáku představuje přístup harm reduction, ať už v jakékoliv formě, silně kontroverzní téma: panují zejména obavy, aby tyto výrobky nezačaly užívat děti. To se ale zatím nikde nepotvrdilo, i když titulky některých renomovaných časopisů to hlásají. Podrobná data máme ze Spojeného království, kde mezi téměř třemi miliony tzv. vapérů v roce 2017 poprvé převážili exkuřáci nad současnými kuřáky [18].

Léčba závislosti na tabáku v klinických doporučeních

V České republice byla publikována mezirezortní doporučení, podpořená stanovisky 24 odborných společností [3], dále doporučený postup pro sestry [19] a lékárníky [20]. Stále jsme však pozadu v implementaci alespoň minimální intervence do doporučených postupů přinejmenším hlavních klinických oborů medicíny tak, aby se aspoň minimální zájem o kouření našich pacientů stal samozřejmou součástí zdravotní péče. V roce 2013 jen 14 % z celkem 91 sledovaných českých klinických doporučených postupů týkajících se kardiovaskulárních nebo respiračních onemocnění obsahovalo zmínku o závislosti na tabáku nebo odkaz na doporučený postup léčby či kontakty na specializovaná centra [21].

Závěr

Léčbou závislosti na tabáku by bylo možné do roku 2025 snížit úmrtnost na chronická onemocnění o 25 % [22]. Každý zdravotník, který se ve své klinické praxi setká s pacientem, by měl aplikovat alespoň minimální verzi krátké intervence:

• Zeptat se na kouření, nekuřáka po­chvá­lit.
• Kuřákovi jasně doporučit přestat: Pro Vaše zdraví je nutné přestat kouřit.
• Nabídnout pomoc, ve verzi do několika vteřin podat leták, pokud je více času, zeptat se na typicky kuřácké situace a navrhovat nekuřácká řešení, případně doporučit farmakoterapii či návštěvu některého z Center pro závislé na tabáku, poskytnout kontakt na Národní linku pro odvykání kouření (tel. 800 350 000) nebo informaci o mobilní aplikaci QUITNOW!

Intenzivní léčba by měla být doporučena a dostupná všem, kdo ji potřebují.

Podpořeno grantem PROGRES 025/LF1.