Přeskočit na obsah

Léčba hypertenze v těhotenství

Hypertenze v těhotenství je hlavní příčinou mateřské, fetální i novorozenecké morbidity i mortality v civilizovaných zemích. Současná doporučení Evropské společnosti pro hypertenzi upřednostňují definici hypertenze v těhotenství vycházející z údajů v absolutních hodnotách krevního tlaku, tj. systolický krevní tlak ≥ 140 mm Hg či diastolický krevní tlak ≥ 90 mm Hg. Nejdůležitějším úkolem klasifikace hypertenze v těhotenství je rozlišit, zda hypertenze předchází těhotenství (tzv. preexistující hypertenze), nebo zda se jedná o stav specifický pro těhotenství (tzv. gestační hypertenze). Preexistující hypertenze je diagnostikována buď skutečně před začátkem těhotenství nebo do 20. týdne těhotenství. Gestační hypertenze je charakterizována špatným prokrvením řady orgánů a vyšší hodnota krevního tlaku je obvykle pouze jedním z charakteristických znaků. Nefarmakologickou léčbu hypertenze je třeba zvážit u těhotných žen se systolickým krevním tlakem 140–150 mm Hg nebo s diastolickým krevním tlakem 90–99 mm Hg. Nedoporučuje se restrikce příjmu soli, stejně tak není doporučována redukce hmotnosti u obézních žen. Systolický krevní tlak ≥ 170 mm Hg či diastolický krevní tlak ≥ 110 mm Hg u těhotných musí být považován za závažnou situaci s nutností hospitalizace. Z farmakologické léčby by mělo být zvažováno podávání labetalolu i.v. nebo methyldopy či nifedipinu perorálně. Intravenózně podávaný dihydralazin již není považován za lék volby, protože léčba dihydralazinem je spojena s vyšším výskytem nežádoucích účinků. Prahovou hodnotou pro zahájení antihypertenzní léčby jsou hodnoty systolického krevního tlaku 140 mm Hg nebo diastolického krevního tlaku 90 mm Hg u žen s gestační hypertenzí bez proteinurie nebo s preexistující hypertenzí před 28. týdnem těhotenství. Medikamentózní léčbu hypertenze zahajujeme při stejných prahových hodnotách u žen s gestační hypertenzí a proteinurií nebo při výskytu symptomů kdykoliv v těhotenství, při stejných prahových hodnotách TK u preexistující hypertenze za přítomnosti doprovodných onemocnění nebo při orgánovém postižení, a dále u preexistující hypertenze a „naroubované“ gestační hypertenze. V ostatních případech se doporučuje zahajovat medikamentózní léčbu hypertenze při hodnotách systolického krevního tlaku 150 mm Hg nebo diastolického krevního tlaku 95 mm Hg. Pokud se nejedná o závažnou hypertenzi, lze za léky volby považovat methyldopu, labetalol, blokátory kalciových kanálů a -blokátory. Blokátory kalciových kanálů jsou považovány za bezpečné, pokud nejsou podávány současně s magnezium sulfátem (riziko hypotenze při potenciálním synergismu). Léčba inhibitory ACE a blokátory angiotenzinu II (AT1-blokátory) je v těhotenství kontraindikována. Léčba diuretiky není opodstatněná, pokud není přítomna oligurie. Magnezium sulfát (i.v.) je doporučován pro prevenci eklampsie a pro léčbu křečí.

Hypertenze v těhotenství je hlavní příčinou mateřské, fetální i novorozenecké morbidity i mortality v civilizovaných zemích [1–3]. Zvyšuje riziko vzniku závažných komplikací, jako jsou abrupce placenty, riziko vzniku cévních mozkových příhod, orgánového selhání a diseminované intravas-kulární koagulace (DIC). Plod je ohrožen intrauterinní retardací, nezralostí a odumřením.

Fyziologicky probíhající těhotenství je charakterizováno poklesem periferní cévní rezistence a v menší míře poklesem krevního tlaku. Pokles cévní rezistence je způsoben zvýšenou syntézou prostaglandinů s vazodilatačním účinkem, zvláště prostacyklinu, a NO. Tyto vazodilatační látky také zprostředkují rezistenci k cirkulujícím vazokonstriktorům, jako jsou angiotenzin II nebo noradrenalin, a rezistenci k lokálně produkovaným vazokonstriktorům, jako je endotelin.

Kardiovaskulární změny v těhotenství

Plazmatický volum stoupá od 6. týdne těhotenství a ve 32.–34. týdnu těhotenství dosahuje nárůstu zhruba o 50 % a dále se již výrazněji nemění. Počet erytrocytů kontinuálně stoupá celé těhotenství. Pokud jsou zásoby železa adekvátní, hematokrit má tendenci stoupat mezi 2. a 3. trimestrem. Minutový objem srdeční stoupá od 10. týdne těhotenství, zvýšení o cca 40 % je dosaženo mezi 20. a 24. týdnem těhotenství a dále se významněji nemění. Naproti tomu objem cirkulující krve stále roste a odráží nárůst tepového objemu i srdeční frekvence.

V průběhu fyziologicky probíhajícího těhotenství klesá systolický krevní tlak pouze velmi mírně (o 4–6 mm Hg). Diastolický krevní tlak klesá více (o 8–15 mm Hg). Hodnoty krevního tlaku jsou nejnižší zhruba v polovině těhotenství, dále pozvolna stoupají a kolem porodu dosahují obvykle obdobných úrovní jako před těhotenstvím. Tyto změny odrážejí zvýšení minutového srdečního objemu a snížení periferní rezistence. Koncem gravidity obvykle převažuje vazokonstrikce, a v důsledku toho se zvyšuje i hodnota krevního tlaku. Bezprostředně po porodu krevní tlak obvykle klesá a v prvních 5 dnech po porodu výrazně stoupá. Přechodná hypertenze v časném období po porodu se může objevit i u žen, které měly po celou dobu těhotenství normální krevní tlak. Souhrn hlavních hemodynamických změn v těhotenství uvádí tab. 1.

Kliknutím obrázek zvětšíte

V patogenezi hypertenze v těhotenství hraje roli poškození endotelu, patrně hormonálními vlivy, a následná endoteliální dysfunkce provázená nadprodukcí presorických látek (včetně endotelinu), cytotoxických a mitogenních faktorů a nedostatečnou produkcí vazodilatačních působků.

Definice hypertenze v těhotenství

Krevní tlak v průběhu druhého trimestru těhotenství klesá na úroveň hodnot nižších než před těhotenstvím, nejnižších hodnot krevního tlaku je dosaženo zhruba v polovině těhotenství. Ve třetím trimestru se tlak vrací k hodnotám před těhotenstvím. Toto kolísání krevního tlaku se vyskytuje jak u normotenzních, tak u hypertenzních žen.

Definice hypertenze v těhotenství není jednotná, může být definována buď pomocí absolutních hodnot krevního tlaku, nebo vzestupem hodnot krevního tlaku v průběhu druhého trimestru vztažených k základní hodnotě v prvním trimestru či před těhotenstvím [1–3].

Současná doporučení Evropské společnosti pro hypertenzi [4] upřednostňují definici hypertenze v těhotenství vycházející z absolutních hodnot krevního tlaku, tj. systolický krevní tlak ≥ 140 mm Hg či diastolický krevní tlak ≥ 90 mm Hg.

Klasifikace hypertenze v těhotenství

Klasifikace hypertenze v těhotenství není, podobně jako její definice, jednotná (tab. 2).

Kliknutím obrázek zvětšíte

Nejdůležitějším úkolem klasifikace hypertenze v těhotenství [4, 5] je rozlišit, zda hypertenze předchází těhotenství (tzv. preexistující hypertenze), nebo zda se jedná o stav specifický pro těhotenství (tzv. gestační hypertenze). Preexistující hypertenze je diagnostikována buď skutečně před začátkem těhotenství nebo do 20. týdne těhotenství. Gestační hypertenze je charakterizována špatným prokrvením řady orgánů a vyšší hodnota krevního tlaku je obvykle pouze jedním z charakteristických znaků. Preexistující hypertenze může být provázena po 20. týdnu těhotenství dalším vzestupem TK a exkrecí proteinu ve 24hodinovém vzorku moče > 3 g denně. V tomto případě hovoříme o preexistující hypertenzi a „naroubované" gestační hypertenzi s proteinurií. Vzácně se může přihodit, že krevní tlak je změřen poprvé až po 20. týdnu těhotenství a nejsou k dispozici údaje o hodnotě krevního tlaku před početím. Definitivní klasifikace je možná až na konci šestinedělí (42. den po porodu, event. později).

Preexistující hypertenze provází 1–5 % těhotenství, její prevalence stoupá se stoupajícím věkem těhotných. Za určitých situací však může být diagnóza preexistující hypertenze obtížná, např. u ženy s hypertenzí nediagnostikovanou před začátkem těhotenství mohou být díky fyziologickému poklesu krevního tlaku měřeny normální hodnoty v počátečním období těhotenství. Preexistující hypertenze tak může být maskována a hodnoty krevního tlaku v pásmu hypertenze naměřené v pozdější fázi těhotenství interpretovány jako gestační hypertenze. Někdy je možné správnou diagnózu stanovit až několik měsíců po porodu, kdy by se měl v případě gestační hypertenze krevní tlak normalizovat.

Gestační hypertenze se vyskytuje u 6–7 % těhotenství, nejčastěji po 20. týdnu těhotenství, a ve většině případů mizí do 42 dnů po porodu.

Preeklampsie je jednou z forem gestační hypertenze, pro kterou je charakteristická významná proteinurie (obvykle > 2 g/24 h) a multisystémové postižení [6]. Toto onemocnění neznámé etiologie se objevuje obvykle po 20. týdnu těhotenství, nejčastěji u primigravid, ženy s anamnézou preeklampsie však mají vyšší riziko rozvoje preeklampsie i při následujících těhotenstvích. Dalšími rizikovými faktory pro rozvoj preeklampsie jsou vícečetná těhotenství, pozitivní rodinná anamnéza preeklampsie, onemocnění trofoblastu, preexistující hypertenze, diabetes, onemocnění pojivové tkáně a onemocnění ledvin. Preeklampsie se vyskytuje podstatně častěji v rozvojových zemích a je pravděpodobné, že se na její vysoké incidenci v těchto zemích podílejí nutriční, metabolické a infekční faktory, zatímco v rozvinutých zemích se více uplatňují faktory imunologické a genetické [7]. I když je obecně velmi obtížné předpovídat prognózu preeklampsie, existují jisté symptomy a známky, které je možno považovat za markery závažnosti onemocnění vyžadující těsnou monitoraci a často urgentní porod. Patří sem systolický krevní tlak > 160 mm Hg, diastolický krevní tlak > 110 mm Hg, proteinurie > 3,5 g/24 h, snížení renálních funkcí (kreatinin > 120 mmol/), trombocytopenie (počet destiček < 100 x 109/l) nebo průkaz hemolytické anémie, hepatální léze, plicní edém a neurologické poruchy.

Syndrom HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet Count) představuje závažnou formu preeklampsie, která může rychle progredovat do život ohrožujícího stavu manifestujícího se jaterním selháním a zhoršením trombocytopenie za přítomnosti pouze mírné nebo středně závažné hypertenze. Nejzávažnější komplikací syndromu HELLP je ruptura jater, která je spojena s vysokou mortalitou.

Protože příčina a patogeneze preeklampsie nejsou zcela známy, neexistují zatím účinná specifická preventivní a léčebná opatření. Pacientky s vysokým rizikem preeklampsie by v ideálním případě měly být zhodnoceny v časné fázi těhotenství porodníkem se zvláštní zkušeností v této oblasti. Měla by být provedena základní laboratorní vyšetření, protože porovnání s hodnotami v pozdější fázi těhotenství mohou napomoci diagnostikovat preeklampsii.

Pokud se preeklamspie rozvine před 32. týdnem těhotenství, kdy je plod stále ještě nezralý, mělo by se zvážit oddálení porodu. Tento přístup je racionální, pokud je hypertenze mírná a nejsou zjevné odchylky v ledvinných, jaterních a koagulačních parametrech. Pacientky je třeba hospitalizovat a pečlivě monitorovat i fetus. Bolesti hlavy, poruchy vizu a bolest břicha v pravém horním kvadrantu mohou ukazovat na progresi k těžším formám. Ambulantní léčba může být zvážena u asymptomatických nemocných s dobrou odpovědí na léčbu hypertenze a bez přítomnosti výraznější proteinurie (< 1 g/24 h).

Porod je třeba indukovat, pokud se těhotenství blíží k termínu porodu a ženy mají těžkou hypertenzi přetrvávající po 24–48 hodinách léčby nebo je přítomen HELLP syndrom nebo progreduje renální selhání či se objevují známky eklampsie nebo fetal distress. Pacientky s těžkou preeklampsií do 34. týdne těhotenství mají být léčeny kortikoidy, aby se akceleroval rozvoj fetálních plic.

Léčba hypertenze v těhotenství

Nefarmakologická léčba

Nefarmakologická léčba má být zvažována u těhotných žen se systolickým krevním tlakem 140–150 mm Hg či diastolickým krevním tlakem 90–99 mm Hg (měřeno v ambulanci) [8–11]. Krátkodobá hospitalizace může být zapotřebí pro diagnózu těžké gestační hypertenze a pro vyloučení preeklampsie, kde jediným účinným léčebným prostředkem je porod. Paliativní léčba závisí na hodnotách krevního tlaku, gestačním stáří a přítomnosti přídatných rizikových faktorů pro matku a plod. Paliativní léčba zahrnuje těsnou monitoraci, omezení aktivit a klid na lůžku. Nedoporučuje se omezování příjmu soli v potravě. 

Dietní intervence

Zvýšený přívod energie a proteinů nemá vliv na prevenci gestační hypertenze.

Redukce hmotnosti

Ačkoliv redukce tělesné hmotnosti může být užitečná při snížení krevního tlaku u negravidních žen, není doporučována v těhotenství, a to ani u obézních žen. Restrikce příjmu kalorií vede ke snížení tělesného tuku u těhotných, ale současně ke snížení porodní hmotnosti. Redukce tělesné hmotnosti v těhotenství může být také spojena s pomalejším následným růstem dětí obézních matek, které držely dietu v těhotenství.

Restrikce příjmu soli

Těhotné ženy s hypertenzí provázenou proteinurií mají nižší plazmatický volum než těhotné ženy s normálním krevním tlakem. Restrikce příjmu soli není doporučována v těhotenství komplikovaném gestační hypertenzí s proteinurií nebo bez proteinurie.

Preventivní podávání nízkých dávek kyseliny acetylsalicylové

Zájem o podávání nízkých dávek kyseliny acetylsalicylové v prevenci gestační hypertenze se objevil, když bylo studiemi in vitro zjištěno, že hypertenze je výsledkem nepoměru placentární produkce vazoaktivních prostaglandinů (tromboxan A2) a prostacyklinu (PGI2). Přítomnost tromboxanu A2 ve zvýšeném množství vede k aktivaci destiček a konstrikci arteriol. Kyselina acetylsalicylová acetyluje cyklooxygenázu, a tím snižuje tvorbu tromboxanu A2 i PGI2. V nízkých dávkách 60–80 mg/den selektivně potlačuje syntézu destičkového tromboxanu A2. Podávání malých dávek kyseliny acetylsalicylové (ASA) bylo předmětem řady velkých klinických studií včetně multicentrické Collaborative Low-dose Aspirin Study in Pregnancy (CLASP) [12], která neprokázala příznivý účinek ASA v prevenci preeklampsie. Ačkoliv byla ASA podávána ženám s vyšším rizikem preeklampsie, incidence tohoto onemocnění v placebové skupině byla obdobná jako v obecné populaci (7,6 %), a tak se podávání nízkých dávek ASA rozhodně nedoporučuje těhotným bez přítomnosti identifikovatelných rizikových faktorů pro gestační hypertenzi.

Farmakologická léčba

Preexistující hypertenze má být léčena stejným způsobem jako před začátkem těhotenství s výjimkou podávání inhibitorů ACE a blokátorů angiotenzinu II na úrovni receptorů, jejichž podávání je v těhotenství kontraindikováno.

Systolický krevní tlak ≥ 170 mm Hg či diastolický krevní tlak ≥ 110 mm Hg u těhotných musí být považován za závažnou situaci s nutností hospitalizace. Z farmakologické léčby by mělo být zvažováno podávání labetalolu i.v. nebo methyldopy či nifedipinu perorálně. Intravenózně podávaný dihydralazin již není považován za lék volby, protože léčba dihydralazinem je spojena s vyšším výskytem nežádoucích účinků (častější hypotenze u matek, častější porod císařským řezem, častější abrupce placenty) [13]. Doporučení pro léčbu těžké hypertenze na konci těhotenství nebo při porodu jsou uvedena v tab. 3.

Kliknutím obrázek zvětšíte

Lékem volby u hypertenzní krize je nitroprusid sodný podávaný v nitrožilní infuzi (0,25–5,0 mg/kg/min); protrahované podávání je spojeno se zvýšeným rizikem otravy fetu kyanidem [14]. Lékem volby u preeklampsie provázené plicním edémem je nitroglycerin (podávaný v nitrožilní infuzi v počáteční dávce 5 mg/kg/min, postupné zvyšování v 3–5 min. intervalech do dávky 100 mg/kg/min).

Prahovou hodnotou pro zahájení antihypertenzní léčby jsou hodnoty systolického krevního tlaku 140 mm Hg nebo diastolického krevního tlaku 90 mm Hg u žen s gestační hypertenzí bez proteinurie nebo s preexistující hypertenzí před 28. týdnem těhotenství. Medikamentózní léčbu hypertenze zahajujeme při stejných prahových hodnotách u žen s gestační hypertenzí a proteinurií nebo při výskytu symptomů (bolest v epigastriu, poruchy vidění nebo silné bolesti hlavy) kdykoliv v těhotenství, při stejných prahových hodnotách TK u preexistující hypertenze za přítomnosti doprovodných onemocnění nebo při orgánovém postižení, a dále u preexistující hypertenze a „naroubované" gestační hypertenze. V ostatních případech se doporučuje zahajovat medikamentózní léčbu hypertenze při hodnotách systolického krevního tlaku 150 mm Hg nebo diastolického krevního tlaku 95 mm Hg.

U nepříliš závažné hypertenze je základem léčby methyldopa (lék první volby) nebo labetalol (tab. 4).

Kliknutím obrázek zvětšíte

Atenolol a metoprolol lze bezpečně podávat v pozdější fázi těhotenství (léky druhé volby) [15]. Blokátory kalciových kanálů jsou považovány za bezpečné, pokud se současně s nimi nepodává magnezium sulfát, kdy může potenciální synergismus navodit těžkou hypotenzi. Krátkodobě působící nifedipin navozuje významné snížení krevního tlaku během 10–20 minut po perorálním podání. Byly popsány fatální a nefatální kardiovaskulární příhody po podání nifedipinu, zvláště u starších osob. U 37leté těhotné ženy, která byla zcela asymptomatická, klesl po perorálním podání nifedipinu krevní tlak z hodnot 150/115 mm Hg na 90/55 mm Hg s nutností ukončení těhotenství císařským řezem pro fetální distress. Léčba inhibitory ACE a blokátory angiotenzinu II na úrovni receptorů (AT1-blokátory, sartany) je v těhotenství kontraindikována. Magnezium sulfát je vhodný k prevenci a léčbě křečí.

U žen s preexistující hypertenzí se doporučuje pokračovat v dosavadní medikaci s výjimkou podávání inhibitorů ACE a blokátorů angiotenzinu II na úrovni AT1-receptorů. Medikamentózní léčba je indikována v případě preexistující hypertenze s diastolickým TK > 100 mm Hg (event. i při nižších hodnotách, je-li přítomno orgánové poškození nebo onemocnění ledvin). Doporučuje se užívat látky uvedené v tab. 4.

Časové relace zahájení medikamentózní léčby ukazuje tab. 5.

Kliknutím obrázek zvětšíte

Indukce porodu

Indukce porodu je namístě u gestační hypertenze s proteinurií provázenou nepříznivými příznaky, jako je rozmazané vidění, poruchy koagulace nebo fetální distress.

Eklampsie

Eklampsie je definována jako výskyt křečí v důsledku hypertenzní encefalopatie. Výskyt této závažné komplikace se snížil (odhadem 1/2000 porodů v Evropě a Severní Americe) v důsledku lepší prenatální péče. Porod je třeba oddálit, dokud se nepodaří zvládnout křeče (magnezium sulfát), snížit krevní tlak (labetalol i.v.) a dosáhnout rovnováhy elektrolytů. Nemají se podávat diuretika a hyperosmotické látky. Pokud nedošlo k výraznější ztrátě tekutin, doporučuje se omezit příjem tekutin.

Krevní tlak po ukončení těhotenství

Krevní tlak po porodu

Hypertenze krátce po porodu je velmi častá. Bezprostředně po porodu krevní tlak obvykle klesá a v prvních 5 dnech po porodu obvykle výrazně stoupá. Ženy, které měly hypertenzi v těhotenství, mohou mít normální hodnoty krevního tlaku krátce po porodu a hypertenze se u nich může znovu objevit v průběhu prvního týdne po porodu. Vzhledem k možnému riziku rozvoje deprese v časném poporodním období se nedoporučuje léčba methyldopou.

Hypertenze a laktace

Kojení nezvyšuje krevní tlak matky. Bromokriptin, který se používá pro potlačení laktace, může navodit hypertenzi. Všechna antihypertenziva užívaná matkou se vylučují do mateřského mléka. Většina z nich se v mléce vyskytuje ve velmi nízkých koncentracích, výjimku představují b-blokátory (kromě propranololu) a nifedipin, které se vyskytují v obdobných koncentracích jako v plazmě matky. Kojení zásadně nepřerušujeme, v případě léčby b-blokátory monitorujeme i tepovou frekvenci novorozence. Při výskytu bradykardie snížíme dávku b-blokátoru podávaného matce, případně provedeme záměnu za jiné léčivo.

Riziko hypertenze v následujících těhotenstvích

Ženy, které mají hypertenzi v prvním těhotenství, mají vyšší riziko hypertenze v následujícím těhotenství. Riziko hypertenze je tím vyšší, čím dříve se hypertenze objevila v prvním těhotenství.

Dlouhodobé důsledky gestační hypertenze

Ženy s gestační hypertenzí mají vyšší riziko rozvoje hypertenze a cévní mozkové příhody v pozdější fázi života. Ženy, které prodělaly preeklampsii, mají vyšší riziko ischemické choroby srdeční. Všem ženám, u kterých se rozvinula gestační hypertenze, by měl být měřen krevní tlak minimálně jednou ročně. Naproti tomu ženy, které mají normální krevní tlak v průběhu těhotenství, mají nižší riziko incidence hypertenze. Těhotenství tak představuje jakési okno do kardiovaskulárního zdraví žen [16].

Seznam použité literatury

  • [1] Garovic VD. Hypertension in pregnancy: Diagnosis and treatment. Mayo Clin Proceedings 2000; 75: 1071–1076.
  • [2] National High Blood Pressure Education Program Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183, suppl: S1–S22.
  • [3] Paller MS. Hypertension in pregnancy. J Am Soc Nephrol 1998; 9: 314–320.
  • [4] Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21: 1011–1053.
  • [5] Higgins JR, de Swiet M. Blood pressure measurement and classification in pregnancy. Lancet 2001; 357: 131–135.
  • [6] Helewa ME, Burrows RF, Smith J, et al. Report of the Canadian Hypertension Society Consensus Conference: 1. Definitions, evaluation and classification of hypertensive disorders in pregnancy. Can Med Assoc J 1997; 157: 715–725.
  • [7] López-Jaramillo P, García RG, López M. Preventing pregnancy-induced hypertension: are there regional differences for this global problem? J Hypertens 2005; 23: 1121–1129.
  • [8] Kaplan NM. Clinical hypertension. Seventh Edition. Williams and Wilkins 1998.
  • [9] Moutquin JM, Garner PR, Burrows RF, et al. Report of the Canadian Hypertension Society Consensus Conference: 2. Nonpharmacologic management and prevention of hypertensive disorders in pregnancy. Can Med Assoc J 1997; 157: 907–919.
  • [10] Sibai BM. Treatment of hypertension in pregnant women. N Engl J Med 1996; 335: 257–265.
  • [11] Magee LA, Ornstein P, von Dadelszen P. Fortnighly review. Management of hypertension in pregnancy. BMJ 1999; 318: 1322–1326.
  • [12] CLASP (Collaborative Low-dose Aspirin Study in Pregnancy) Collaborative Group. CLASP: a randomized trials of low dose aspirin for the prevention and treatment of pre-eclampsia among 9364 pregnant women. Lancet 1994; 343: 619–629.
  • [13] Magee LA, Cham Ch, Waterman EJ, Ohlsson, et al. Hydralazin for treatment of severe hypertension in pregnancy: meta-analysis. BMJ 2003; 327: 955–960.
  • [14] Coppage KH, Sibai BM. Treatment of hypertensive complications in pregnancy. Curr Pharm Des 2005; 11: 749–759.
  • [15] Lydakis C, Lip GYH, Beevers M, Beevers DG, Atenolol and fetal growth in pregnancies complicated by hypertension. Am J Hypertens 1999; 12: 541–547.
  • [16] Seely EW. Hypertension in pregnancy: a potential window into long-term cardiovascular risk of women. Clin Endo Metab 1999; 84: 1858–1861.

Sdílejte článek

Doporučené