Metodické pokyny pro farmakoterapii akutní a chronické nenádorové bolesti
Definice bolesti Bolest je nepříjemný senzorický a emocionální prožitek spojený se skutečným či potencionálním poškozením tkání nebo je popisována výrazy takového poškození. Bolest je vždy subjektivní. Akutní bolest V akutních fázích poruchy zdraví má bolest význam signálu nemoci, nebezpečí a ukazuje na narušení integrity organismu. Akutní bolest (AB) trvá krátkodobě (řádově dny a týdny) a je z biologického hlediska účelná. Léčení prvotní příčiny základního onemocnění je zásadním a logickým medicínským krokem. Ani v této fázi onemocnění by však nemocný neměl trpět bolestí, a to nejen z hlediska lékařské etiky. Symptomatická léčba má hluboký smysl a AB je nutno razantně léčit. Jinak dochází k rozvoji nepříznivých patofyziologických změn a k prohloubení stresu se všemi dusledky. Účinně vedená léčba AB má preventivní význam z hlediska rizika přechodu do chronické bolesti („paměť bolesti", neuroplasticita). Rozhodující roli v pohotovém ovlivnění bolesti má farmakoterapie. Pro AB, ve srovnání s bolestí chronickou, je typické, že je relativně dobře ovlivnitelná. často lze vystačit s jednou léčebnou modalitou. Racionálně vedená farmakoterapie má klíčový význam. I u AB jsou však v některých případech zásadní nefarmakologické postupy.
Úvod
Definice bolesti
Bolest je nepříjemný senzorický a emocionální prožitek spojený se skutečným či potencionálním poškozením tkání nebo je popisována výrazy takového poškození. Bolest je vždy subjektivní.
Akutní bolest
V akutních fázích poruchy zdraví má bolest význam signálu nemoci, nebezpečí a ukazuje na narušení integrity organismu. Akutní bolest (AB) trvá krátkodobě (řádově dny a týdny) a je z biologického hlediska účelná. Léčení prvotní příčiny základního onemocnění je zásadním a logickým medicínským krokem. Ani v této fázi onemocnění by však nemocný neměl trpět bolestí, a to nejen z hlediska lékařské etiky. Symptomatická léčba má hluboký smysl a AB je nutno razantně léčit. Jinak dochází k rozvoji nepříznivých patofyziologických změn a k prohloubení stresu se všemi dusledky. Účinně vedená léčba AB má preventivní význam z hlediska rizika přechodu do chronické bolesti („paměť bolesti", neuroplasticita). Rozhodující roli v pohotovém ovlivnění bolesti má farmakoterapie. Pro AB, ve srovnání s bolestí chronickou, je typické, že je relativně dobře ovlivnitelná. často lze vystačit s jednou léčebnou modalitou. Racionálně vedená farmakoterapie má klíčový význam. I u AB jsou však v některých případech zásadní nefarmakologické postupy.
Cíl léčby akutní bolesti:
– dosažení komfortní analgezie při současném kauzálním postupu.
Chronická bolest
Deklarace EFIC (European Federation of IASP Chapters) hovoří o chronické bolesti (CHB) jako duležitém problému zdravotnictví a samostatném onemocnění ve vlastním slova smyslu: „Bolest je duležitý zdravotnický problém v Evropě. Akutní bolest muže být považována za symptom onemocnění či úrazu, chronická a opakující se bolest je specifickým zdravotnickým problémem, je samostatným onemocněním."
Syndrom chronické nenádorové bolesti (CHNNB) se vyznačuje stížností na bolest tělesnou nebo útrobní, trvající déle než 3–6 měsícu. Za chronickou je třeba považovat bolest i při kratším trvání, pokud přesahuje dobu pro dané onemocnění či poruchu obvyklou. Chronická, dlouhotrvající bolest nemá žádnou biologicky užitečnou funkci a je zdrojem tělesných, duševních i sociálních útrap. Cílem léčebných postupu u chronické bolesti nemusí být nutně úplné uzdravení jedince, ale úprava a event. obnovení funkční zdatnosti v dosažitelné míře v oblasti fyzické, psychické i sociální (D. Vondráčková, F. Neradilek, 2001). Duležitým principem, který zvyšuje účinnost léčby CHNNB, je simultánní použití postupu farmakologických a nefarmakologických.
Terapeutické postupy v léčbě chronické bolesti:
– farmakoterapie
– rehabilitační postupy
– psychoterapeutické metody
– sociální podpora
– invazivní analgetické metody
– postupy alternativní medicíny (akupunktura apod.).
Cíl léčby syndromu chronické nenádorové bolesti:
– dosažení úlevy od bolesti
– zvýšení funkční kapacity a zlepšení kvality života.
Diagnostika a hodnocení bolesti
Podle puvodu se bolest dělí na nociceptivní (nociceptorovou) a neurogenní (neuropatickou).
Nociceptivní bolest (NB), někdy nazývaná periferní, vzniká stimulací nervových zakončení mechanickými, termickými a chemickými (zánětlivými) inzulty. Je výrazem normální funkce nervového systému. Jsou dva typy NB: somatická a viscerální. NB bývá popisována jako tupá, škubavá, ostrá, bolestivý tlak nebo jako „bolení", somatická NB je dobře lokalizovatelná. Nociceptivní bolest většinou dobře reaguje na analgetika.
Neuropatická bolest (NPB) je zpusobena postižením nervového systému a je výrazem poruchy jeho funkce. Podle topického postižení se rozlišuje NPB periferní a centrální. Poruchu nervového systému zpusobují metabolické choroby, trauma, infekce, ischémie. Neuropatická bolest má dvě základní charakteristiky. Je prožívána bui jako konstantní pálivá, palčivá bolest, nebo jako paroxysmální bolest popisovaná jako bodání, píchání, vystřelování apod. U NPB bývá motorický a senzorický deficit (hypoestezie, hyperalgezie, allodynie apod.). Neuropatická bolest reaguje většinou lépe na adjuvantní analgetika než na vlastní analgetika.
Toto orientační dělení a rozlišení bolestivého stavu na akutní a chronický je rozhodující pro nasazení správné analgetické medikace a stanovení správné strategie léčby. Bolestivý stav je nutno podrobně vyhodnocovat se zaměřením na:
– anamnézu a dobu trvání bolesti
– charakter bolesti a její časový pruběh
– faktory ovlivňující pruběh bolesti
– topografii bolesti (schematický grafický záznam – pain figure)
– intenzitu bolesti.
Léčba musí být pravidelně monitorována. Standardem je hodnocení intenzity bolesti podle Vizuální analogové škály (VAS 0–10), kde 0 je stav bez bolesti, 10 je nejsilnější bolest, jakou si pacient dokáže představit. Duležitou pomuckou, zejména při zahájení analgetické léčby, je deník bolesti s možností zachycení spotřeby „záchranné" léčby, vedlejších účinku, denních aktivit a kvality spánku.
Vlastní farmakoterapie bolesti
Obecné schéma farmakoterapie bolesti
Mezi základní vodítka pro racionálně vedenou farmakoterapii nenádorové bolesti patří třístupňový analgetický žebříček WHO, puvodně koncipovaný pro nádorovou bolest (obr. 1). Analgetický žebříček používá dvě základní skupiny analgetik – neopioidní (1. stupeň) a opioidní analgetika (
Analgetika, adjuvantní analgetika a pomocná léčiva jsou podrobněji uvedena v příloze. Doporučení, která zde uvádíme, vycházejí především z výsledku metaanalýz kontrolovaných klinických studií účinku léčiv u akutní nebo chronické nenádorové bolesti, přihlížejí však i k osvědčeným klinickým zkušenostem tuzemských algeziologu, odborných a praktických lékařu. Podobně v indikacích, dávkování a aplikačních cestách jednotlivých léčiv vycházíme především ze Souhrnu údaju o přípravku (SPC), i když někdy zmiňujeme i některé zkušenosti neuváděné v SPC (tzv. „off label"). Závazné jsou ovšem pouze údaje uváděné v SPC.
Obecné zásady farmakoterapie bolesti
– Volba a vedení analgetické léčby vychází z pacientova údaje o intenzitě a charakteru bolesti a z konkrétního klinického stavu. Nerozhoduje biologický puvod bolesti (nádorová, nenádorová), ale její intenzita.
– Při výběru léčiva z analgetického žebříčku se u AB uplatňuje postup „shora dolu" (step-down), u CHNNB postup „zdola nahoru" (step-up).
– U intenzivní AB je na místě parenterální podání analgetika, event. i opioidu (např. anginózní bolest při akutním infarktu myokardu, renální a žlučníková kolika). Jinak má jednoznačnou přednost neinvazivní podávání analgetik – p.o., transdermálně, rektálně.
– Z hlediska časového faktoru jsou u AB nejvýhodnější analgetika s rychlým nástupem účinku, u CHB se analgetika podávají podle časového plánu, a předchází se tak rozvoji bolesti.
– Analgetika se titrují proti bolesti a používá se nejnižší analgeticky účinná dávka.
– Kombinace neopioidních a opioidních analgetik má aditivní účinek. Aditivní účinek má i kombinace analgetik s adjuvantními analgetiky a paracetamolu s NSA. Zásadně se nekombinují jednotlivá NSA (zvýšené riziko nežádoucích účinku).
– Analgetickou léčbu je nutno individualizovat z hlediska volby i dávky analgetika.
– Od počátku je nutná monitorace účinnosti léčby a vedlejších nežádoucích účinku analgetik, které je nutno razantně léčit.
– U některých typu CHNNB je na místě pacienta vybavit záchrannou medikací k řešení prulomové a incidentální bolesti.
– Prospěšnost analgetické léčby by měla zřetelně převyšovat její vedlejší projevy.
Speciální část – návrh farmakoterapie pro vybrané bolestivé stavy
Akutní bolestivé stavy
Nejčastější klinické stavy spojené s akutní bolestí:
– pooperační bolest (včetně AB po „one day surgery")
– bolest v souvislosti s terapeutickými a diagnostickými procedurami
– traumatická bolest (včetně běžných a sportovních úrazu)
– bolest při popáleninovém úrazu
– akutní bolest na hrudi
– zubní bolest
– některé specifické akutní bolestivé stavy:
– akutní herpes zoster,
– některá neurologická onemocnění (roztroušená skleróza, syndrom Guillain-Barré)
– akutní a rekurentní břišní bolest (renální a biliární kolika, IBS, apod.)
– akutní bolest u některých hematologických onemocnění (hemofilie, srpkovitá anémie)
– bolest v pruběhu gravidity
– bolesti v oblasti myoskeletálního systému rozličné etiologie
– bolesti dolních zad (lumbago, lumboischialgický syndrom atd.)
– bolesti hlavy
– bolesti gynekologického puvodu
– akutní bolest u dětí
– akutní bolest ve vyšším věku.
Některé typy akutních bolestí (např. bolesti s neuropatickou komponentou, migréna, pooperační a úrazová bolest, nádorová bolest, anginózní bolest, bolest při náhlých příhodách břišních atd.) vyžadují specifické farmakoterapeutické postupy a léčbu v některých případech určuje lékař příslušné odbornosti. Základním vodítkem pro racionální farmakoterapii AB však zustává výběr analgetika podle intenzity bolesti, jejího charakteru a dle analgetického žebříčku.
častým problémem je léčba krátkodobých, tzv. běžných bolestí. Jde o bolesti zad (lumbago, akutní lumboischialgický syndrom, cervikobrachiální syndrom apod.), některé typy bolestí hlavy, bolesti v oblasti pohybového systému, bolesti při infekčních chorobách, dysmenoreu, bolesti zubního puvodu atd. Pro ně je určen algoritmus léčby tzv. běžných bolestí.
Algoritmus léčby tzv. běžných, krátkodobých bolestí (obr. 2)
Některé akutní bolestivé stavy vyžadují ještě další farmakoterapeutická opatření podle povahy onemocnění. Zde uvádíme jako příklad algoritmus léčby bolesti při akutním herpes zoster.
Algoritmus léčby bolesti při akutním herpes zoster
Úspěšnost léčby bolesti při akutním herpes zoster (AHZ) koreluje i s prevencí postherpetické neuralgie (PHN). Jakákoliv léčba snižující intenzitu a trvání akutní bolesti má význam pro prevenci a tíži PHN. Tento postup je do určité míry specifický, teoreticky a klinicky ověřený, a proto je v rámci farmakoterapie AB vyčleněn jako doporučený postup zvlášť.
• Antivirová léčba – aciclovir, valaciclovir a famciclovir, jsou-li podány v pruběhu prvních 3 dní od vzniku kožních projevu, snižují tíži klinických projevu AHZ, redukují neurologický deficit a trvání bolesti v souvislosti s herpetickým onemocněním.
• Antidepresiva – amitriptylin podaný v časné fázi AHZ (počátek kožních projevu) redukuje incidenci PHN. V dávce 25 až 50 mg denně je doporučeno pokračovat 3 měsíce. Není-li amitriptylin snášen či je-li kontraindikován, je možno podat clomipramin či nortriptylin. Podání amitriptylinu je na místě, jsou-li přítomny rizikové faktory (věk nad 50 let, výrazné kožní projevy, intenzivní bolest, horečka, časný senzorický deficit, diabetes mellitus, oftalmická forma, výrazné prodromy).
• Antikonvulziva – jsou indikována v případě paroxysmální, vystřelující, bodavé a neuralgiformní bolesti. Možno podat carbamazepin, gabapentin či clonazepam titračním zpusobem ve stoupajících dávkách.
• Analgetika – podle třístupňového žebříčku a intenzity bolesti včetně silných opioidu. Při neztišitelné formě akutní bolesti je možno podat silný opioid i parenterálně, např. i.v. titračně (alfentanil po 0,250 mg, piritramid po 2,5 mg, morfin po 2 mg) do dosažení účinku, a pak navázat formou s postupným uvolňováním.
V jednotlivých případech mohou být prospěšné: kortikosteroidy celkově i lokálně (ale nelze je užít paušálně), topicky krém s kapsaicinem, aplikace roztoku kyselina acetylsalicylová/chloroform, lidocain místně (formou náplasti).
Farmakoterapie je v popředí léčby celého klinického pruběhu AHZ. Nedaří-li se bolest ovlivnit, je nutno pacienta odeslat na pracoviště léčby bolesti (sympatické blokády, epidurální analgezie).
Chronické bolestivé stavy
Základní dělení podle etiologie:
– bolest nociceptivního puvodu
– bolest neuropatického puvodu
– bolest psychogenní
– bolest dysautonomní
– bolest smíšená.
Bolest nociceptivní
Nociceptivní bolest vzniká podrážděním nociceptoru, které se nalézají v oblasti tkání (měkké tkáně, kuže, sliznice, periost).
Příklady typických syndromu:
– vertebrogenní bolesti zad
– osteoartrózy a osteoartritidy ruzné
etiologie
– fibromyalgické poruchy.
Farmakoterapie
Aplikace třístupňového analgetického žebříčku, podle klinického obrazu adjuvantní a pomocná léčiva.
Bolest neuropatická
Neuropatická bolest vzniká postižením nervového systému periferního či centrálního.
Příklady periferních neuropatických bolestivých stavu:
– postherpetická neuralgie
– polyneuropatické poškození ruzné etiologie (infekční, metabolické, toxické, poradiační apod.)
– traumatické poškození periferních nervu.
Příklady centrálních neuropatických bolestivých stavu:
– thalamická bolest
– bolest při postižení centrálního nervového systému během neurologického onemocnění (syringomyelie, stp. CMP ruzné etiologie, zánětlivá a nádorová onemocnění v centrálním nervovém systému)
– fantomová bolest (zvláštní forma).
Farmakoterapie
• Základem terapie je použití adjuvantních analgetik (antidepresiv a antikonvulziv) podle charakteru bolesti:
– Konstantní pálivá, palčivá bolest: první volbou jsou antidepresiva I. generace (amitriptylin, clomipramin, dosulepin). Antidepresiva novějších generací (SSRI, SNRI) jsou méně účinná. Dávky se podávají nižší než v psychiatrických indikacích, nástup analgetického účinku je po 7–14 dnech, dříve než účinek antidepresivní. Nedosáhne-li se postupnou titrací klinického účinku, přidává se antikonvulzivum.
– Paroxysmální, neuralgiformní, vystřelující a bodavá bolest: primárně jsou indikována antikonvulziva (carbamazepin, kyselina valproová, gabapentin, clonazepam, phenytoin, topiramat, lamotrigin). Antidepresivum se přidává následně při nedostatečném klinickém účinku.
• Analgetika ze třístupňového žebříčku rovněž připadají v úvahu, nejsou však léky první volby. Užití silných opioidu se řídí doporučeným postupem (viz níže). Antagonisté NMDA-receptoru (ketamin, amantadin), lokální anestetika (mesocain, lidocain), centrální myorelaxancia, a2-agonisté (clonidin, tizanidin), GABA-agonisté (baclofen) mohou být účinní, nejsou ale léky první volby.
Bolest psychogenní
Jedná se o typ chronické bolesti, u které převažuje či dominuje psychická komponenta. Např. u depresivních poruch a některých neuróz je bolest somatickou projekcí primárních psychických obtíží. Podle Holmgrena a Wise nejčastějšími psychiatrickými poruchami, které mohou zpusobit, zhoršit či doprovázet bolest, jsou:
– somatoformní poruchy, hypochondrie a simulace
– předstíraná (faktitivní) porucha
– disociační a psychotická porucha
– poruchy osobnosti.
Farmakoterapie
Základ terapie tvoří psychofarmaka, která jsou indikována po podrobném vyšetření pacienta a stanovení druhu psychogenního postižení. Základní chybou je nasazení analgetické léčby u dominující psychogenní bolesti. Terapie je neúčinná i při opakovaných záměnách samostatných analgetik včetně opioidu. Použití tricyklických antidepresiv ze škály psychofarmak zde není imperativem, uplatní se i další druhy psychofarmak (SSRI), jejichž sporný samostatný analgetický účinek zde není klíčový.
Bolest dysautonomní
Jde o typ bolesti, kde zásadní podíl na intenzitě, resp. chronifikaci příznaku má autonomní vegetativní systém, zejména sympatikus. Při akutní bolesti se podílí na typické reakci typu „fright, fight or flight" (příprava na boj a útěk), u bolesti chronické má potom významný podíl na udržování patologického stavu organismu a bolesti samotné. Typickým příkladem je komplexní regionální bolestivý syndrom (KRBS) typu I (reflexní sympatická dystrofie, algodystrofie) a typu II (kauzalgie).
Farmakoterapie
Je založena na dominující etiologii onemocnění a ovlivnění jeho vegetativních příznaku. V počátcích u typu I se používá tzv. Mikešova směs (Prothiaden, Secatoxin, Xanidil, Plegomazin), při typu II se využívá i strategie léčby bolesti neuropatické (viz výše). Analgetická terapie se řídí obecnými zásadami třístupňové škály podle WHO, včetně indikace opioidu. Farmakoterapie u KRBS muže sloužit jako model analgetické terapie i u chronických stavu, kde je významný podíl vegetativních příznaku.
Bolest smíšená
Jde o stavy, na kterých se podílí více předchozích typu bolesti. Velmi častá je kombinace bolesti neuropatické s nociceptivní (např. failed back surgery syndrom). Asi u 40 procent pacientu s chronickou bolestí je prokazatelná psychogenní složka bolesti.
Farmakoterapie
Odvíjí se od převažujícího podílu jednotlivých složek, které se podílí na bolestivém stavu.
Pravidla pro léčbu opioidy u chronické nenádorové bolesti (CHNNB)
Kritéria pro zahájení léčby opioidy
– Léčba opioidy je indikována u nemocných, u kterých v léčbě chronické bolesti selhaly standardní léčebné postupy. Rozhodující je intenzita bolesti, ne její puvod. Léčba opioidy, zejména ve vybraných případech (např. abúzus alkoholu a psychotropních látek, nejistá sociální anamnéza, poruchy chování, nejasná příčina bolesti) by měla být zahájena, či alespoň konzultována na specializovaném pracovišti pro léčení chronické bolesti. K léčbě opioidy je indikován nemocný, jehož kvalita života je chronickou bolestí výrazně alterována. Další terapie, která přispívá k dosažení úlevy od bolesti, by měla být ponechána (TENS, antidepresiva, léčebná rehabilitace, psychoterapie).
– Bolest musí být senzitivní vuči opioidum. K tomu muže sloužit i.v. test s morfinem či fentanylem provedený ambulantně. Prediktivní hodnota negativního výsledku i.v. testu je dobrá, pozitivního výsledku testu je nízká. Jako přínosnější pro určení citlivosti chronické bolesti na opioidy se ukazuje pomalá p.o. titrace např. morfinem IR (s okamžitým uvolňováním).
– Indikující lékař by měl být dobře seznámen s psychosociální situací nemocného. Významná je anamnéza abúzu alkoholu, psychotropních látek a léku (benzodiazepiny, barbituráty apod.), kouření cigaret. Pozitivní anamnéza abúzu je relativní kontraindikací pro léčbu opioidy.
– Dlouhodobá léčba opioidy je možná jen tehdy, je-li navozena vzájemná duvěra mezi lékařem a pacientem. Léčba opioidy není právem ani privilegiem nemocného. Nemocný musí být dobře informován o možných vedlejších nežádoucích účincích a potenciálním riziku této léčby. Je doporučeno získání informovaného souhlasu s podpisem pacienta. Nemocný se tak podílí na rozhodování o typu léčby, více akceptuje faktická rizika spojená s podáváním opioidu a lépe dodržuje pravidla terapie.
– Duležité je stanovení reálných cílu léčby.
– Léčba musí být analgeticky účinná a měla by vést ke zvýšení funkční kapacity nemocného a rozsahu jeho denních aktivit. V pruběhu léčby je nutno opakovaně hodnotit, zda jsou naplňovány dva základní cíle léčby CHNNB – úleva od bolesti a zlepšení funkce. Izolované navození psychického komfortu se zhoršením funkčního stavu (funkce psychické, fyzické, sociální) je duvodem k přerušení léčby opioidy. V některých případech však nelze při limitujícím somatickém postižení očekávat zlepšení fyzických funkcí.
– Pravidelné kontroly jsou nezbytné pro adekvátní monitoraci stavu pacienta a dodržování léčebného režimu. Po celou dobu léčení musí být vedena přesná a odpovídající dokumentace.
– Za předpis opioidu musí být zodpovědný jeden lékař (jedno pracoviště) a léky vydává jedna lékárna.
Kritéria pro přerušení léčby opioidy
– Nedosažení účinné analgezie. U nemocného s chronickou bolestí však i nevelký pokles ve VAS (Vizuální analogová stupnice 0–10; např. z 8 na 6), neuspokojivý pro léčení akutní bolesti, muže být přínosný.
– Nedostatečné zvýšení rozsahu aktivit a izolované ovlivnění psychiky v euforizujícím smyslu.
– Nekontrolované zvyšování dávky, užívání nepředepsaných léčiv, nedodržení léčebného režimu.
– Střídání lékařu a snaha sehnat opioidy jinde. Ad
Praktické poznámky k dlouhodobé léčbě opioidy u CHNNB
Volba opioidu
Přednost mají m-agonisté (morfin, fentanyl, oxycodon, hydromorphon) a některé jiné opioidy (buprenorphin). Po pozitivním testu na senzitivitu k opioidum jsou jednoznačně preferovány lékové formy s postupným uvolňováním (morfin SR, fentanyl TTS, buprenorphin TDS, oxycodon CR). Parenterální formy opioidu nejsou v léčbě chronické bolesti vhodné. O volbě vlastního opioidu rozhoduje zkušenost lékaře a individuální kontext celkového zdravotního stavu pacienta. Skupina agonistu-antagonistu není pro léčbu CHNNB vhodná (stropový efekt, psychomimetické účinky). Pro léčbu CHNNB jsou zcela nevhodné intermitentní i.m. injekce opioidu. Zvláště nevhodný je pethidin (psychomimetické účinky, toxické metabolity) a pentazocin.
Zahájení léčby
Zásadně titrujeme od nejnižších dávek, např. rychle se uvolňující morfin (IR – immediate release) či morfin magistraliter 5 mg po 6–12 hodinách, morfin SR 10 mg po 12 hodinách, fentanyl TTS 25 mg/h, buprenorphin TDS 35 mg/h tak, aby bylo možné zachytit nežádoucí účinky léčby (nauzea, zvracení, sedace, deprese kognitivních funkcí, útlum dechu z předávkování) a mohli jsme jim předejít podáním adjuvantních léčiv (metoclopramid apod). Jsou-li pozitivní anamnestické známky nesnášenlivosti opioidu (nevolnost, zvracení), je vhodné antiemetické zajištění od počátku léčby, např. metoclopramid 10 mg 3x denně či thiethylperazin 6,5 mg 2x denně, event. čípek. Hledání účinné dávky opioidu muže trvat i několik týdnu. Při přechodu i z relativně vysokých dávek slabých opioidu (dihydrocodein, tramadol) se začíná zásadně s nejnižší možnou dávkou silného opioidu. Neuvážlivé zahájení léčby neadekvátně vysokou dávkou je pro pacienta nebezpečné a muže diskreditovat cílový analgetický účinek.
Udržování léčby
Neexistuje maximální dávka silného opioidu. Optimální denní dávka je taková, při níž je dosaženo uspokojivé analgezie při minimu vedlejších účinku opioidu (terapeutická odezva na opioidy – opioid responsiveness). I zdánlivě malý pokles v intenzitě bolesti muže být pro pacienta s CHNNB přínosný a muže vést ke zvýšení denních aktivit, funkčních schopností a kvality života. Ztrácí-li léčba na účinnosti nebo se dominantními stávají nežádoucí účinky, je doporučována tzv. rotace opioidu. V této situaci je vhodné dávku nového opioidu zpočátku redukovat o 30 až 50 % bez ohledu na ekvianalgetické dávky (viz tabulka ekvianalgetických dávek opioidu doporučovná SSLB – tab. 2).
Záchranná analgetická léčba
Na rozdíl od bolesti nádorového puvodu není poskytována paušálně, ale přísně individuálně. Podle charakteru bolesti muže být vhodný bui silný opioid (IR forma), nebo některá z rozepsaných forem morfinu připraveného magistraliter, vhodný opioid jiného typu (tramadol) či analgetikum z prvního stupně analgetického žebříčku. Je-li indikován jako „záchranné" analgetikum silný opioid, velikost jednotlivé dávky se rovná 10–15 % celkové denní dávky základního opioidu. Předepisuje se omezené množství opioidu a užití záchranného analgetika by měl pacient zaznamenat (deník bolesti).
Ukončení léčby
Postup závisí na denní dávce, trvání léčby a spočívá v postupném snižování dávky v rozmezí dnu až týdnu. Je nutno dusledně uplatnit individuální přístup. Prospěšná mohou být v této fázi i adjuvantní léčiva: clonidin 0,150 mg 2x denně, b-lytika (např. metipranol 5 mg 2x denně), neuroleptika (např. tiaprid 100 mg 3x denně), trankvilizéry a antidepresiva. Náhlé odnětí opioidu muže vést k rozvoji abstinenčního syndromu jako projevu fyzické závislosti. Každého pacienta léčeného opioidy je nutno považovat za jedince s fyzickou závislostí.
Přílohy
Srovnání analgetické účinnosti analgetik
Nedávno byl sestaven žebříček analgetik na základě metaanalýz četných klinických zkoušení analgetik podle zásad medicíny založené na dukazech (tzv. Oxfordská liga analgetik – tab. 1). Tyto metaanalýzy používají jako kritérium analgetické účinnosti tzv. NNT hodnotu (The Number Needed to Treat), udávající počet pacientu (nereagujících na placebo), který musí být léčen určitým analgetikem, aby alespoň u jednoho z nich došlo nejméně k 50% poklesu intenzity bolesti. Např. NNT 2 udává, že analgetikum má tento účinek u 1 ze 2 pacientu (nereagujících na placebo). čím nižší je hodnota NNT, tím vyšší je pravděpodobnost, že léčivo bude tlumit bolest. Výhodou NNT hodnoty (mimo jiné) je, že připomíná interindividuální rozdíly v účincích analgetik, což je velmi duležité mít na zřeteli právě při volbě analgetik v lékařské praxi. Výsledky zveřejněné v Oxfordské lize analgetik svědčí pro to, že nejvyšší pravděpodobnost analgetického účinku mají u akutních (pooperačních) bolestí nesteroidní antirevmatika – antiflogistika (NSA), kombinace paracetamolu s opioidy podané ve vysokých (ale ještě přípustných) dávkách a metamizol (tab. 1, skupina 1). Samotná kyselina acetylsalicylová nebo paracetamol tlumily bolest s menší pravděpodobností než výše uvedená léčiva, a to i v nejvyšších jednotlivých dávkách (1000 mg, tab. 1, skupina 2). Nejhuře se v Oxfordské lize analgetik umístily samotné slabé opioidy, tramadol se dostal do skupiny s NNT 4,1–6 (tab. 1, skupina 3), a to až v dávce 100 mg, samotný codein (60 mg) se podle metaanalýz nelišil od placeba.
Oxfordská liga tak upřesňuje některé dosavadní vžité představy o účinnosti analgetik. I když má své meze (měří spíše pravděpodobnost než intenzitu analgetického účinku, vychází z účinku jednorázové aplikace analgetik u pooperační bolesti), mohla by se také stát (spolu s trojstupňovým analgetickým žebříčkem WHO) určitým vodítkem pro volbu analgetik při farmakoterapii bolesti.
Neopioidní analgetika
Analgetika-antipyretika
Paracetamol/acetaminophen – v terapeutických dávkách (tj. max. 1 000 mg nejdříve po 4 h, max.
Kyselina acetylsalicylová – jako analgetikum již byla většinou překonána jinými účinnějšími, a někdy i bezpečnějšími NSA, zejména ibuprofenem. Maximální denní dávka z indikace léčby bolesti je 3 000 mg.
Bazické (nekyselé) pyrazolony – např. metamizol (500–1 000 mg pro dosi u dospělého, 4 000–6 000 mg pro die) nebo propyphenazon. Pyrazolony mají velmi dobrou analgetickou účinnost bez závažných gastrointestinálních rizik. Vzácně mohou zpusobit nebezpečné poruchy krvetvorby nebo anafylaktické šokové reakce. Jejich používání nebývá doporučováno. Jde spíše o analgetika poslední volby, a zejména nejsou vhodná pro chronickou bolest.
Nesteroidní antiflogistika a antirevmatika (NSA)
NSA tlumí bolest podle metaanalýz se stejnou pravděpodobností jako morfin. NSA lze považovat za velmi účinná analgetika. Dosavadní poznatky svědčí o tom, že analgetická účinnost četných NSA se v pruměru příliš neliší (u jednotlivých pacientu se však muže značně lišit). Analgetický účinek NSA je závislý na velikosti dávky a není pro ně typický „stropový efekt" v účinnosti. Další výhodnou vlastností NSA je minimální snášenlivost i při dlouhodobém používání a neexistence fyzické závislosti.
Jednou z hlavních nevýhod NSA je riziko závažných gastrointestinálních nežádoucích účinku, zejména krvácení do trávicího traktu. To je zvýšené nejen u vředové choroby a po vyšších dávkách, ale i u starších osob (nad 65 let), při současném podávání kortikoidu, antikoagulancií nebo dalších NSA. Relativní riziko závažných gastrointestinálních nežádoucích účinku je u ruzných NSA ruzné (muže být minimální až vysoké). Je minimální u nejnovějších NSA, selektivních inhibitoru COX-2 (koxiby, např. rofecoxib, parecoxib) a největší u starších‚ klasických NSA, která tlumí COX-1 i COX-2 (neselektivní inhibitory COX), i když i mezi nimi jsou značné rozdíly (nejmenší riziko má ibuprofen). U tzv. přednostních (preferenčních, částečně selektivních) inhibitoru COX-2, které tlumí COX-2 mnohem více než COX-1 (např. nimesulid), se předpokládá menší riziko GI NÚ než u starších NSA neselektivních inhibitoru COX.
Neselektivní inhibitory COX (starší, klasická NSA)
Ibuprofen – je z hlediska gastrointestinálního traktu nejšetrnějším klasickým NSA (v dávkách do 1 200 mg/den). Relativní riziko GI krvácení po nejméně tříměsíčním podávání ibuprofenu bylo 2,0. Tlumí bolest s vysokou pravděpodobností, a to již ve volně prodejné dávce 200 mg. Dosis maxima pro die – 2 400 mg.
Diclofenac – je někdy považován za analgeticky účinnější než ibuprofen. To však platí spíše pro určitého konkrétního pacienta než obecně: v Oxfordské lize analgetik (tab. 1) byly nejčastěji používané dávky ibuprofenu (400 mg ) a diclofenacu (50 mg) stejně účinné. Diclofenac patří mezi klasická NSA s menším rizikem krvácení z peptického vředu (relativní riziko 4,2). Duležité je rozlišovat, zda jde o přípravky s normálním, bezprostředním úplným uvolněním účinné látky (IR forma), které mají rychlý nástup účinku, ale tlumí bolest jen několik hodin, nebo o retardované přípravky s postupným (řízeným) uvolňováním účinné látky (SR a CR formy). Perorální přípravky s postupným uvolňováním mívají (až na výjimky) pomalejší nástup účinku. Jsou dostupné i farmaceutické formule se složkou IR (25 mg) i SR (50 mg), kde se uplatňuje jak rychlý nástup, tak i dostatečně dlouhé trvání (až 24 hodin) analgetického účinku. Přípravky s řízeným uvolňováním diclofenacu pusobí 24 hodin. Dosis maxima pro die – 150 mg.
Piroxicam – má na rozdíl od ostatních NSA velmi dlouhý biologický poločas eliminace (pruměrně 50 h), což sice umožňuje delší trvání účinku, ale je také spojeno s pomalejším nástupem plazmatických hladin a účinku a delším trváním dosažení ustálených hladin (několik dní). Komplex piroxicamu s b-cyklodextrinem má rychlejší disoluci. Piroxicam má vyšší GI riziko (relativní riziko GI krvácení bylo 13,7). Dosis maxima pro die – 20 mg.
Kyselina tiaprofenová – analgeticky účinná, dosis maxima pro die – 900 mg.
Naproxen – má poněkud delší biologický poločas eliminace (13 hodin) než většina ostatních klasických NSA a patří v některých zemích k nejpoužívanějším NSA. Má střední riziko GI krvácení (relativní riziko 9,1). Dosis maxima pro die – 1 000 mg.
Ketoprofen – účinný je pravotočivý dexketoprofen, má rychlejší nástup účinku. Ketoprofen bývá analgeticky účinný, má však i vysoké riziko GI krvácení (relativní riziko 23,7). Dosis maxima pro die – 300 mg.
Indometacin – silný analgetický účinek, vysoké riziko GI krvácení, nevhodný pro chronické užívání, dosis maxima pro die – 200 mg krátkodobě.
Přednostní COX-2 inhibitory
Nimesulid – dobrý analgetický účinek (jeho NNT není známo), není však
prostý nežádoucích účinku na GIT. Hepatotoxicita nebyla potvrzena. Dosis maxima pro die – 200 mg.
Meloxicam – podle SPC (Souhrn údaju o přípravku) je určen pouze pro revmatické choroby, v zahraničí se však používá i u dalších bolestí. Dosis maxima pro die – 15 mg.
Selektivní COX-2 inhibitory
Selektivní inhibitory cyklooxygenázy 2 (COX-2) – koxiby – tlumí bolest s podobně vysokou pravděpodobností jako neselektivní klasická NSA, avšak na rozdíl od nich mají podstatně nižší gastrointestinální toxicitu, která se někdy téměř neliší od placeba. Nicméně koxiby jsou kontraindikovány u pacientu s aktivní peptickou vředovou chorobou. V současné době jsou v čR k dispozici tři koxiby – celecoxib, rofecoxib a parecoxib. Celecoxib a rofecoxib (v dávce do 25 mg pro die) jsou určeny pro léčbu revmatoidní artritidy a osteoartrózy.
Rofecoxib – v dávce 50 mg pro die (1x denně) je určen pro léčbu akutní, krátkodobé bolesti. Výhodou rofecoxibu je delší trvání úlevy bolesti (má biologický poločas eliminace 17 hodin). Nevýhodou je cena, k dispozici jsou balení po 2 nebo 5 tabletách, která stačí na akutní dvou- nebo až pětidenní bolest (např. bolest zubu, dysmenorea, preemptivní a pooperační analgezie – např. v rámci jednodenní chirurgie).
Parecoxib – je zatím jediným koxibem pro injekční aplikaci, je určen pro léčbu pooperační bolesti.
Etoricoxib – nejrychlejší nástup účinku ze skupiny COX-2 inhibitoru, indikovaný u akutního dnavého záchvatu (indikace pro akutní bolest není doposud stanovena).
Opioidní analgetika
Farmakologický účinek opioidních analgetik se rozvíjí obsazením opioidních receptoru. Nejvýznamnější je analgetický účinek, ale opioidy mají na lidský organismus komplexní vliv.
U lidí se uplatňují tři druhy opioidních receptoru: m, k a d, přičemž ještě mohou existovat jejich podtypy (např. m1 a m2). Opioidní analgetika se liší ve své afinitě a vnitřní aktivitě vuči těmto receptorum a samozřejmě i ve svých farmakokinetických vlastnostech. To muže být příčinou vysoké variabili v individuální odpovědi na opioidy a zároveň podkladem pro provedení tzv. rotace (záměny jednoho opioidu druhým pro nesnášenlivost nebo nedostatečnou účinnost prvního). Opioidní analgetika patří, podobně jako paracetamol, mezi nejbezpečnější analgetika. Opioidy nejsou toxické pro parenchymatózní orgány a hematopoézu. Mohou sice zpusobit ruzné nežádoucí účinky (nevolnost, zvracení, sedace, dezorientace, pruritus, obstipace), ale téměř žádný z nich při adekvátním terapeutickém postupu neohrožuje život pacienta. Riziko vzniku psychické závislosti (léková, chemická závislost, toxikomanie) u pacientu bez anamnézy abúzu (alkohol, psychofarmaka, jiná závislost) je nízké. Každý pacient dlouhodobě léčený opioidy však musí být považován za fyzicky závislého. Tzn. při náhlém vysazení je riziko vzniku abstinenčního syndromu. Vznik tolerance na analgetický účinek není vážným problémem léčby opioidy. Opioidy lze při intenzivní bolesti podávat i v pruběhu gravidity. Pro plod je rizikové perinatální období, kdy hrozí nebezpečí útlumu dechového centra. Dalším rizikem pro plod je dlouhodobé užívání opioidu matkou (jako u toxikomanie), kdy je nutno počítat s fyzickou závislostí novorozence.
Slabé opioidy
Ve srovnání se silnými opioidy mají sice slabší analgetický účinek, ale s jejich nežádoucími účinky (nevolnost, obstipace, ovlivnění kognitivních funkcí atd.) je nutno rovněž počítat. Farmakologicky jde o slabé m-agonisty (tramadol, codein, dihydrocodein) nebo smíšené agonisty-antagonisty s parciální aktivitou na m- a k-receptorech (pentazocin, butorphanol, nalbuphin). Použití agonistu-antagonistu a parciálních agonistu muže být limitováno stropovým efektem. V české republice jsou v současné době k dispozici tyto slabé opioidy:
Tramadol – jeho hlavní výhodou je relativně nízké riziko zácpy, vzniku závislosti, dobrá biologická dostupnost po perorální aplikaci a velký počet lékových forem. Někteří pacienti však po něm mívají závratě nebo nauzeu, vzácněji i jiné nežádoucí účinky. Bohužel analgetická aktivita samotného tramadolu muže být mnohdy nedostatečná. Jak ukázal poslední výzkum, analgetický účinek tramadolu se však dá podstatně zvýšit současným podáváním paracetamolu. Kombinace paracetamolu (650 mg) s tramadolem (75 mg) se výborně umístila v Oxfordské lize analgetik (tab. 1, skupina 1). Dosis maxima pro die – 600 mg.
Codein – je analgeticky poměrně slabý, a proto se používá prakticky jen v kombinacích, nejlépe s paracetamolem. Dostatečnou dávkou u dospělého je alespoň 650 mg paracetamolu + 60 mg codeinu (viz Oxfordská liga analgetik – tab. 1, skupina 2). Kombinace 1 000 mg paracetamolu + 60 mg codeinu se dostala dokonce na přední místa ligy analgetik (tab. 1, skupina 1). Dosis maxima pro die – 240 mg.
Dihydrocodein – jeho analgetická účinnost je však po perorální aplikaci obdobná jako u samotného codeinu. Maximální racionální dosis pro die – 360 mg.
Tilidin – výhodná je výborná biologická dostupnost po orální aplikaci a snadná možnost aplikace dětem od 1 roku. Nástup účinku urychluje vstřebání z dutiny ústní (kapky na kostku cukru). Je používán v čR, v Německu, nikoli však v anglosaských zemích. Tilidin má psychomimetický účinek, pro který je vyhledáván některými jedinci s rizikem vzniku psychické závislosti. Proto není vhodný pro léčbu chronické bolesti. Maximální racionální dos. pro die – 400 mg.