Úzkost, stres a úzkostné poruchy na počátku 21.století

Úzkost je adaptivní biologický výstražný systém, který připravuje organismus po tělesné i duševní stránce k jednání v potenciálně nebezpečných situacích. Úzkost jako nemoc je abnormální reakce na relativně bezpečný svět. Trvá-li tento stav déle, dochází ke změnám v celkovém zvládání životních situací. Pak mluvíme o úzkostných duševních poruchách. V etiologii úzkostných poruch hraje roli zvýšená aktivita tzv. osy HPA (hypothalamo-hypofyzo-adrenální systém), která se aktivuje při stresu, stejně jako porucha ve funkci mozkových přenašeču (neurotransmiteru). Obě poruchy jsou podkladem neurobiologických změn v centrálním nervovém systému. Pro léčbu úzkostných poruch je k dispozici řada léčiv ze skupiny antidepresiv, benzodiazepinu a dalších účinných látek ovlivňujících úzkost, jako jsou nebenzodiazepinová anxiolytika ze skupiny azapironu, antihistaminika, b-blokátory a antikonvulziva. Z antidepresiv jsou to předevšim selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) a serotoninu + noradrenalinu (SNRI), ostatní nová antidepresiva, inhibitory monoaminoxidázy (IMAO, RIMA), v některých případech i klasická tricyklická antidepresiva.

Úvod

Ne nadarmo bylo dvacáté století nazváno věkem úzkosti (Age of Anxiety, W. H. Auden). Název byl inspirován nejen tragickými historickými událostmi v celosvětovém měřítku, ale i životní zkušeností jednotlivcu. V osmdesátých letech minulého století byl platný údaj, že 20 % populace je alespoň jednou za život postiženo některou z úzkostných poruch. V roce 2001 to už platilo pro 25 % populace. Závažný není jen fakt, že jeden ze čtyř lidí prodělá někdy v životě úzkostnou poruchu, ale i to, že se úzkostné poruchy nejvíce vyskytují  mezi mladými lidmi. Vrchol výskytu je mezi 25 a 44 roky. Neléčené nebo nevhodně léčené úzkostné poruchy mají mnohdy chroničtější pruběh než afektivní poruchy nebo závislosti [1,2].

Vzhledem k událostem na počátku století jedenadvacátého se nabízí ještě hrozivější metafora. Doufejme, že se tato neblahá vize nenaplní a 21. století se nebude muset nazývat stoletím teroru.

V každém případě je dobré vědět o úzkosti a stresu co nejvíc. čím více informací máme k dispozici, tím více cest se nabízí k možnému řešení problému i ohrožujících situací.

Role úzkosti

Úzkost je adaptivní biologický výstražný systém, který připravuje organismus po tělesné i duševní stránce k jednání v potenciálně nebezpečných situacích. Až potud je vše v pořádku. Díky tomu většina lidí nejezdí na červenou, nebere drogy, nepřechází koleje, když bliká výstražné znamení, apod. Běžná forma úzkosti pomáhá nevystavovat se zbytečnému riziku – má tedy preventivní charakter.

Problém nastává, když se varovným znamením stane téměř vše, každá banální situace. Tak je tomu u úzkostných poruch, zejména u generalizované úzkostné poruchy (GAD), při níž dochází k selhání regulace adaptivního mechanismu úzkosti. Výsledkem jsou neustálé obavy, napětí a stálá připravenost k obraně.

„Normální“ úzkost a strach, pokud jsou přiměřené situaci, jsou duležitou součástí života. Mají význam pro přežití a reprodukci jedince a jejich adaptační charakter se projevuje například v tom, že:

– mírná úzkost zvyšuje výkon („pozitivní stres – eustres“),

– mobilizují energii,

– vyostřují smysly,

– napomáhají přežití vyhýbáním se zbytečnému riziku,

– umožňují organismu se bránit.

Adaptivní povahu má i smutek: blokáda výdeje energie brání úplnému tělesnému vyčerpání.

Při reálném nebezpečí muže úzkost vést k adaptivní reakci v situacích, jako jsou katastrofy, válka, koncentrační tábory.

Úzkost jako nemoc je abnormální reakce na relativně bezpečný svět.

Úzkost jako duševní porucha

Patologická úzkost je dusledkem selhání regulace úzkosti, a tím i selhání její adaptivní funkce. Od normální úzkosti se liší tím, že úzkost je přehnaná:

– objevuje se příliš často,

– má vysokou intenzitu,

– neodpovídá vyvolávající situaci.

Trvá-li tento stav déle, dochází ke změnám v celkovém zvládání životních situací. Pak mluvíme o úzkostných duševních poruchách.

Etiologické faktory podílející se na vzniku chorobné úzkosti

Teorie vzniku patologické úzkosti v dusledku traumatických zážitku v dětství patřila ke klasickým psychoanalytickým koncepcím. Jedním z nejsilnějších negativních zážitku z dětství je ztráta blízké osoby (smrt nebo odchod z rodiny). Dítě prožívá tzv. separační trauma. Taková ztráta úzce souvisí se vznikem úzkostných či depresivních poruch v dospělosti, což potvrzují četné studie i z posledních let.

Vedle prožitku časné ztráty souvisí s vysokou prevalencí afektivních a úzkostných poruch v dospělosti také stres v dusledku fyzického (často sexuálního) a psychického zneužívání či zanedbávání v raném dětství. Každý, kdo se těmito poruchami v praxi zabývá, jistě vypozoroval, že většina lidí trpících závažnou úzkostí nebo depresí postrádala v dětství pocit bezpečí a jistoty v rodině. Ať šlo třeba o otce alkoholika nebo o necitlivou matku, v nejhorším případě o kombinaci obojího – vždy chyběl základní pocit bezpečí. Dítě se nemohlo nikam uchýlit před nejistým, nebo dokonce nepřátelským světem. Tam, kde mělo být jeho „bezpečné místo“, se cítilo nejisté a ohrožené. Úzkost a strach byly vyvolány samotnými rodiči. Nemuselo jít vždy o dramatické rodinné prostředí. Přepečliví a na výkon dítěte nároční rodiče vyvolají v dítěti pocit, že nikdy nic neudělá správně, a nedosáhne-li perfektního výkonu, ztratí zájem a lásku okolí. Ač se dítě snažilo sebevíc, nezachovalo se podle náročných nebo perfekcionistických rodičovských kritérií. To je pocit, který si mnoho lidí v sobě nese po celý život.

Díky moderním zobrazovacím metodám, rozvoji molekulární genetiky a celkovému rozvoji neurověd dostává obor, který se dříve opíral zejména o klinickou zkušenost, i neurobiologický rozměr.

Epidemiologické studie potvrzují, že děti, které prožily v raném věku trauma, mají v dospělosti zvýšené riziko vzniku úzkostných poruch. Traumatický prožitek v raném věku změní neuronální spoje v některých částech mozku pusobením stresových hormonu. V etiologii úzkostných poruch hraje roli zvýšená aktivita tzv. osy HPA (hypothalamo-hypofyzo-adrenální systém), která se aktivuje při stresu, stejně jako porucha ve funkci mozkových přenašeču (neurotransmiteru). Obě poruchy jsou podkladem neurobiologických změn v centrálním nervovém systému (obr. 1).

Zvýšená aktivita CRF (corticotrofin releasing factor, neuroliberin – neuropeptid, který reguluje sekreci ACTH, a tím aktivitu celé osy HPA při stresu) zprostředkovává vztah mezi stresem a biologickým podkladem úzkosti a deprese.

Preklinické i klinické studie prokazují, že nadměrná sekrece CRF a zvýšená odpověi na stres přetrvávají jako dusledek stresu v rané vývojové fázi jedince. Současná teorie předpokládá, že genetická dispozice spolu s prožitkem stresu v kritické vývojové fázi vytvářejí zranitelný typ jedince se sníženým prahem pro vznik úzkosti a deprese během vystavení se stresu v dalším vývoji [3].

Neurobiologickými změnami v pozadí afektivních a úzkostných poruch se zabývají také práce popisující animální experimentální modely vzniku úzkosti.

Animální modely rané separace krysích mláiat od matky, zanedbání mateřské péče nebo jiné negativní podmínky během dětství u primátu prokázaly, že stres během kritického období ve vývoji vede k trvalým změnám v neuroendokrinní funkci a v odpovědi na zátěž. Charakter stresu a období vystavení stresu jsou kritické proměnné, které určují, jaký bude další biologický vývoj organismu a jeho chování. Prožití významného stresu nebo traumatu v dospělosti pak vede snáze k vývoji příznaku posttraumatické stresové poruchy (PTSD) [4].

O duležitosti nejranějších zážitku svědčí také experimentální studie se zvířaty. Zážitky, které zanechá v novorozeném mláděti mateřská péče během prvního týdne po narození, mají vliv na genovou expresi glukokortikosteroidního receptoru v hippocampu. To vede k trvalým změnám reakce osy HPA ve stresových podmínkách. Po celý zbytek života zanedbávaného potomka zustávají jeho behaviorální a endokrinní reakce na stres individuálně stálé [5].

Také u lidí byl sledován vliv stresových zážitku v dětství na psychické poruchy v dospělosti. Nemocní trpící depresivním onemocněním byli rozděleni do skupin podle výsledku dotazníku, v nichž zpětně odhadovali subjektivní míru prožívaného stresu do svých pěti let. U skupiny pacientu, kteří udávali výrazné prožívání stresu v předškolním věku, byla zjištěna zvýšená hladina CRF v mozkomíšním moku. Míra stresu v předškolním věku v této studii významně předpovídala hladinu koncentrace CRF v mozkomíšním moku v dospělosti, což svědčí o kauzální roli stresu a stresových hormonu při vývoji depresivních a úzkostných poruch [6].

Ovlivnění psychického stavu prožitkem skutečně závažného nebezpečí sledovaly následující dvě studie z nedávné doby:

10. září 2001 vyplňovalo 250 studentu NYU (New York University) při zahájení výuky psychologie sebeposuzující dotazník, měřící celkovou úzkost, obavy a známky deprese. Druhý den ráno se zřítily dvě věže Světového obchodního centra (WTC) po teroristickém útoku v oblasti téměř na dohled od univerzity, navíc studentská ubytovna byla velmi blízko WTC. Přímými svědky tragické události bylo 65 % studentu, čtvrtina byla přítomna smrti nebo zranění lidí. Tato skutečnost byla využita pro neplánovaný experiment.

Po 3, 6 a 12 měsících byly testy provedeny znovu. Studenti vyplnili navíc dotazníky sledující zvládání emocí, nálady a hladiny úzkosti (tzv. coping). Klinické projevy posttraumatické stresové poruchy (PTSD) měla jedna pětina studentu. Hladina úzkosti naměřená den před událostí neměla vztah ke vzniku PTSD. Po roce sledování zustalo ve studii pouze 44 studentu. U těch, kteří vytrvali, vedla vysoká hladina úzkosti spolu s nízkou schopností ovládat své emoční reakce ještě ve 3. měsíci sledování k trvalé úzkosti, změně nálady a stálým obavám během celého sledovaného období. To ukazuje, že neschopnost zvládat emoční reakce po traumatické události a zbavit se přetrvávajících obav s sebou nese vysoké riziko vzniku chronické úzkostné poruchy [7].

Pro populaci vystavenou teroristickému útoku je riziko vývoje PTSD odhadováno na 28–35 %. Autoři jiné studie [8] zjišťovali výskyt PTSD rovněž v souvislosti s tragédií 11. září 2001. Ve skupině mladých pacientu denního stacionáře s diagnózami úzkostných, depresivních i psychotických poruch se vyskytovaly mírné klinické projevy PTSD u 44 %, střední a těžké u 57 % sledovaných po šesti týdnech po útoku.

Stejně jako v předchozí práci zdurazňují autoři potřebu cílené terapie co nejdříve po prožití traumatické situace a soustředění se na skupiny populace s vysokým rizikem vývoje další psychopatologie.

Stres a neurogeneze

Posledních několik let už neplatí zásada, kterou jsme se učili na lékařské fakultě – totiž že mozek (nebo lépe neurony) nemá schopnost regenerace. Ke vzniku nových neuronu v mozku (neurogenezi) dochází i u dospělého člověka [9]. Duležitá součást mozku – hippocampus (obr. 2) – prochází i v dospělosti strukturálními změnami, prodlužováním axonu a větvením dendritu, včetně změn synaptických spojení. Vedle těchto „neuroplastických“ změn dochází také k vývoji zcela nových neuronu z tzv. kmenových, nediferencovaných buněk. Stres a stresové hormony snižují produkci nových neuronálních buněk v hippocampu zastavením rustu kmenových buněk v gyrus dentatus. Chronický stres zmenšuje objem hippocampu např. u deprese a PTSD, jak potvrzují nálezy uskutečněné zobrazovacími metodami (MRI). Gouldová [10] se domnívá, že tento proces muže mít vliv na „sociální hierarchii“ (podřízenost a dominanci) mezi živočichy, která je strukturálně podmíněna. Dominantní jedinci vykazují vyšší neurogenezi v hippocampu než jedinci v podřízeném postavení.

Tato autorka se ale také zmiňuje o tom, že vedle negativních zážitku, které snižují produkci nezralých granulačních buněk, existují i nálezy, které svědčí o tom, že obohacující zážitky včetně učení naopak zvyšují přežití nových hipokampálních buněk [11]. To je z hlediska dosavadních postoju převratný nález. Znamená to, že změnami prostředí a zpusobu života mužeme ovlivnit strukturu a plasticitu některých částí našeho mozku. čím bohatší a komplexnější bude okolní prostředí, tím bude neurogeneze a propojenost mozkových buněk vyšší.

Dostane-li se nám láskyplné péče hned v prvních dnech po narození, budeme-li žít život bohatý na zážitky a budeme se stále něčemu učit, budeme na nevyhnutelný životní stres lépe připraveni.

Úzkostné duševní poruchy

Dosavadní informace se týkaly spíše obecné, nespecifikované úzkosti. Vlivem dědičnosti, osobních charakteristik a vlivem zevního prostředí se úzkost projevuje v typických klinicky více či méně jasně ohraničených poruchách, které se navíc velmi často vyskytují společně nebo v komorbiditě s depresí.

Podle MKN 10 mezi úzkostné poruchy a poruchy vyvolané stresem patří:

– panická porucha (PP, PA),

– agorafobie,

– generalizovaná úzkostná porucha (GAD),

– sociální fobie (SF),

– obsedantně-kompulzivní porucha (OCD),

– reakce na závažný stres a poruchy přizpusobení.

Celoživotní prevalence úzkostných poruch a srovnání s prevalencí depresivní poruchy uvádí tab. 1 a obr. 3.

Zvláštním druhem neurotických poruch jsou somatoformní poruchy – somatizační a hypochondrická porucha, u kterých jsou v popředí tělesné potíže. Psychické prožívání úzkosti je potlačeno a transformováno do tělesných orgánu nebo systému. Mluvíme o somatizaci úzkosti. Tyto poruchy vyžadují speciální přístup k diagnostikování i k léčbě.

Stručná charakteristika jednotlivých poruch

Panická porucha

Pro diagnózu panické poruchy je nutné, aby se vyskytlo několik závažných atak zhruba během jednoho měsíce. Jednotlivá panická ataka neznamená panickou poruchu. Podstatným rysem klinického obrazu jsou periodické ataky masivní úzkosti „paniky“, které:

– nejsou omezeny na žádné známé nebo předvídatelné situace;

– vyskytnou se za okolností, kdy nehrozí žádné objektivní nebezpečí;

– příznaky mají typicky náhlý začátek, obvykle během několika (maximálně deseti) minut dosahují maxima. Celá epizoda trvá několik minut, velmi výjimečně pul hodiny až hodinu;

– celý stav je provázen strachem z umírání, ztráty sebekontroly nebo zešílení.

K diagnóze panické poruchy musí být dále přítomny následující příznaky vegetativní aktivace, tělesné a psychické projevy:

– vegetativní aktivace – bušení srdce, zrychlený tep, pocení, třes nebo chvění, sucho v ústech,

– tělesné příznaky – stažení hrdla, pocit nedostatku vzduchu, nemožnost se nadechnout, bolesti na hrudi, vnitřní neklid, nauzea, 

– psychické projevy – závratě, motání hlavy, pocity na omdlení, pocity, že svět kolem je neskutečný (derealizace) nebo že vlastní osoba je vzdálená či že „zde ve skutečnosti není“ (depersonalizace),

– všeobecné příznaky – návaly horka nebo mrazení, parestezie nebo snížená citlivost.

Duležitá poznámka

90 % pacientu s panickou poruchou udává jako hlavní potíže somatické příznaky. Je tedy logické, že 80 % pacientu se nejdříve obrátí na praktického lékaře. Z nich 40 % se poprvé obrátí na pohotovost. Kolem 15 % pacientu s panickou poruchou tvoří klientelu kardiologu [12].

Správné a včasné stanovení diagnózy je i ekonomickou záležitostí. Navíc při negativním nálezu je značná část trpících panickou poruchou „onálepkována“ jako hypochondři či hysterky, což zřejmě napomáhá k tomu, že 33 % pacientu navštíví 3–5 ruzných lékařu. Když ani zde nepochodí, čeká je chronický pruběh panické poruchy s dopadem na společenský, rodinný, pracovní i osobní život, který muže končit i sebevraždou. Projevy panické ataky mohou provázet i ostatní úzkostné poruchy (tab. 2).

Agorafobie

Agorafobie je strach z velkých volných prostranství, ale i z malých uzavřených prostor. Společný je strach ze ztráty vědomí, ztráty kontroly nad sebou, zešílení a smrti – bez možnosti  pomoci zvenčí (sevření v davu, být sám daleko za městem, uzavřen ve výtahu, v dopravním prostředku apod.). Tento pocit lze shrnout pod termín „jsem v pasti“, který vede k masivní úzkosti až záchvatu paniky. Až 95 % lidí trpících agorafobií prožívá v obávaných situacích úzkost odpovídající stavum popsaným u panické ataky.

Příznaky úzkosti vedou k nepříjemným emočním pocitum a vyhýbavému chování, přestože si je nemocný vědom, že jde o přehnanou, nepřiměřenou reakci. Uvedené příznaky jsou omezeny pouze (nebo převážně) na obávané situace nebo na jejich očekávání.

Generalizovaná úzkostná porucha (GAD)

Základním projevem této poruchy  (mezinárodně se používá zkratka GAD – Generalized Anxiety Disorder) je trvalá nadměrná úzkost a obavy obecného charakteru trvající nejméně šest měsícu.

Mimo příznaky uvedené u předchozích úzkostných poruch je u ní ještě navíc trvale zvýšené svalové napětí, které se projevuje drobným třesem, trhavými pohyby a bolestmi ve svalech. Pacienti nejsou schopni uvolnit se a jsou snadno unavitelní. Pro diagnózu je nutná přítomnost alespoň šesti z následujících příznaku:

– Zvýšená reaktivita vegetativního systému vede k potivosti, bušení srdce, chvění a suchosti v ústech.

– Tělesné příznaky – stažení hrdla, pocit nedostatku vzduchu, nemožnost se nadechnout, bolesti na hrudi, vnitřní neklid, nauzea, prujem, časté močení.

– Psychické projevy – závratě, motání hlavy, pocity na omdlení,  pocity, že svět kolem je neskutečný (derealizace) nebo že vlastní osoba je vzdálená nebo že zde ve skutečnosti není (depersonalizace).

– Všeobecné příznaky – návaly horka nebo mrazení, parestezie nebo snížená citlivost.

– Příznaky napětí – svalové napětí nebo bolesti ve svalech, drobný motorický neklid a neschopnost uvolnit se, rozrušení, pocit „ jsem na pokraji svých sil“, duševní napětí, snadná unavitelnost, pocit „knedlíku v krku“ nebo potíže s polykáním.

– Nespecifické příznaky – přehnaná reakce na malá překvapení nebo úlek, potíže se soustředěním nebo vynechávání paměti (na podkladě úzkosti), trvalá podrážděnost, potíže s usínáním.

Příznaky nejsou vázány na žádné specifické situace. Výrazné napětí, obavy a zlé předtuchy u  každodenních událostí a problému se musí projevovat po dobu šesti měsícu či déle. Projevy úzkosti zpusobují výraznou zátěž a narušují sociální, pracovní a další duležité oblasti života.

Sociální fobie (SF) – sociální úzkostná porucha (SAD)

Celoživotní výskyt sociální fobie je velmi vysoký. Sociální fobie sama je rizikovým faktorem pro pozdější výskyt deprese a/nebo závislosti na alkoholu a drogách. Vysoká je také komorbidita s depresí, která vede ke zvýšení rizika sebevražedných pokusu a mnohdy také ke chronickému a závažnějšímu pruběhu onemocnění.

Podobně jako u deprese se sociální fobie začíná objevovat už v dětství. Pak je často spojena s výraznou nemocností a chronickým pruběhem. Prevalence muže být až 10% u dětí a dospívajících. Sociální fobie narušuje vztahy s ostatními dětmi i celkové projevy dítěte. Vývoj sociální fobie v mládí vede ke zvýšenému výskytu komorbidních jednoduchých fobií, agorafobie, zneužívání alkoholu a drog a velké deprese během života.

Pro sociální fobii je typický strach ze sociálních situací, zejména strach ze zvědavých pohledu a následného negativního hodnocení. Skrývá se za tím obava ze zesměšnění, ze ztrapnění. Ta pramení z pocitu méněcennosti, nízkého sebehodnocení a strachu z kritiky. Od začátku poruchy se v obávané situaci objevují stejné příznaky úzkosti, jaké jsou uvedeny u popisu panické ataky.

Navíc se vyskytuje alespoň jeden z následujících příznaku:

– červenání se nebo viditelný třes,

– strach ze zvracení,

– potřeba močení (defekace) nebo strach z pomočení či defekace ve společenské situaci.

Tyto příznaky se omezují na obávané situace nebo na jejich očekávání nebo v těchto situacích převažují.

Pacienti trpící sociální fobií si jsou vědomi, že jejich obavy jsou přehnané (nikoliv zbytečné). Výrazný a přetrvávající strach z určitých nebo jakýchkoli projevu na veřejnosti je téměř zneschopňující a vyvolává výraznou nepohodu, která vede k vyhýbání se těmto obávaným situacím. V extrémních případech vede až k úplné sociální izolaci.

Obsedantně-kompulzivní porucha (OCD)

Nejzávažnější úzkostná porucha, s výrazným narušením běžného zpusobu života a vysokou invalidizací. U závažných forem jsou přítomny nálezy funkčních a strukturálních změn centrálního nervového systému.

Podstatným rysem OCD jsou opakovaně se vyskytující obsedantní myšlenky nebo nutkavé akty. Většinu dnu po dobu alespoň 2 týdnu musí být přítomny bui obsese, nebo nutkavé jednání, nebo obojí.

K diagnóze OCD musí být přítomny následující příznaky:

Obsedantní myšlenky (obsese) jsou nápady, představy nebo impulsy, které se opakovaně a ve stereotypní formě vtírají do mysli. Téměř vždy vyvolávají tíseň. Protože jsou obsese často násilného nebo obscénního charakteru nebo jsou vnímány jako nesmyslné, snaží se je nemocný obvykle neúspěšně potlačit.

Nutkavé akty (kompulze) nebo rituály jsou stereotypní úkony, které se znovu a znovu opakují. Nejsou spojeny s příjemnými pocity ani nevedou k realizaci užitečných cílu. Nemocný na ně často pohlíží jako na prevenci nějaké objektivně nepravděpodobné události, která muže představovat nebezpečí pro něho samotného nebo nebezpečí, jež by sám mohl zpusobit. Obvykle, i když ne vždy, si uvědomuje, že jeho chování je nesmyslné, neužitečné a opakovaně (alespoň zpočátku) se mu snaží odolat. Neuskutečněním rituálu však vzniká taková úzkost, že se časem nemocný přestane bránit. Nutkavé myšlenky nemocný chápe jako své vlastní, i když jsou mimovolné a často odpuzující.

Reakce na závažný stres a poruchy přizpusobení

Posttraumatická stresová porucha (PTSD)

Tato porucha vzniká jako zpožděná a/nebo protrahovaná odezva na závažnou stresovou situaci neobvykle hrozivého nebo katastrofického rázu. Traumatická událost  musí být závažná, muže trvat krátce nebo dlouho a pravděpodobně by vyvolala pronikavou úzkost, hruzu a pocit bezmoci téměř u každého člověka (přírodní nebo člověkem zpusobená katastrofa, boj, vážné neštěstí, přítomnost při násilné smrti jiných lidí, vystavení mučení, terorismu, znásilnění nebo jinému zločinu).

Typickým projevem této poruchy je „oživování“ stresující události v dotírajících „záblescích“ minulosti (flashbacks), v živých vzpomínkách v bdělém stavu nebo v opakujících se snech.

Postižení mohou prožívat pocit silné úzkosti s vegetativním doprovodem v situacích, které připomínají (třeba jen symbolicky) prožité trauma nebo jsou s ním nějak spojeny. Lidé se mohou v těchto situacích chovat, jako by událost skutečně probíhala, mohou být přítomny iluze, halucinace.

Typické myšlenky u osob trpících posttraumatickou stresovou poruchou (dále PTSP) se týkají sebeobviňování („je to stejně všechno moje vina“), sebeponižování („už nikdy se nemohu podívat nikomu do očí“), beznaděje do budoucna („kdykoliv se to muže stát znovu“), otázek bez odpovědí („proč se to stalo zrovna mně?“) a ruzných "kdybych“ („kdybych udělal to, a ne ono, dopadlo by to jinak“). časté jsou pocity viny, které vystřídají pocity úlevy a radosti ze zachránění u lidí, kteří jako jediní nebo jedni z mála katastrofu přežili.

Dochází k trvalému vyhýbání se situacím, které připomínají prožitý stres nebo jsou s ním nějak spojeny. Pacienti se snaží vyhnout myšlenkám, pocitum nebo hovorum na téma připomínající trauma právě tak jako místum, lidem a činnostem, všemu, co by mohlo trauma připomenout. Vyhýbání se projevuje i neschopností vzpomenout si na některé duležité okolnosti z období  stresující události.

Vtíravé vzpomínky se objevují na pozadí stálého pocitu „necitlivosti“ a emočního otupení, pocitu odcizení a stranění se lidí a anhedonie. Postižení nereagují na okolí.

Je přítomna nápadná ztráta zájmu o dřívější činnosti. Pacienti nejsou schopni hlubšího emočního prožitku, například lásky. Mají zvláštní pocit setrvávání ve světě bez budoucnosti (nedovedou si představit rodinný život, mít děti, kariéru, pruběh svého života).

Stálé projevy psychické přecitlivělosti a vzrušení (jež nebyly přítomny před traumatickou událostí) se projevují alespoň dvěma z následujících příznaku:

– potíže s usínáním nebo udržením spánku,

– podrážděnost nebo výbuchy zlosti,

– potíže se soustředěním,

– zvýšená bdělost a ostražitost,

– přehnaná úleková reakce.

Pro stanovení diagnózy je dále nutné, aby porucha vznikla do šesti měsícu po traumatické události, aby uvedené symptomy trvaly déle než jeden měsíc a zpusobily výrazné problémy v osobní, sociální a pracovní sféře života.

Problémy diagnostiky a terapie chronické úzkosti

Neléčené úzkostné poruchy mají pro nemocného, jeho rodinu i společnost závažné dusledky. Jak je pro praktické lékaře duležité mít dostatek informací a umět diagnostikovat a správně léčit úzkostné poruchy již v první linii, ukazují následující fakta:

– Více než polovina pacientu s úzkostnými poruchami je léčena jen praktickými lékaři [13].

– Jen 8 % pacientu s úzkostnými poruchami vidí psychiatr, 5 % psycholog, 3 % sociální pracovník a 22 % jiný lékař-nepsychiatr [13].

– Přibližně 15 % všech pacientu praktického lékaře splňuje kritéria pro diagnózu úzkostné poruchy [13].

– Až 33 % všech pacientu praktického lékaře má zřetelné úzkostné příznaky nebo úzkostnou poruchu [13].

Většina lidí trpících úzkostí se nejdříve obrátí na svého praktického lékaře, protože úzkost téměř automaticky provázejí četné tělesné projevy. Pouze 13,3 % pacientu s chronickou úzkostí udává jako primární psychické obtíže, mnohem větší část pacientu, 87 %, si stěžuje především na tělesné obtíže (bolesti, únavu, nespavost) [14].

U dlouhotrvajících poruch mohou někdy tělesné příznaky emoční prožitek úzkosti zcela nahradit (mluvíme o somatizované úzkosti). Lidé trpící úzkostí často prezentují lékaři to, co jim dělá největší starosti. Mimo časté poruchy spánku jsou to i některé (nebo všechny) z následujících tělesných příznaku úzkosti: bušení srdce, zrychlený tep, pocení, třes nebo chvění, sucho v ústech, stažení hrdla, pocit nedostatku vzduchu, nemožnost se nadechnout, bolesti na hrudi, vnitřní neklid, nauzea, návaly horka nebo mrazení, parestezie nebo snížená citlivost.

Tyto příznaky mohou být snadno zaměnitelné s projevy akutní koronární příhody, astmatickým záchvatem a dalšími závažnými stavy.

Jednou z nejčastějších úzkostných poruch, která se projevuje výraznými tělesnými příznaky, je panická porucha, výskyt panické poruchy v nepsychiatrickém prostředí ukazuje tab. 3.

Opakovaná tělesná a laboratorní vyšetření, podávání ruzných léku na tělesné symptomy, navyšování předepsaných léku spíše než jejich omezení jsou postupy, které nevedou ke zlepšení. Vedou často k novým obtížím z projevu nežádoucích účinku léčiv a paradoxně vyžadují další léčbu. Protože nejčastěji jsou podávány benzodiazepiny, analgetika nebo hypnotika, vzniká mnohdy také nebezpečí návyku.

Pacienti jsou nespokojeni, lékaři frustrováni. Lékařovo ujišťování, že „to nic není“ nebo „to jsou jenom nervy“, vytváří u pacientu pocit, že jim lékař nevěří. Pacienti skutečně prožívají obtíže, na které si stěžují. Ty však nejsou primární, vyvolané poruchou postiženého systému, ale jsou pruvodními projevy nerozpoznané úzkosti.

Nerozpoznané a neléčené úzkostné poruchy mají tendenci k chronifikaci. Jsou velmi často  (až v 70 %) provázeny  depresivní poruchou, která zvyšuje riziko sebevražedného chování. Přítomnost úzkostné poruchy vede ke zvýšenému riziku hypertenze, srdeční choroby, deprese, ke zneužívání alkoholu a drog a časem k závislosti.

Pacienti trpící úzkostnými poruchami ve srovnání se zdravou populací méně často studují, zustanou svobodní, mají častěji sexuální a manželské problémy. Všechny uvedené úzkostné poruchy jsou provázeny zvýšeným rizikem sebevraždy. U posttraumatické stresové poruchy (PTSD) a generalizované úzkosti (GAD) je riziko sebevražedných pokusu 6x vyšší než u běžné populace [2], u panické poruchy je riziko sebevraždy dokonce 20x vyšší [13].

U všech úzkostných poruch je riziko sebevražedného chování za přítomnosti deprese až 15x vyšší než ve srovnatelné populaci.

Mimo výše popsaná rizika je léčba somatizované úzkosti nepsychiatrickými prostředky také drahá a zbytečná. Proto po řádném vyšetření tělesného stavu je při zvažování diferenciální diagnózy vhodné myslet i na úzkostné poruchy. Náklady spojené s úzkostnou poruchou ukazuje obr. 4.

Léčba úzkostných poruch

Léčbou první volby u úzkostných poruch je kognitivně-behaviorální terapie (KBT) jak u dospělých [15], tak i u dětí [16]. Kombinace KBT s farmakoterapií se používá všude tam, kde je současně přítomna i depresivní symptomatika, kde nedošlo ke zlepšení po samotné léčbě KBT a kde jsou příznaky úzkosti omezující a vážné [17].

V případě, že pacient není k psychoterapii motivován nebo nemá přístup k terapeutovi s výcvikem a zkušeností s KBT, je vhodná farmakoterapie.

V léčbě úzkostných poruch vzniklých v dětství je postup obdobný. Použití KBT v dětském věku bylo klinicky ověřeno a účinek léčby přetrvával nejméně několik let [18]. Pro děti, které trpí závažnou úzkostí nebo nereagují na kognitivně-behaviorální přístupy, je doporučována rovněž farmakoterapie, zejména SSRI.

Psychofarmakologická léčba

Pro léčbu úzkostných poruch je k dispozici řada léčiv ze skupiny antidepresiv, benzodiazepinu a dalších účinných látek ovlivňujících úzkost, jako jsou nebenzodiazepinová anxiolytika ze skupiny azapironu, antihistaminika, b-blokátory a antikonvulziva.  Z antidepresiv jsou to předevšim selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) a serotoninu + noradrenalinu (SNRI), ostatní nová antidepresiva, inhibitory monoaminoxidázy (IMAO, RIMA), v některých případech i klasická tricyklická antidepresiva.

Úzkostné poruchy probíhají často dlouhodobě. Mají tendenci k chronifikaci a jejich zvládání vyžaduje dlouhodobou farmakologickou léčbu. Úzkostné poruchy se často kombinují nejen  mezi sebou, ale až v 70 % se vyskytují v kombinaci s depresí.

častá přítomnost deprese i riziko vzniku závislosti vedly k upřednostnění antidepresiv a k výraznému odklonu od dříve běžného ordinování benzodiazepinu. Pokles motivace k řešení problému a postupné zhoršování paměti v souvislosti s dlouhodobým užíváním BZD často brání úspěšné psychoterapii, která je dnes doporučována jako metoda první volby u úzkostných poruch.

Anxiolytika

Benzodiazepinová anxiolytika

Benzodiazepiny (BZD) jsou historicky nejdéle předepisované léky na léčbu úzkosti. V poslední době nejsou doporučovány jako monoterapie. Základním pravidlem užití benzodiazepinu u úzkostných poruch je jejich podávání v co nejnižších účinných dávkách po co možno nejkratší dobu (2–4 týdny maximálně). To znamená, že bezpečné využití výhod benzodiazepinu  podmiňuje bui jejich krátkodobé podávání při akutních stavech, nebo přechodně při zahájení terapie úzkosti společně s léky s déletrvajícím nástupem účinku, např. antidepresivy. Dlouhodobé užití benzodiazepinu vede k riziku vytvoření závislosti včetně abstinenčního syndromu při (obvykle marných) pokusech o vysazení.

Nevýhody BZD

Behaviorální toxicita je projevem nežádoucích účinku léku, jako je sedace, ataxie a paradoxní uvolnění agresivity, které mají negativní vliv na chování a pusobí proti terapeutickému účinku.

U starších lidí a nemocných s organickým postižením mozku mohou vést benzodiazepiny k poruchám paměti a zhoršení chování.

Paradoxní reakce je dusledkem dezinhibice emocí. Vede ke zvýšení úzkosti, hostilitě a antisociálnímu chování, jejichž kontrolní mechanismy jsou pusobením BZD utlumeny.

Kombinace s alkoholem. Jde o nebezpečnou toxickou kombinaci s častým laickým „anxiolytikem“. Vzájemnou potenciací centrálně tlumivých účinku muže dojít až k smrti útlumem dechového centra. I při požití nízkých dávek BZD a malého množství alkoholu se muže objevit toxická psychóza pod obrazem delirantního mrákotného stavu.

Riziko vzniku závislosti na BZD je dalším nebezpečím této skupiny léčiv. Závislost muže, ale nemusí být spojena se zvýšenou tolerancí. Vždy k ní ale patří známky fyzické závislosti a abstinenční symptomy po vysazení BZD.

Rebound fenomén je na rozdíl od relapsu puvodní úzkosti charakterizován návratem  k vyšší hladině úzkosti, než byla před léčbou. Při léčbě BZD se objevuje již po 4 týdnech užívání běžných terapeutických dávek [19].

Prevalence rebound fenoménu je udávána mezi 15–30 %. Riziko je vyšší při užití krátkodobě pusobících BZD, při vyšších dávkách a rychlém vysazení. Rebound fenomén se vysvětluje jako dusledek částečného uplatnění receptorových změn, které jsou v pozadí zvýšené tolerance a abstinenčních příznaku. První projevy rebound fenoménu jsou závislé na typu benzodiazepinu, a tím i na rychlosti poklesu jeho plazmatické hladiny. U krátkodobých BZD se muže „rebound“ objevit do 24 hodin po poslední dávce. Úzkost se vrací k hladině před léčbou za 1–3 týdny.

Abstinenční syndrom se obvykle objevuje po 6 měsících užívání BZD, i když není výjimkou ani dříve. Rickels [19] zjistil, že téměř všichni pacienti trpěli po náhlém vysazení BZD abstinenčním syndromem a až 25 % z nich nebylo schopno tato léčiva vysadit. Pomalé snižování dávek a užívání dlouhodobě (spíše než krátkodobě) pusobících benzodiazepinu vedly k méně častému výskytu abstinenčního syndromu a k jeho mírnějším projevum [21].

Benzodiazepiny se snadno kumulují v organismu, zejména starších lidí. Při předávkování vedou k závažným až smrtelným komplikacím (útlum dechového centra). Po několika týdnech ztrácejí anxiolytický účinek a mohou se stát problémem samy o sobě svou návykovostí.

Zejména krátkodobě pusobící benzodiazepiny vedou po vysazení ke zvýšení úzkosti nad puvodní hladinu před zahájením léčby. Zvýšená úzkost vede k upevnění začarovaného kruhu – obr. 5.

Přehled BZD podle pruměrného biologického poločasu eliminace podává tab. 4.

Při indikaci BZD nebo při snaze snížit a vysadit dlouhodobě užívané (často vysoké dávky) benzodiazepinu se osvědčilo použití látek s prodlouženým uvolňováním účinné látky. Ty nemají tak výrazný rebound fenomén díky prodlouženému poločasu vylučování. Obrázek 6 porovnává koncentrace benzodiazepinu v krvi.

Výhody BZD

Na výhodné účinky benzodiazepinu a spolehlivé potlačení úzkosti se ale nezapomíná. Mezi výhody patří:

– rychlý nástup účinku bez latence,

– flexibilní dávkování – mohou se brát jen podle potřeby (třeba několikrát za týden, za měsíc),

– zlepšení spánku,

– možnost intermitentní léčby – jen v určitém období (např. pouze týden), využití parciálních agonistu GABA-BZD receptorového komplexu (clobazam, tofizopam).

Poměrně dobře jsou definovány případy, kdy jsou benzodiazepiny u úzkostných stavu vhodnou lékovou formou. Úzkostné poruchy s tendencí k chronifikaci mezi ně nepatří. Indikace benzodiazepinu shrnuje tab. 5.

Mimo úzkostné stavy se benzodiazepiny používají u agitovanosti a psychomotorického neklidu, některých delirií u odvykacích stavu při závislosti na alkoholu, u extrapyramidových syndromu (akatizie) nebo u katatonie (pouze clonazepam).

Vývoj nových benzodiazepinu

Terapeutické pusobení benzodiazepinu  v mozku se odehrává přes tzv. GABA-ergní receptory (GABA – g-amino-máselná kyselina). Tyto GABAA-receptory se skládají z několika subtypu

w1-3-GABAA. Teprve nedávno byly objeveny rozdílné funkce jednotlivých receptorových subtypu. Pusobení na w1 vede k sedaci, anterográdní amnézii a částečně i ke snížení prahu dráždivosti (antikonvulzivní účinek). Anxiolytický účinek zprostředkovává pouze

w2 receptorový subtyp.

V poslední době se výzkum zaměřuje na vývoj látek, které budou selektivně pusobit jen na určité subtypy GABA-ergních receptoru, nepovedou k závislosti, abstinenčním příznakum po vysazení a nebudou potencovat účinek alkoholu. Benzodiazepinové deriváty, selektivně zaměřené pouze na ovlivnění w2-GABAA receptorového subtypu, budou přenášet jen signály vedoucí k anxiolýze, bez ospalosti, sedativních a myorelaxačních účinku a rizika anterográdní amnézie [23].

Další novou možností jsou látky s úplně odlišnou chemickou strukturou (imidazopyridiny a b-carboliny).

Některé benzodiazepiny, které jsou jen částečnými agonisty GABA-ergních receptoru, známe již delší dobu. Patří mezi ně tofizopam, který nemá sedativní, antikonvulzivní a myorelaxační účinky, ale naopak lehce aktivuje a zlepšuje kognitivní funkce. Neváže se přímo na vazebná místa BZD, ale ovlivňuje funkce chloridového kanálu v komplexu GABA-ergního receptoru. Je vhodný při mírné až střední úzkosti, všude tam, kde jsou BZD kontraindikovány (myasthenia gravis), a u somatických stavu spojených s úzkostí [24]. Dalším parciálním agonistou je clobazam, který má jen antikonvulzivní a antianxiózní účinek.

Nebenzodiazepinová anxiolytika

Propandioly

Jedná se o deriváty myorelaxancií se zachovaným myorelaxačním účinkem a mírným anxiolytickým a sedativním účinkem. Jsou vhodné k terapii úzkostných stavu, kde v symptomatice převažuje kontrakce svalstva  nad psychickou složkou úzkosti. Pro praxi je vhodný guaifenesin – prakticky netoxické farmakon s dobrým účinkem u stavu spojených s bolestí zpusobenou zvýšeným napětím kosterního svalstva, s palpitacemi a bolestí hlavy. Velmi vhodný lék na tenzní bolesti hlavy. Nežádoucí účinky nebývají časté. Patří k nim mírná sedace, vertigo, slabost.

Azapirony

Buspiron pusobí parciálně na serotoninový 5HT1A-receptor. Získal si velkou popularitu, protože měl stejné účinky na úzkost jako benzodiazepiny s tím rozdílem, že netlumí. Neovlivňuje psychomotorické funkce, nedochází k interakci s alkoholem, nevede k závislosti a abstinenčnímu syndromu po vysazení.

Nevýhodou oproti BZD však je, že nástup účinku trvá obvykle dva týdny, u některých pacientu 3–6 týdnu [25]. Pacienti, kteří v minulosti reagovali dobře na léčbu BZD, na buspiron nereagují [25]. Buspiron nemá sedativní vlastnosti, proto také není vhodný u pacientu s úzkostí spojenou s neklidem.

Při nedostatečném účinku SSRI se v některých případech buspiron přidává k SSRI při léčbě panické poruchy, sociální fobie a deprese spojené s úzkostí [26]. Buspiron má analgetický účinek, a proto je doporučován u úzkostných stavu u somaticky nemocných pacientu [27].

Při nasazení 2–3 týdny před postupným vysazováním BZD muže buspiron zabránit abstinenčním příznakum [28]. Vedlejší nežádoucí účinky se týkají zejména gastrointestinálního systému (nevolnost, poruchy chuti k jídlu, bolesti břicha) a nespavosti. Účinek buspironu se dostavuje v pruměru za 2–3 týdny, a proto buspiron není vhodný k intermitentní terapii. Na druhé straně, přerušení léčby nepředstavuje problém ani po dlouhodobém užívání. Pro praxi to znamená, že buspiron je vhodný všude tam, kde pro dlouhodobý pruběh onemocnění je pravděpodobné, že léčba bude trvat déle než 4 týdny stanovené pro krátkodobou léčbu. Díky minimálním sedativním účinkum a minimálnímu vlivu na psychomotoriku a kognitivní funkce [27] je jeho dlouhodobé podávání bezpečné.

Antihistaminika

Hydroxyzin

Anxiolytický účinek H1-blokátoru hydroxyzinu byl potvrzen mnoha studiemi už v šedesátých a sedmdesátých letech. Upravoval dobře spánek, pusobil na snížení stresové odpovědi a úzkosti u koronárních onemocnění. Jeho nejduležitější vlastností je, že je netoxický a nevyvolává závislost. Pusobí rychle jako anxiolytikum již v dávce 50 mg na den. V této dávce je velmi dobře snášen a nevede k výraznějšímu útlumu. Dávka muže stoupat až do 150 mg na den, ale nad touto hranicí pusobí výrazně tlumivě.

Studie z roku 1998 [29] potvrdila účinnost hydroxyzinu u generalizované úzkostné poruchy. Ve fixní dávce 50 mg/den byl úspěšnější než placebo ve všech škálách hodnotících úzkost již od prvního týdne studie. Zvláště brzo byly ovlivněny symptomy odpovídající  kognitivnímu základu generalizované úzkosti: podrážděnost,  úzkostné předtuchy, neschopnost soustředění, neadaptivní postoje a ztížený kontakt. Účinek hydroxyzinu přetrvával i po  náhlém vysazení léčby. Hydroxyzin byl dobře snášen. Nejčastějším nežádoucím účinkem byla přechodná ospalost, sucho v ústech a přírustek na váze [29].

Antikonvulziva

Existuje řada teorií o neurobiologickém základu úzkosti. Výsledky výzkumu molekulární genetiky úzkostných poruch a vlivu prostředí na mozkové funkce vedly k objevu nových účinných zpusobu léčby. Ve většině funkcí CNS hraje výraznou roli jako excitatorní neurotransmiter glutamát. Glutamatergní receptory jsou primárně zastoupeny v limbických strukturách CNS. V jádrech amygdaly pravděpodobně hrají významnou roli v somatických projevech strachu a úzkosti (cestou mozkového kmene a míchy) a jsou duležitým místem pusobení anxiolytických léku.

Antikonvulziva posilují inhibiční roli GABA a vyrovnávají excitační účinek glutamátu. Blokují sodíkové kanály a vedou ke stabilizaci presynaptické membrány mozkových buněk. Inhibují uvolňování excitačních neurotransmiteru, především glutamátu. Stabilizace buněčných membrán zamezuje opakovaným vysokofrekvenčním výbojum v mozkových buňkách.

V psychiatrické indikaci se antikonvulziva dlouho používají jako stabilizátory nálady u bipolární afektivní poruchy. Antikonvulziva nové generace, jako je lamotrigin, topiramat a gabapentin, se vedle antidepresivního účinku u bipolární afektivní poruchy [30] uplatňují i v léčbě úzkostných poruch. Z úzkostných poruch se ukázal účinným u sociální fobie i panické poruchy gabapentin [31,32]. Osvědčil se i při augmentaci fluoxetinu v léčbě OCD [33]. Studie s gabapentinem, lithiem, carbamazepinem, valproátem a topiramatem potvrzují dobrý účinek antikonvulziv jako primární i přídatné léčby u posttraumatické stresové poruchy [34].

b-blokátory

b-adrenergní blokátory propranolol a metipranolol potlačují somatické projevy úzkosti (srdeční palpitace, tachykardie, pocity nepravidelného srdečního tepu, zvýšené pocení, prujmy a třes) více než psychickou tenzi [35]. Jejich indikace se zúžila na jednorázové užití při vystoupení, zkoušce a podobně, kdy odstraní zneschopňující vegetativní doprovodné příznaky úzkosti. V této indikaci jsou vhodné u sociální fobie nebo panické poruchy.

Při dlouhodobém užívání se objevují nežádoucí účinky, především hypotenze, bradykardie, zpomalení A-V vedení, únava, nauzea, bronchokonstrikce, poruchy spánku s živými až děsivými sny a výjimečně depresivní poruchy. I při krátkodobém používání muže

b-blokátory navozená bradykardie pusobit jako signál nebezpečí, a naopak úzkost vyprovokovat [36]. Kontraindikací je astma.

Antidepresiva