Komentář: Budesonid s cíleným uvolňováním v léčbě IgA nefropatie
Základem léčby IgA nefropatie (IgAN) zůstává maximální podpůrná kombinovaná léčba pomocí inhibitorů renin‑angiotenzinového systému (RAS) a inhibitorů sodíko‑glukózového kotransportéru 2, v nejbližší době možná také inhibitorů endotelinového systému. Nezapomínejme rovněž na dietní a režimová opatření, zejména na udržování optimální hmotnosti, dostatek pohybové aktivity, omezení příjmu soli, zanechání kouření a pravidelnou kontrolu krevního tlaku, a zdůrazňujme je pacientům.
V současné době můžeme v léčbě nejčastější primární glomerulonefritidy typu IgAN využít nové terapeutické možnosti v podobě budesonidu s cíleným uvolňováním (TR‑budesonidu) s nepochybně nižším rizikem výskytu nežádoucích účinků, které jsou obvykle spojeny s nespecifickou imunosupresivní léčbou pomocí systémových kortikosteroidů. U pacientů s aktivním nálezem v renální biopsii a s vyšší proteinurií TR‑budesonid systémové kortikosteroidy zcela jistě nahradí.
Největší komerčně sponzorovaná klinická randomizovaná studie NefIgArd prokázala jako první účinnost léku, který dokáže cíleně ovlivnit patogenezi IgAN. TR‑budesonid působí v oblasti střevní lymfoidní tkáně (GALT) distálního ilea a snižuje tvorbu spouštěčů onemocnění abnormálně glykosylovaných forem IgA1 a imunokomplexů IgA. Klinická studie fáze III NefIgArd potvrdila bezpečnou a účinnou devítiměsíční léčbu TR‑budesonidem u pacientů s IgAN s optimální a maximálně tolerovanou blokádou RAS a vedla k signifikantnímu zlepšení v parametrech urinárního protein‑kreatininového poměru (UPCR), urinárního albumin‑kreatininového poměru (UACR) a ke stabilizaci renální funkce (odhadovaná glomerulární filtrace, eGFR) v porovnání se samotnou optimální podpůrnou léčbou. Po dvou letech od zahájení léčby (po 15 měsících sledování) se ve větvi s TR‑budesonidem potvrdilo významné zlepšení renální funkce oproti kontrolní skupině s podpůrnou terapií. Nejvíce pozitivní účinek na eGFR byl pozorován v prvních třech měsících od zahájení léčby TR‑budesonidem, posléze pokračoval pokles eGFR v obou větvích srovnatelně. Zajímavé je, že tři měsíce po ukončení léčby došlo opět ke vzestupu proteinurie (UPCR) ve větvi s TR‑budesonidem, z čehož vyplývá, že bude pravděpodobně potřeba kontinuální suprese GALT k udržení patogenní tvorby IgA.
Jak ukázaly také znalosti z klinické praxe, můžeme potvrdit minimální nežádoucí účinky při léčbě TR‑budesonidem v porovnání s jejich výskytem při terapii systémovými kortikosteroidy. Na základě výsledků uvedené studie byl TR‑budesonid doporučen jako první chorobu modifikující lék pro pacienty s progresivní formou onemocnění a s rizikem selhání ledvin. Randomizované hodnocení jasně potvrdilo efekt léčby TR‑budesonidem na rozdíl od jiných kortikosteroidů používaných při léčbě idiopatických nespecifických střevních zánětlivých onemocnění.
V léčbě IgAN musíme zohlednit individuální potřeby pacienta. Hlavním úkolem při léčbě IgAN je zabránit další ztrátě nefronů, na čemž se podílejí různé patogenní cesty, jejichž ovlivnění docílíme pouze kombinovanou terapií. Jen jeden lék nebude dostatečný k zabránění progresi onemocnění. V současné době již probíhají studie s kombinovanou léčbou, například glifloziny, s inhibitory RAS i endotelinového systému. Nyní vstupuje do České republiky TR‑budesonid, první lék ze skupiny chorobu modifikujících přípravků, na jehož výsledky z klinické praxe prozatím musíme počkat. Pravděpodobným problémem budou relapsy onemocnění a jejich léčba. Rozhodující bude identifikovat rizikové pacienty, například pomocí biomarkerů (gd‑IgA1 aj.), a snažit se včas předejít relapsům, možná prostřednictvím některých dalších nových molekul, jejichž výsledky z klinických studií vypadají slibně (například inhibitory komplementu, cytokinů BAFF, APRIL ad.).
Prof. MUDr. Dita Maixnerová, Ph.D.
Klinika nefrologie 1. LF UK a VFN
U Nemocnice 499/2, 128 08 Praha 2
e-mail: dita.maixnerova@vfn.cz