Jak je možné postupovat při biologické léčbě psoriázy u obézních pacientů
Souhrn
Fuzesiová K. Jak je možné postupovat při biologické léčbě psoriázy u obézních pacientů. Remedia 2024; 34: 289–293.
Psoriáza je chronické zánětlivé onemocnění, které výrazně ovlivňuje kvalitu života pacientů. Výzkum patofyziologických procesů nově poukazuje na to, že základním mechanismem pro vznik psoriázy je osa interleukinů (IL) 17 a 23. To vedlo k vývoji biologických léčiv specificky vázajících cytokiny IL‑17 a IL‑23 a jejich receptory. Nejnovějším přípravkem ze skupiny inhibitorů IL‑23 je tildrakizumab určený k léčbě dospělých pacientů se středně těžkou a těžkou psoriázou. Zvýšená dávka tildrakizumabu 200 mg je podle výsledků klinických studií vhodná pro pacienty s vyšší tělesnou hmotností, vyšší zátěží onemocněním a s psoriázou v obtížně léčitelných oblastech.
Klíčová slova: psoriáza – obezita – tildrakizumab – eskalace dávky.
Summary
Fuzesiova K. Options in the treatment of obese patients suffering from psoriasis. Remedia 2024; 34: 289–293.
Psoriasis is a chronic inflammatory disease with a significant impact on the patients’ quality of life. Research concerning the pathophysiology of this illness has shown recently that the axis of interleukins (IL) 17 and 23 represents the basic mechanism of its development. Using this new knowledge, new biologics specifically binding to the cytokines IL‑17 and IL‑23 and their receptors have been introduced. Tildrakizumab is the newest drug inhibiting IL‑23, intended for the treatment of adult patients with moderate to severe psoriasis. The higher dose, i.e. tildrakizumab 200mg daily, is appropriate for patients with higher body weight, higher disease burden and affection of difficult‑to‑treat areas.
Key words: psoriasis – obesity – tildrakizumab – dose escalation.
Úvod
Tildrakizumab je indikován k léčbě dospělých pacientů se středně těžkou až těžkou psoriázou. Je to humanizovaná monoklonální protilátka IgG1/κ, která se specificky váže na proteinovou podjednotku p19 interleukinu 23 (IL‑23) bez vazby na IL‑12. Doporučená dávka tildrakizumabu je 100 mg v týdnu 0 a 4 a poté každých 12 týdnů. Tildrakizumab má jako jediný inhibitor IL‑23 dvě dávkovací varianty – 100 mg a 200 mg, kdy dávku 200 mg je vhodné zvažovat u pacientů s větší mírou postižení nebo u pacientů s tělesnou hmotností vyšší než 90 kg [1–3].
Větší míra postižení a obezita u psoriatických pacientů
Dosud není přesně stanoveno, co znamená větší míra postižení u psoriázy. Začínají být prokazovány asociace mezi vyšším skóre závažnosti a plochy postižení (Psoriasis Area and Severity Index, PASI), postižením kůže v obtížně léčitelných oblastech, komorbiditami, selháním předchozí biologické léčby a obezitou [4,5]. Obézní pacienti mají vyšší riziko rozvinutí větší tíže onemocnění s rozsáhlejším postižením kůže. Je vědecky prokázáno, že obě onemocnění sdílejí stejnou imunopatologicku signální dráhu prozánětlivých cytokinů, například TNFα, IL‑6, makrofágy stimulující faktor (M‑CSF), monocyty atrahující protein 1 (MCP‑1), která způsobuje inzulinovou rezistenci, poškození epitelu cév a zánět [4,6]. Máme mnoho důkazů o korelaci mezi hmotností pacientů a účinností biologik. Absorpce léku z místa podání může být změněna. Rovněž distribuce léku je jiná u pacientů s vyšším podílem tukové tkáně v poměru k celkové tělesné hmotnosti. Eliminace může být snížena například vyšším minutovým srdečním objemem [7]. Obézní pacienti mají rovněž nižší compliance s léčbou, což vede k jejímu selhání a nutnosti měnit navrhovanou terapii. Nejen data z registru BIOREP (registr pacientů s dermatologickým onemocněním na biologické léčbě) dokazují, že první biologická léčba má větší účinnost a s každou další biologickou léčbou se odpověď PASI snižuje [8,9].
Kdy podávat tildrakizumab 200 mg dle klinických studií
Tildrakizumab byl hodnocen ve fázi III klinických studií reSURFACE 1 a reSURFACE 2 ve dvou různých dávkách (100 a 200 mg), které prokázaly srovnatelnou účinnost a bezpečnost. Post hoc analýzy však doložily vyšší účinnost tildrakizumabu v dávce 200 mg u vybraných subpopulací. Pacienti byli stratifikováni podle tělesné hmotnosti a byl pozorován vyšší počet nemocných s hmotností > 90 kg odpovídajících na tildrakizumab v dávce 200 mg ve srovnání s tildrakizumabem 100 mg (s ohledem na PASI < 3 i DLQI [Dermatology Life Quality Index] 0/1). V případě skóre PASI < 3 bylo pozorováno zlepšení zejména v 52. týdnu, ale méně patrné ve 244. týdnu. Analýza odpovědi na tildrakizumab u pacientů s tělesnou hmotností ≥ 120 kg prokázala vyšší míru odpovědi u nemocných léčených tildrakizumabem v dávce 200 mg, a to v obou časových intervalech [10,11].
Souhrnná analýza podskupin pacientů zařazených do studií reSURFACE a do studie P05495 fáze II potvrdila, že účinnost tildrakizumabu byla vyšší u pacientů s nižší tělesnou hmotností. U pacientů s vyšší tělesnou hmotností však byla opět větší účinnost zaznamenána při dávce tildrakizumabu 200 mg ve srovnání s pacienty léčenými nižší dávkou. Stejné studie navíc ukázaly, že při stratifikaci pacientů podle PASI na počátku léčby (PASI ≤ 20, PASI > 20) reagoval na tildrakizumab v dávce 200 mg vyšší podíl pacientů s PASI > 20 (59,4 %) oproti tildrakizumabu v dávce 100 mg (48,6 %), což dokazuje, že nemocní se závažnějším postižením mají potenciálně lepší odpověď na tildrakizumab v dávce 200 mg [12,13].
Přestože byla zaznamenána vyšší účinnost tildrakizumabu u pacientů, kteří byli biologicky naivní, studie reSURFACE také poukázala na to, že u 8 z 10 nemocných s částečnou nebo nedostatečnou odpovědí na léčbu etanerceptem vedla terapie tildrakizumabem v dávce 200 mg k dosažení PASI 75 (75% zlepšení dle PASI). Tyto údaje naznačují, že pacienti po předchozí biologické léčbě jsou rovněž vhodnou cílovou skupinou pro tildrakizumab v dávce 200 mg [5].
Podobných výsledků bylo dosaženo v italské 16týdenní multicentrické retrospektivní studii, do níž bylo zařazeno celkem 498 pacientů, z toho 134 léčených tildrakizumabem v dávce 200 mg vs. 364 léčených tildrakizumabem v dávce 100 mg. Tildrakizumab v dávce 200 mg v 16. týdnu prokázal vyšší míru klinické odpovědi ve srovnání se studiemi reSURFACE, v nichž PASI 90 dosáhlo 35 % a PASI 100 14 % všech pacientů. Přestože studie byla zaměřena na pacienty s vysokou zátěží onemocněním, byla prokázána vyšší účinnost tildrakizumabu v dávce 200 mg ve srovnání s klinickými studiemi reSURFACE. Celkem 49,5 % pacientů léčených tildrakizumabem v dávce 200 mg mělo také postižení obtížně léčitelných oblastí ve srovnání s 27,5 % pacientů ve skupině léčené tildrakizumabem v dávce 100 mg. V 16. týdnu měli pacienti léčení tildrakizumabem v dávce 200 mg lepší výsledky, pokud jde o PASI 90, PASI 100 a PASI ≤ 2 [14].
Na začátku roku 2024 byla publikována další práce italských autorů, kteří identifikovali pacienty, již by mohli mít prospěch z eskalované dávky tildrakizumabu. Jsou to pacienti s hmotností vyšší než 90 kg, s postižením obtížně léčitelných oblastí, PASI > 20, komorbiditami a selháním předchozí biologické terapie (obr. 1) [5].
Změna dávkování
Úprava dávky za účelem dosažení lepší kontroly onemocnění je v klinické praxi běžná. Proto u pacientů, kteří vykazují částečnou nebo dočasnou odpověď na tildrakizumab v dávce 100 mg, by mohlo navýšení dávky na 200 mg během léčby představovat vhodnou terapeutickou možnost k potencionálnímu zvýšení její účinnosti. Také u pacientů s větší mírou postižení nebo pacientů s tělesnou hmotností přesahující 90 kg by mohla být zaznamenána vyšší účinnost při léčbě tildrakizumabem v dávce 200 mg [3].
Bezpečnostní profil
Pětiletá data o bezpečnosti tildrakizumabu založená na studii reSURFACE ukázala příznivý bezpečnostní profil léku. Důležité je, že souhrnné analýzy z klíčových studií reSURFACE za pět let doložily stejnou míru nežádoucích příhod při použití obou dávek tildrakizumabu i u pacientů stratifikovaných podle tělesné hmotnosti, což naznačuje, že potenciální přínosy tildrakizumabu v dávce 200 mg nemají vliv na bezpečnost léčby. Bezpečnostní profil byl rovněž konzistentní bez ohledu na věk a přidružené komorbidity. Pokud jde o přípravky anti‑IL‑23 p19, nejčastějšími zaznamenanými nežádoucími účinky byly nazofaryngitida, infekce horních cest dýchacích a bolest hlavy [3,15].
Závěr
U pacientů s větší mírou postižení onemocněním a u obézních pacientů je možné zvážit eskalaci dávky biologika. Za větší míru postižení lze považovat vyšší skóre závažnosti a plochy postižení (PASI > 20), psoriázu v obtížně léčitelných oblastech (postižení nehtů, kštice, genitálu nebo palmoplantární psoriáza), komorbidity, selhání předchozí biologické léčby a obezitu [5].
Tildrakizumab je jako jediný inhibitor IL‑23 v dávkovacích variantách 100 mg a 200 mg, přičemž dávku 200 mg je vhodné zvažovat u pacientů s větší mírou postižení nebo u pacientů s tělesnou hmotností vyšší než 90 kg [1–3].
MUDr. Kristína Fuzesiová
Dermatovenerologická klinika 3. LF UK a FNKV
Šrobárova 1150/50, 100 34 Praha 10
e-mail: kristina.fuzesiova@fnkv.cz
Literatura
[1] SPC Skyrizi. Dostupné na: https://www.ema.europa.eu/cs/documents/product‑information/skyrizi‑epar‑product‑information_cs.pdf
[2] SPC Tremfya. Dostupné na: https://www.ema.europa.eu/cs/documents/overview/tremfya‑epar‑medicine‑overview_cs.pdf
[3] SPC Ilumetri. Dostupné na: https://www.ema.europa.eu/cs/documents/product‑information/ilumetri‑epar‑product‑information_cs.pdf
[4] Pirro F, Caldarola G, Chiricozzi A, et al. Impact of Body Mass Index on the Efficacy of Biological Therapies in Patients with Psoriasis: A Real‑World Study. Clin Drug Investig 2021; 41: 917−925.
[5] Dapavo P, Burlando M, Guarneri C, et al. Tildrakizumab: the value of a personalized and flexible approach for treating moderate‑to‑severe plaque psoriasis in patients with high body weight or high disease burden. Expert Opin Biol Ther 2024; 24: 133−138.
[6] Lee CJ, Sears CL, Maruthur N. Gut microbiome and its role in obesity and insulin resistance. Ann N Y Acad Sci 2020; 1461: 37−52.
[7] EMA: Reflection paper on investigation of pharmacokinetics and 7 pharmacodynamics in the obese population. Dostupné na: https://www.ema.europa.eu/en/documents/scientific‑guideline/reflection‑paper‑investigation‑pharmacokinetics‑obese‑population‑scientific‑guideline_en.pdf.
[8] Seneschal J, Lacour JP, Bewley A, et al. A multinational, prospective, observational study to estimate complete skin clearance in patients with moderate‑to‑severe plaque PSOriasis treated with BIOlogics in a REAL world setting (PSO‑BIO‑REAL). J Eur Acad Dermatol Venereol 2020; 34: 2566−2573.
[9] Kojanova M, Fialová J, Cetkovská P, et al., a skupina BIOREP. Účinnost biologické léčby středně těžké až těžké psoriázy – analýza z registru BIOREP. Čes‑slov Derm 2021; 96: 57–96.
[10] Reich K, Papp KA, Blauvelt A, et al. Tildrakizumab versus placebo or etanercept for chronic plaque psoriasis (reSURFACE 1 and reSURFACE 2): results from two randomised controlled, phase 3 trials. Lancet 2017; 390: 276−288.
[11] Thaçi D, Piaserico S, Warren RB, et al. Five‐year efficacy and safety of tildrakizumab in patients with moderate‐to‐severe psoriasis who respond at week 28: pooled analyses of two randomized phase III clinical trials (reSURFACE 1 and reSURFACE 2). Br J Dermatol 2021; 185: 323−334.
[12] Fernandez AP, Dauden E, Gerdes S, et al. Tildrakizumab efficacy and safety in patients with psoriasis and concomitant metabolic syndrome: post hoc analysis of 5‐year data from reSURFACE 1 and reSURFACE 2. J Eur Acad Dermatol Venereol 2022; 36: 1774−1783.
[13] Papp KA, Reich K, Blauvelt A, et al. Efficacy of tildrakizumab for moderate‐to‐severe plaque psoriasis: pooled analysis of three randomized controlled trials at weeks 12 and 28. J Eur Acad Dermatol Venereol 2019; 33: 1098−1106.
[14] Gargiulo L, Ibba L, Cascio Ingurgio R, et al. Comparative effectiveness of tildrakizumab 200 mg versus tildrakizumab 100 mg in psoriatic patients with high disease burden or above 90 kg of body weight: a 16‑week multicenter retrospective study–IL PSO (Italian landscape psoriasis). J Dermatol Treat 2024; 35: 2350760.
[15] Egeberg A, Jullien D, Gaarn Du Jardin K, et al. Five‑year safety of tildrakizumab in patients with moderate‑to‑severe psoriasis from two phase 3 trials (reSURFACE 1 and reSURFACE 2): number needed to harm for occurrence of adverse events of special interest. J Dermatol Treat 2023; 34: 2220447.