Komentář k článku „Ribociclib plus Endocrine Therapy in Early Breast Cancer“: Význam studie pro klinickou praxi
V důsledku zavedení screeningu karcinomu prsu došlo podle analýzy SVOD (Portál epidemiologie novotvarů v ČR) k nárůstu počtu nově diagnostikovaných karcinomů prsu v klinickém stadiu I a současně k výraznému poklesu počtu nádorů v klinickém stadiu III. Počet nově diagnostikovaných nádorů v klinickém stadiu II poklesl jenom mírně.
Pacientky s hormonálně pozitivním HER2 negativním karcinomem prsu ve stadiu IIA (grade 3, s vyšší proliferací nebo vysokým rizikem relapsu podle multigenových testů jako MammaPrint nebo Oncotype DX), stejně jako pacientky ve stadiu IIB a III jsou ve vysokém riziku relapsu onemocnění, a to hlavně během prvních 10 let. Tato skupina pacientek má potřebu nových léčebných postupů, které by mohly snížit riziko návratu onemocnění a zlepšit přežití.
Dosavadní standardní adjuvantní léčba časného HR+/HER2– karcinomu prsu s vyšším rizikem relapsu se opírala primárně o adjuvantní chemoterapii s následnou adjuvantní hormonální léčbou v délce podávání 5–10 let. Přestože tato strategie přinesla značné zlepšení prognózy, určité skupiny pacientek zůstávají ohroženy relapsem. Zavedení inhibitorů cyklin‑dependentních kináz 4/6 (CDK4/6), jako je ribociklib, do adjuvantní léčby tak může představovat potenciální změnu v přístupu k terapii.
Klinická studie NATALEE hledá možný přínos adjuvantní léčby ribociklibem u širší populace pacientek [1]. Dosavadní publikované výsledky v mediánu sledování 28 měsíců naznačují, že přidání ribociklibu k adjuvantní hormonální léčbě prodloužilo přežití bez invazivního onemocnění. Vzhledem ke krátké době sledování nelze zatím hodnotit dopad na celkové přežití pacientek. Otázkou zůstává, zda opravdu všechny pacientky, které splňují zařazovací kritéria do studie, mají prospěch z léčby. Jedná se například o pacientky s hraničními nádory T2 bez postižení axilárních uzlin, s grade 2 a proliferací 20 %. Hranice vysoké proliferace může být napříč pracovišti v České republice různá. V Masarykově onkologickém ústavu je za vyšší označována proliferace ≥ 40 %.
Bezpečnost
Jedním z klíčových aspektů každé nové léčebné modality je bezpečnostní profil a vliv na kvalitu života pacientek. Inhibitory CDK4/6 jsou již etablované v léčbě metastatického karcinomu prsu. Přidání ribociklibu k hormonální léčbě prokázalo významné prodloužení přežití pacientek v první i druhé linii léčby (MONALEESA‑2, MONALEESA‑3) [2,3]. Tolerance ribociklibu byla dobrá a nezhoršila kvalitu života pacientek v těchto studiích. Ve studii MONALEESA‑7 [4], ve které byly léčeny premenopauzální ženy, měly pacientky léčené ribociklibem dokonce lepší kvalitu života, v důsledku čehož dostal ribociklib podle škály ESMO (Evropské společnosti klinické onkologie) nejvyšší hodnocení.
V klinické studii NATALEE byl ribociklib podáván v dávce redukované na 400 mg (proti 600 mg u metastatického onemocnění), což snížilo riziko rozvoje kardiotoxicity (prodloužení QTcF intervalu) a riziko vzniku neutropenie. Ve výskytu hepatotoxicity nebyl pozorován větší rozdíl. Zdá se, že hepatotoxicita není závislá na dávce. Nicméně, i přes dobrou toleranci ukončilo 19 % pacientek adjuvantní léčbu ribociklibem předčasně. Medián doby do ukončení léčby byl čtyři měsíce [1]. Proto v případě indikace ribociklibu v adjuvanci bude nutné pacientky dobře edukovat a motivovat k léčbě.
Klinická relevance
Zásadní otázkou, kterou je třeba dále řešit, je identifikace pacientek, jež budou mít z této léčby největší prospěch. Personalizovaný přístup k léčbě je klíčový, a proto bude důležité definovat biomarkery nebo klinické charakteristiky, které by mohly predikovat odpověď na terapii. Další sledování pacientek v této studii a následné reálné klinické zkušenosti pomohou lépe určit dlouhodobý přínos ribociklibu v prevenci recidivy onemocnění s dopadem na celkové přežití pacientek. Na základě výsledků klinických studií s adjuvantním podáním inhibitorů CDK4/6 (NATALEE, monarchE) zatím nelze u indikovaných pacientek vynechat adjuvantní chemoterapii [1,5].
Závěr
Studie představuje průlomovou práci v oblasti adjuvantní léčby časného HR+/HER2– karcinomu prsu. Pokud se potvrzené výsledky přenesou i do reálné klinické praxe, může to znamenat posun ve standardu péče o pacientky s tímto typem onemocnění.
MUDr. Katarína Petráková, Ph.D.
Klinika komplexní onkologické péče
Masarykův onkologický ústav
Žlutý kopec 7, 656 53 Brno
e‑mail: katarina.petrakova@mou.cz
Literatura
[1] Slamon D, Lipatov O, Nowecki Z, et al. Ribociclib plus Endocrine Therapy in Early Breast Cancer. N Engl J Med 2024; 390: 1080–1091.
[2] Hortobagyi GN, Stemmer SM, Burris HA, et al. Ribociclib as first‑line therapy for HR‑positive, advanced breast cancer. N Engl J Med 2016; 375: 1738–1748.
[3] Slamon DJ, Neven P, Chia S, et al. Phase III randomized study of ribociclib and fulvestrant in hormone receptor‑positive, human epidermal growth factor receptor 2‑negative advanced breast cancer: MONALEESA‑3. J Clin Oncol 2018; 36: 2465–2472.
[4] Tripathy D, Im S‑A, Colleoni M, et al. Ribociclib plus endocrine therapy for premenopausal women with hormone‑receptor‑positive, advanced breast cancer (MONALEESA‑7): a randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 2018; 19: 904–915.
[5] Johnston SRD, Harbeck N, Hegg R, et al. Abemaciclib combined with endocrine therapy for the adjuvant treatment of HR+, HER2‑, node‑positive, high‑risk, early breast cancer (monarchE). J Clin Oncol 2020; 38: 3987–3998.