Léčba modifikující onemocnění zaměřená na extrarenální projevy u systémového lupus erythematodes

Léčba modifikující onemocnění může v konečném důsledku snížit zátěž nemocí, mít příznivý dopad na kvalitu zdraví související se zdravím (HRQoL), výsledky léčby uváděné pacientem i zmírnit ekonomickou zátěž způsobenou nemocí. Charakterizace dostupných léčebných modalit u systémového lupus erythematodes (SLE) podle potenciálu modifikovat onemocnění, podobně jako je tomu u řady dalších diagnóz (revmatoidní artritida, roztroušená skleróza aj.), by mohla přinést další vodítko při rozhodování o léčbě. Tento cíl si vytyčila práce Askanase a kol. [1], jejíž závěry vám předkládáme.

Systémový lupus erythematodes je chronické heterogenní autoimunitní onemocnění. U 30–50 % pacientů se rozvine orgánové poškození do pěti let od diagnózy [2]. Navzdory dostupným způsobům léčby se prevalence remise po pěti letech pohybuje v rozmezí 21–70 % a pouze 10 % pacientů dosahuje remise po 10 letech [3].

K doložení modifikace onemocnění v horizontu delším než pět let je vyžadován důkaz o oddálení progrese nebo zabránění progresi poškození orgánů. Ten je obvykle dokládán jako absence zvýšení skóre SDI (Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology Damage Index), nicméně dlouhodobé údaje z klinických studií jsou často omezené.

Léčba modifikující onemocnění, jak byla definována pro účely této práce, je terapie vedoucí k minimalizaci aktivity onemocnění s co nejmenšími projevy toxicity souvisejícími s léčbou a zpomalující orgánové poškození nebo předcházející jeho progresi.

Metodika

Přezkoumáno bylo celkem 32 klinických a 54 observačních studií se 14 přípravky pro terapii SLE napříč různými lékovými skupinami. Ve třech časových bodech byl hodnocen potenciál léčby modifikovat onemocnění na základě těchto kritérií:

1. extrarenální aktivita onemocnění,
2. závažná vzplanutí nemoci,
3. užití kortikoidů/imunosupresiv a
4. nárůst orgánového poškození.

Kritéria 1–3 byla hodnocena po jednom roce a 2–5 letech a v případě pozitivních závěrů, že léčba má potenciál modifikovat onemocnění, bylo použito kritérium 4 s cílem potvrdit modifikaci onemocnění po více než pěti letech.

Každá léčba obdržela v každém časovém bodě jedno ze čtyř vzájemně se vylučujících označení: a) kritérium splněno, b) kritérium splněno na podkladě klinické zkušenosti navzdory nedostatečným důkazům v literatuře, c) neprůkazné a d) žádná dostupná podporující data.

Těžiště pozornosti se soustředilo na aktivitu nemoci a ireverzibilní poškození orgánů, snášenlivost léčby nebyla hodnocena. Mezi hodnocená léčiva byly zařazeny: glukokortikoidy, antimalarika (hydroxychlorochin), imunosupresiva, inhibitory kalcineurinu a biologická terapie. Zahrnuty nebyly léky používané převážně k ovlivnění komorbidit (např. analgetika a antihypertenziva).

Výsledky

K demonstraci potenciálu léčby modifikovat onemocnění v roce 1 muselo být splněno ≥ 1 z následujících kritérií:

1. významné snížení aktivity onemocnění – měřeno validovanými nástroji jako např. SLE Disease Activity Index (SLEDAI), British Isles Lupus Assessment Group (BILAG) nebo složený index, jako je SLE Responder Index‑4;
2. výrazné potlačení silného vzplanutí nemoci – hodnoceno pomocí ověřeného nástroje (tj. SFI [Safety of Estrogens in Lupus Erythematosus National Assessment‑SLEDAI Flare Index] nebo BILAG) a
3. snížení použití glukokortikoidů a/nebo imunosupresiv (snížení na ≤ 7,5 mg/den ekvivalentu prednisonu dle doporučení EULAR 2019 pro léčbu SLE – aktualizovaná doporučení z roku 2023, která navrhují redukci až na ≤ 5 mg/den, se stala dostupnými až po stanovení kritérií) a definování stavu nízké aktivity SLE.

Pro demonstraci potenciálu modifikace onemocnění v letech 2–5 muselo být splněno ≥ 1 z následujících kritérií:

1. setrvalé zlepšení ve více orgánových doménách/žádné zhoršení;
2. prevence vážných vzplanutí a
3. pokračující snižování použití glukokortikoidů a/nebo imunosupresiv.

Jak byla dle stanovených kritérií vyhodnocena jednotlivá léčiva, uvádí přehledně tabulka 1.

Osm ze 14 léčebných přístupů splnilo ≥ 1 kritérium modifikace onemocnění do roku 5. Belimumab a hydroxychlorochin splnily definici modifikace onemocnění napříč třemi časovými body. Hydroxychlorochin zlepšil celkové přežití v časovém horizontu delším než pět let, což naznačuje dlouhodobou modifikaci onemocnění, ale nebyla hlášena žádná data ohledně konkrétních orgánových systémů. Belimumab byl jedinou léčbou, která splnila všechna kritéria. Důkazy pro další terapie byly neúplné, zejména v období delším než pět let.

Literatura

[1]   Askanase AD, Furie RA, Dall'Era M, et al. Disease‑modifying therapies in systemic lupus erythematosus for extrarenal manifestations. Lupus Sci Med 2024; 11: e001124.
[2]   Urowitz MB, Gladman DD, Ibanez D, et al. Evolution of disease burden over five years in a multicenter inception systemic lupus erythematosus cohort. Arthritis Care Res 2012; 64: 132–137.
[3]   Yang Z, Cheng C, Wang Z, et al. Prevalence, predictors, and Prognostic benefits of remission achievement in patients with systemic lupus erythematosus: A systematic review. Arthritis Care Res 2022; 74: 208–218.