Nové možnosti v diagnostice a terapii roztroušené sklerózy během gravidity a kojení – kazuistika
Souhrn
Šrotová I, Jurová B. Nové možnosti v diagnostice a terapii roztroušené sklerózy během gravidity a kojení – kazuistika. Remedia 2025; 35: 301–304.
Roztroušená skleróza (RS) je autoimunitní onemocnění doprovázené neurodegenerací. Onemocnění je diagnostikováno nejčastěji ve věku 20–40 let a většina pacientů s RS jsou ženy (poměr 3 : 1). V současnosti je většina pacientů s RS léčena vysoce efektivní terapií (high efficacy therapy, HET), a to již od prvních příznaků onemocnění. Aktuálně je důležité zaměřit pozornost na to, jak nakládat s HET u žen, u kterých je tato terapie plně indikována a současně plánují graviditu a případně i kojení. V prezentované kazuistice se věnujeme mladé pacientce, u níž byla RS diagnostikována a zaléčena krátce po porodu prvního dítěte během plného kojení. Vzhledem k rychle progredující RS byla do začátku druhé gravidity u pacientky zahájena HET ofatumumabem. Ihned po zjištění gravidity byla terapie ukončena a zavedena byla zpět po druhém porodu opět během plného kojení. Cílem sdělení je poukázat na problematiku terapie a diagnostických metod u pacientek s RS plánujících graviditu a následné kojení.
Klíčová slova: roztroušená skleróza – těhotenství – kojení – ofatumumab – glatiramer acetát.
Summary
Srotova I, Jurova B. New possibilities in the evaluation and therapy of multiple sclerosis during pregnancy and breastfeeding – a case study. Remedia 2025; 35: 301–304.
Multiple sclerosis (MS) is an autoimmune disease with elements of neurodegeneration. Typically, it is diagnosed between 20 and 40 years of age, most patients being female (female: male ratio 3 : 1). Most patients are being treated with high efficacy therapy (HET) nowadays, starting from the first signs of the disease. We have to focus our attention on HET in women who need this therapy but also plan to get pregnant and breastfeed. This case study describes a young patient who was diagnosed with MS and received treatment soon after giving birth to her first child. Since the progression of her MS was rapid, HET with ofatumumab was initiated before the patient became pregnant for the second time. Ofatumumab discontinuation followed immediately after the second pregnancy had been confirmed and the same therapy was re‑initiated just after the birth of the second baby, during full breastfeeding again. The aim of this case study is to draw attention to the specifics of evaluation and treatment of MS in female patients planning pregnancy followed by breastfeeding.
Key words: multiple sclerosis – pregnancy – breastfeeding – ofatumumab – glatiramer acetate.
Úvod
Roztroušená skleróza (RS) postihuje převážně ženy v reprodukčním věku a klade nároky na individuální přístup k léčbě právě s ohledem na plánování gravidity a eventuálně i případné kojení. Aktuální terapeutické možnosti jsou velice široké. A vždy je nutné zvolit takovou terapii, která dokáže spojit významnou efektivnost vedoucí ke stabilitě onemocnění a současně i bezpečnost pro případnou graviditu a kojení. Do rozhodovacího procesu by měla být zapojena i pacientka, protože její edukace a spolupráce jsou naprosto klíčové.
Prezentovaná kazuistika popisuje pacientku, které byla diagnostikována RS během kojení. Vzhledem ke klinické i radiologické aktivitě onemocnění byla dále nutná eskalace na vysoce efektivní terapii (high efficacy therapy, HET). Následně popisujeme přístup k uvedené terapii, když pacientka neplánovaně otěhotněla a poté opět kojila.
Kazuistika
V uvedené kazuistice prezentujeme mladou ženu narozenou v roce 1995. Pacientka ve 26 letech porodila první zdravé dítě a následně kojila. Krátce po porodu měla pacientka první klinické symptomy (týden trvající a postupně se zhoršující poruchu citlivosti na pravostranných končetinách a pocit zhoršeného vidění na pravém oku), které vedly k podezření na demyelinizační onemocnění typu RS. V rámci diagnostického protokolu byla nejdříve provedena magnetická rezonance (MR) mozku a krční míchy. Nález splňoval diagnostická kritéria pro RS (byly přítomny supratentoriální léze – dvě periventrikulární vpravo a jedna juxtakortikální frontálně vlevo; vyšetření MR krční míchy prokázalo demyelinizační lézi v úrovni C4/5), obrázek 1, 2. Vzhledem k vhodnosti podání kontrastní látky (gadolinium) během vyšetření bylo nutné, aby pacientka následujících 24 hodin nekojila. Žena s touto variantou dopředu počítala a byla na krátkodobé přerušení laktace připravena. Přerušení laktace konzultovala s laktační poradkyní.
Následně byla provedena lumbální punkce a vyšetření mozkomíšního moku. Likvor byl nezánětlivý – 9,3 mononukleáru/µl (norma 0–3/µl), 0 polynukleárů, normální koncentrace celkové bílkoviny. Vyšetření mozkomíšního moku však prokázalo elevaci oligoklonálních pásů (18; norma 0–1). Nález oligoklonálních pásů v séru byl v normě. Současně byl zvýšen kappa index (volné lehké řetězce v plazmě) a byla pozitivní MRZ reakce (pozitivní protilátky proti spalničkám, zarděnkám a planým neštovicím). Protilátky proti akvaporinu 4 a anti‑MOG (proti myelinovému oligodendrocytárnímu glykoproteinu) byly v likvoru i séru negativní.
Pacientka splnila McDonaldova diagnostická kritéria pro RS z roku 2017. Nejdříve byl podán intravenózní metylprednisolon v dávce 3 × 1 g s parciálním efektem a u pacientky došlo k částečné regresi klinických potíží. Po podání metylprednisolonu žena dle doporučení 2–4 hodiny nekojila.
Následně byly s pacientkou diskutovány možnosti dlouhodobé terapie RS. Pro ženu bylo klíčové, aby mohla nadále kojit a případně znovu brzy otěhotnět. Pacientka byla vysokoškolsky vzdělaná a aktivně se zapojovala do procesu výběru vhodné terapie. Součástí jejího spolurozhodování o léčbě bylo i prostudování studií věnujících se terapii RS a laktaci. U pacientky byl zvolen glatiramer acetát. Touto terapií byla pacientka léčena jeden rok a podle kontrolní MR mozku došlo k drobné radiologické progresi. Po šesti měsících přibyla léze juxtakortikálně frontálně vlevo a po následujících šesti měsících další léze v pontu. Po 14 měsících léčby glatiramer acetátem u pacientky došlo k těžkému relapsu, který se projevil optickou neuritidou na pravém oku. V té době již pacientka nekojila. V rámci terapie byl podán intravenózní metylprednisolon v dávce 5 × 1 g s významným efektem. Na kontrolní MR mozku byl nález neměnný, bez progrese počtu či velikosti supratentoriálních i infratentoriálních ložisek.
Následně bylo rozhodnuto o ukončení léčby glatiramer acetátem a zahájení HET. Pacientka si přála výhledově druhou graviditu. V úvahu připadal natalizumab, ale byl zjištěn vysoký titr protilátek proti John Cunningham viru (JCV) v hodnotě 3,6. Nemocná se po seznámení s jinými možnostmi HET rozhodla pro zahájení léčby ofatumumabem. Lék po iniciální titraci užívala 1× měsíčně vždy v den prvního dne menstruačního cyklu a pro jistotu si před aplikací udělala těhotenský test, který umožňoval detekci časné fáze gravidity. Pacientka po osmi měsících od zahájení terapie zjistila, že je gravidní. Ofatumumab tedy neaplikovala.
Ve 40. týdnu porodila zdravého chlapce. Po porodu měl chlapec novorozeneckou žloutenku, následný vývoj byl v normě. Chlapci byly indikovány laboratorní odběry a v jejich rámci byla vyšetřena i imunofenotypizace B lymfocytů – nález byl zcela v normě.
Pacientka plně kojila a šest týdnů po porodu se vrátila k terapii ofatumumabem. Návrat proběhl standardně přes iniciální titraci ofatumumabu. Nyní pacientka nadále kojí a pokračuje v terapii ofatumumabem, kontrolní MR mozku šest týdnů po porodu a šest měsíců po porodu byla stacionární.
Progrese onemocnění a změny terapie jsou ilustrovány na obrázku 3.
Diskuse
V prezentované kazuistice se věnujeme nejprve diagnostice RS u kojící pacientky. U ženy byla RS diagnostikována v roce 2021 a tehdy bylo doporučeno po podání kontrastní látky 24 hodin nekojit. Dle aktuálních doporučení z roku 2024 je již možné po podání gadoliniových kontrastních látek kojit. Farmakokinetické studie však prokázaly, že méně než 0,04 % podané dávky gadolinia se vylučuje do mateřského mléka během prvních 24 hodin po aplikaci. Z tohoto množství je navíc vstřebatelnost ze střeva kojence extrémně nízká (odhaduje se < 1 %), takže výsledná systémová expozice dítěte nepřesahuje 0,0004 % dávky podané matce. Tato hodnota je považována za klinicky zanedbatelnou [1]. Na základě těchto dat uvádějí hlavní odborné společnosti (American College of Radiology, ACR; European Society of Urogenital Radiology, ESUR; Česká radiologická společnost, ČRS), že není nutné přerušovat kojení po podání gadolinia. Matky mohou pokračovat v kojení bez omezení, případně lze individuálně nabídnout možnost krátkodobého odstříkání mléka (24 h), pokud by si to přála pacientka z psychologických důvodů [2,3].
Po diagnostickém vyšetření MR a lumbální punkci bylo u pacientky indikováno podání metylprednisolonu. V kojení bylo možné pokračovat. Byla doporučena bezpečná doba na přerušení kojení, která činí 2–4 hodiny po každém intravenózním podání metylprednisolonu [4,5]. Toto doporučení vyplývá ze závěrů studií, v nichž byla sledována koncentrace kortikosteroidů v mateřském mléce. Nejvyšší koncentrace kortikosteroidů je hodinu po kojení a dále rychle klesá. U kojence byla vypočítána relativní dávka (relative infant dose, RID) 0,71 %, tedy daleko pod stanoveným limitem 10 %, a koncentrace kortikosteroidů v mateřském mléce je také výrazně nižší než běžně doporučovaná dávka metylprednisolonu v pediatrii.
Po splnění diagnostických kritérií pro RS [6] byla u pacientky zahájena léčba glatiramer acetátem – jedná se o tzv. platform terapii (dlouhodobou kontinuální chorobu modifikující léčbu, DMT). V době diagnostiky a rozhodování o léčbě nebyla ještě v České republice schválena úhradová kritéria pro zahájení HET již po první atace RS, pokud jsou přítomny infratentoriální nebo spinální léze, jako tomu bylo v případě naší pacientky.
Pro pacientku bylo velmi důležité, aby mohla během terapie kojit. V roce 2023 byly publikovány výsledky studie COBRA, retrospektivního hodnocení z reálného prostředí využívajícího data z německého registru těhotenství u pacientek s relabující‑remitující RS [7]. V rámci studie bylo sledováno 120 dětí – 60 kojených matkami léčenými glatiramer acetátem a 60 v kontrolní skupině bez DMT během kojení. Za závěrů studie vyplývá, že kojení během léčby glatiramer acetátem nevykazovalo zvýšené riziko počtu hospitalizací, infekcí, vývojových zpoždění ani růstových abnormalit u dětí ve srovnání s dětmi, jejichž matky DMT neužívaly [8].
Recentní studie z roku 2025 sledovala vývoj dětí i matek při expozici glatiramer acetátu během těhotenství a kojení. Sledování neprokázalo zvýšení rizika rozvoje vrozených vad, růstové parametry i vývoj dětí byly v normě [9].
U pacientky v prezentované kazuistice došlo při léčbě glatiramer acetátem ke klinické a následně i radiologické progresi, a proto byla indikována eskalace terapie. Vzhledem k vysokému titru anti‑JCV protilátek, jež mohou zvýšit riziko rozvoje progresivní multifokální leukoencefalopatie, bylo upuštěno od zahájení léčby natalizumabem. Dalším důvodem bylo také to, že pacientka si nepřála oddalovat graviditu na příliš dlouhou dobu, nebyl tedy zvažován ani kladribin, kdy je otěhotnění možné až po šesti měsících po posledním podání léku. Terapie kladribinem sestává ze dvou cyklů podaných s odstupem 12 měsíců, a graviditu by tedy bylo nutné odložit celkem o 18 měsíců.
V úvahu připadala léčba monoklonálními protilátkami zaměřenými na konkrétní molekuly (CD20) – okrelizumab nebo ofatumumab. Pacientce vyhovovala možnost aplikace terapie v domácím prostředí a s kratším časovým odstupem, proto zvolila ofatumumab. Již před zahájením terapie byla nemocná srozuměna s riziky spojenými s případnou graviditou. Dle aktuálně platného souhrnu údajů o přípravku (SPC) je doporučeno, aby ženy ve fertilním věku během léčby ofatumumabem a po dobu šesti měsíců po posledním podání používaly účinnou antikoncepci (metody, které vedou k méně než 1 % těhotenství) [3].
Aktuálně jsou k dispozici výsledky z těhotenského registru (PRegnancy outcomes Intensive Monitoring, PRIM), které byly publikovány v podobě posteru na odborném setkání Consortium of Multiple Sclerosis Centers (CMSC) v květnu 2025. Z posteru vyplývá, že v registru je aktuálně zahrnuto 669 pacientek, které byly exponovány ofatumumabu buď během šesti měsíců před poslední menstruací, nebo v průběhu těhotenství. Celkem 87 % pacientek bylo exponováno minimálně v prvním trimestru. Výsledky týkající se průběhu těhotenství a zdraví novorozenců/kojenců byly u pacientek exponovaných ofatumumabu srovnatelné s fyziologickou populací bez expozice, stejně jako s populací pacientek s RS vedených v rámci farmakovigilančních systémů [10].
Pokud se ofatumumab vysadí hned po zjištění gravidity, jeho klinický efekt ještě několik měsíců přetrvává díky pokračující depleci B lymfocytů, zatímco fetální expozice je při časném vysazení minimální. Transplacentární přenos protilátek (včetně ofatumumabu) je zpočátku vzhledem k postupně se vyvíjející placentě malý. Časné přerušení léčby ofatumumabem proto obvykle znamená nízkou expozici plodu [11–13]. Tento případ představuje i prezentovaná kazuistika.
V roce 2025 byla prezentována kazuistika pacientky, která omylem aplikovala ofatumumab každé čtyři týdny až do porodu. Žena porodila zdravou dívku v odhadovaném gestačním věku 32–35 týdnů; tři měsíce po porodu (čtyři měsíce od poslední dávky) byla u matky nadále prokázána deplece B lymfocytů, zatímco dítě mělo koncentrace B lymfocytů v normě. K potvrzení, že terapie ofatumumabem v těhotenství neovlivňuje B lymfocyty novorozence, je však jednoznačně zapotřebí více studií [14]. Podle SPC ofatumumabu platí, že kojenci matek léčených ofatumumabem během těhotenství nemají být očkováni živými nebo oslabenými vakcínami, dokud není potvrzeno obnovení počtu B lymfocytů. Toto doporučení vychází z toho, že vyčerpání B lymfocytů může zvýšit riziko nežádoucích reakcí u živých nebo živých oslabených vakcín [3].
V naší kazuistice se pacientka po porodu v průběhu kojení vrátila k terapii ofatumumabem. Dle SPC použití ofatumumabu u žen během kojení nebylo studováno [3]. Není známo, zda se ofatumumab vylučuje do mateřského mléka. U člověka dochází k vylučování IgG protilátek do mléka během prvních několika dnů po narození a brzy poté klesá na nízké koncentrace. Pokud je to klinicky nutné, lze ofatumumab následně použít v průběhu kojení. Pacientka z naší kazuistiky zahájila terapii ofatumumabem šest týdnů po porodu.
Ze studie zaměřené na užívání ofatumumabu pacientkami s RS, které kojí, vyplývá, že zdravotní stav kojenců byl srovnatelný se zdravou populací. Do této observační prospektivní studie byla zahrnuta data celkem 12 pacientek s RS. Hodnocená RID ve všech případech zůstala pod rizikovou hranicí 10 % [15].
Závěr
Kazuistika ukazuje, že terapie pacientek s RS s přáním kojit a brzy otěhotnět je realizovatelná. V rámci kazuistiky byla shrnuta aktuální doporučení pro diagnostiku RS (především to, že MR s gadoliniem nevyžaduje dle aktuálních doporučení rutinní přerušení kojení) a terapii tohoto onemocnění (pulzní metylprednisolon lze podat s minimální expozicí kojence, glatiramer acetát je možné užívat během kojení).
V prezentované práci jsou rovněž shrnuty dosavadní výsledky studií, které se věnují užívání ofatumumabu v těhotenství a následně v průběhu kojení.
MUDr. Iva Šrotová, Ph.D.
Neurologická klinika FN Brno
Jihlavská 20, 625 00 Brno
e-mail: srotova.iva@fnbrno.cz
Literatura
[1] Bookwalter CA, McDonald RJ, Packard AT, et al. Contrast media in pregnant and lactating patients, from the AJR special series on contrast media. AJR Am J Roentgenol 2025; 224: e2431415.
[2] American College of Radiology. ACR Manual on Contrast Media. Version 2024. Reston VA. American College of Radiology; 2024. Dostupné na: https://geiselmed.dartmouth.edu/radiology/wp‑content/uploads/sites/47/2024/08/ACR‑contrast‑2024.pdf
[3] SPC Kesimpta. Dostupné na: https://www.ema.europa.eu/cs/documents/product‑information/kesimpta‑epar‑product‑information_cs.pdf
[4] Boz C, Terzi M, Zengin Karahan S, et al. Safety of IV pulse methylprednisolone therapy during breastfeeding in patients with multiple sclerosis. Mult Scler 2018; 24: 1205–1211.
[5] Cooper SD, Felkins K, Baker TE, Hale TW. Transfer of methylprednisolone into breast milk in a mother with multiple sclerosis. J Hum Lact 2015; 31: 237–239.
[6] Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F, et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol 2018; 17: 162–173.
[7] Hellwig K, Brune N, Haghikia A, et al. Glatiramer acetate during breastfeeding: a prospective, controlled observational study. Ther Adv Neurol Disord 2023; 16: 17562864231175403.
[8] Hellwig K, Ziemssen T, Krysko KM, et al. Glatiramer acetate use while breastfeeding: The COBRA study. Mult Scler 2023; 29: 1061–1070.
[9] Kaplan S, Ghimpeteanu A, Dragut C, et al. Pregnancy and infant outcomes in women with multiple sclerosis exposed to glatiramer acetate therapy: An extended 4 year safety update. Drug Saf 2025; 48: 697–713.
[10] Bovel R, Stoll S, Dobson R, et al. PRegnancy outcomes Intensive Monitoring (PRIM) program: interim results. Poster (n. LBA 14) presented at: Consortium of Multiple Sclerosis Centers (CMSC) Annual Meeting; May 28–31, 2025; Phoenix, Arizona, USA.
[11] Ciobanu AM, Colibaba S, Cimpoca B, et al. Benefits and risks of IgG transplacental transfer. Diagnostics (Basel) 2020; 10: 583.
[12] Dobson R, Rog D, Ovadia C, et al. Anti‑CD20 therapies in pregnancy and breast feeding: a review and ABN guidelines. Pract Neurol 2023; 23: 6–14.
[13] Gklinos P, Katsanos AH, Giannopoulou E, et al. Monoclonal antibodies in pregnancy and breastfeeding in patients with multiple sclerosis: a systematic review and practical recommendations. Ther Adv Neurol Disord 2023; 16: 17562864231173630.
[14] Hefner S, Casaccia TL, Hofstaetter E, et al. Impact of continuous ofatumumab exposure during pregnancy in multiple sclerosis. Neurol Clin Pract 2025; 15: e200410.
[15] Witt L, Hellwig K, Daltrozzo K, et al. Ofatumumab‑exposed breastfeeding in multiple sclerosis: concentrations in breast milk, relative infant dose, and infant outcomes. Mult Scler 2025; 31: 338–351.