Obtížně ovlivnitelná psoriatická artritida – kazuistika

Souhrn

Voříšek J. Obtížně ovlivnitelná psoriatická artritida – kazuistika. Remedia 2025; 35: 277–282.

Psoriatická artritida je chronické zánětlivé kloubní onemocnění ze skupiny spondyloartritid, které může mít různě závažný průběh a vyžaduje komplexní léčebný přístup. Předkládáme kazuistiku pacientky s obtížně léčitelnou psoriatickou artritidou, u níž došlo k selhání několika konvenčních i biologických léčiv (včetně dvou inhibitorů TNF a secukinumabu). Po zahájení terapie ixekizumabem se stav pacientky rychle a trvale zlepšil – došlo ke zmírnění periferních i axiálních obtíží, k vymizení kožních projevů a k normalizaci zánětlivých parametrů. Tento případ dokumentuje význam biologické léčby a ukazuje možnosti dosažení remise i u pacientů s rezistentním průběhem onemocnění.

Klíčová slova: psoriatická artritida – spondyloartritidy – konvenční léčba – biologická léčba – inhibitory TNF – inhibitory interleukinu 17.

Summary

Vorisek J. Resistant psoriatic arthritis – a case study. Remedia 2025; 35: 277–282.

Psoriatic arthritis is a chronic inflammatory joint disease, a spondylarthritis (one of many) characterized by variable clinical course and requiring a complex therapeutic approach. We present a case study of a female patient with resistant psoriatic arthritis in whom several conventional and biological drugs have failed (including two TNF inhibitors and secukinumab). After ixekizumab initiation, her condition has improved promptly and durably – her peripheral and axial complaints have subsided, skin lesions have disappeared and inflammatory parameters normalized. This case study underscores the importance of targeted biological therapy and shows that it is possible to achieve remission even in patients with resistant disease.

Key words: psoriatic arthritis – spondylarthritis (various types) – conventional therapy – biological therapy – TNF inhibitors – interleukin 17 inhibitors.

Psoriatická artritida (PsA) představuje onemocnění patřící do rodiny spondyloartritid (SpA). Prevalence celé skupiny SpA se v populaci pohybuje kolem 1 % a vyrovná se tak prevalenci revmatoidní artritidy. Incidence PsA se pak udává kolem 6 případů na 100 tisíc obyvatel a rok. U PsA i u celé skupiny SpA lze nalézt určité společné klinické rysy a genetickou predispozici. Mezi společné klinické rysy patří postižení osového skeletu, asymetrická oligoartritida, entezitidy a daktylitida. Genetickou predispozici pak představuje různě silně vyjádřená asociace s antigenem HLA‑B27 (humánní leukocytární antigen B27). PsA vzniká nejčastěji ve věku mezi 30.–55. rokem života, přičemž muži a ženy jsou postiženi stejně. V případě axiální formy onemocnění je však patrná převaha mužského pohlaví [1].

Psoriatickou artritidu lze charakterizovat jako chronické zánětlivé kloubní onemocnění neznámé etiologie, které je asociováno s psoriázou. I když jednoznačná příčina vzniku PsA není doposud zcela jasná, lze říci, že na vzniku onemocnění se podílejí genetické a imunologické faktory společně s vlivy zevního prostředí. Obvykle se jedná o séronegativní, anti‑CCP negativní (s nepřítomností protilátek proti cyklickému citrulinovanému peptidu) asymetrickou oligoartritidu postihující drobné a střední klouby. Prvotním projevem je nejčastěji monoartritida či oligoartritida. PsA však může probíhat pod pěti různými klinickými obrazy, včetně symetrické polyartritidy.

Všechny formy PsA mohou být spojeny se zánětem v oblasti sakroiliakálního (SI) skloubení a páteře. Axiální postižení se může vyskytovat u 5–28 % pacientů v počátku onemocnění; v průběhu choroby se však může rozvinout u 25–70 % nemocných [2]. Mezi další klinické projevy patří entezitida, která postihuje asi 25–78 % pacientů. Jedná se o zánět v místě úponu šlachy či ligamenta ke kosti, může se rozvinout kdekoliv, ale často jde o místa úponu plantární fascie, Achillovy šlachy, ligament žeber, obratlů a pánve. U téměř 50 % nemocných s PsA pak nalézáme daktylitidu – zánět pouzdra šlachy flexoru prstu, spolu se synovitidou a otokem měkkých tkání na rukou i nohou [3]. U menší části pacientů se pak objevuje izolované axiální postižení. Přítomnost postižení axiálního skeletu je spojována s inverzním typem psoriázy, erozivním postižením periferních kloubů, delším trváním onemocnění, vznikem PsA v mladším věku, závažnějším kožním nálezem či přítomnou pozitivitou antigenu HLA‑B27.

Psoriatická artritida se může u nemocných s psoriázou vyvinout kdykoliv v průběhu onemocnění a příznaky PsA se obvykle objevují u nemocných s předcházejícími kožními projevy lupénky [3]. V 75 % případů předchází psoriáza PsA, v 15 % se kožní a kloubní postižení projeví současně (v průběhu jednoho roku) a u 10 % pacientů se vyvine artritida před nástupem kožního onemocnění, což z diagnostického hlediska představuje největší problém. Obecně není přímý vztah mezi závažností kloubních a kožních projevů. Pouze u pacientů, u kterých se kožní a kloubní postižení objevilo současně, je vztah mezi závažností kožního a kloubního postižení. Vyšší riziko vzniku PsA pak vykazují jedinci, u nichž se léze nacházejí na třech a více místech těla [4]. K rozvoji artritidy dochází nejčastěji v rozmezí 7–12 let po stanovení diagnózy psoriázy, přičemž pravděpodobnost vzniku PsA koreluje s dobou trvání klinické psoriázy [5].

Terapie PsA musí být vždy komplexní a zahrnuje farmakologickou i nefarmakologickou léčbu. Z nefarmakologických postupů je to např. fyzioterapie, rehabilitace a správná edukace pacienta. Farmakologická léčba je vedena dle aktuálních doporučení České revmatologické společnosti [6], jež vycházejí z doporučení Evropské aliance revmatologických asociací (EULAR) a mezinárodní pracovní skupiny GRAPPA [7]. V případě PsA má strategie léčby hierarchickou strukturu a je členěna do čtyř linií (obr. 1). Lékem první volby u PsA jsou nesteroidní antiflogistika, ovšem tento postup je dostačující pouze u mírných forem onemocnění. U periferního kloubního postižení volíme konvenční syntetické chorobu modifikující antirevmatické léky (csDMARDs), jako je metotrexát, sulfasalazin či leflunomid. Biologická léčba je indikována po selhání csDMARDs u periferní artritidy, v případě axiálního postižení po selhání terapie nesteroidními antirevmatiky. Z biologických léků jsou indikovány přípravky cílící na tumor nekrotizující faktor (anti‑TNF), interleukiny 17 (anti‑IL‑17), 12/23 (anti‑IL‑12/23, anti‑IL‑23). Lze také podat cílené syntetické přípravky (tsDMARDs), jako je inhibitor fosfodiesterázy 4 (PDE4) či inhibitory Janus kináz (JAK). V této fázi je již vhodné specifikovat léčbu podle převažující domény PsA [6].

Kazuistika

Pacientka (rok narození 1976) byla poprvé vyšetřena na naší revmatologické ambulanci v roce 2013 na doporučení ošetřujícího revmatologa; nemocná trpěla polyartritidou zejména charakteru daktylitidy na drobných nožních kloubech s nedostatečným efektem podávané terapie. Ošetřujícím revmatologem byla pacientka vedena s diagnózou séronegativní revmatoidní artritida od roku 2008. Dle dokumentace byly revmatoidní faktor a antinukleární protilátky (ANA) negativní, antigen HLA‑B27 byl přítomen. Rentgenový (RTG) obraz dolních končetin (DK) byl bez známek usurací a RTG vyšetření SI skloubení nevykazovalo známky sakroiliitidy. V anamnéze je významná lupénka, kterou pacientka trpěla ve věku od 15 do 30 let. V době vyšetření na naší ambulanci psoriáza přítomna nebyla. V minulosti byla nemocná léčena nesteroidními antirevmatiky (diklofenak, nimesulid, meloxikam), tato terapie však byla ukončena pro gastrointestinální intoleranci (nauzea) a elevaci hodnot jaterních testů. Dále byla zkoušena terapie leflunomidem, ukončena pro zvýšení krevního tlaku, následně byl podáván metotrexát jak v per­orál­ní (p.o.), tak subkutánní (s.c.) formě. Podávání obou lékových forem metotrexátu bylo provázeno nežádoucími účinky – nauzeou, padáním vlasů a hepatopatií, proto byla tato terapie rovněž ukončena. Při příjmu na naše oddělení nemocná užívala sulfasalazin.

V dětství pacientka prodělala běžné dětské choroby, po interní stránce se aktuálně léčila s hypotyreózou a arteriální hypertenzí. Další anamnestická data dokládala frakturu v oblasti pravého předloktí a stav po operaci slepého střeva. Pro depresivní obtíže byla pacientka dispenzarizována psychiatrem. Ve 31 letech se objevily první kloubní obtíže a po vyšetření revmatologem byl stav uzavírán jako séronegativní revmatoidní artritida. Projevy lupénky v té době již přítomny nebyly. Pacientka nekouřila, alkohol požívala spíše výjimečně. V gynekologické anamnéze byly zaznamenány dva spontánní porody, jinak bez pozoruhodností. Pracovala jako prodavačka a žila s rodinou v suchém bytě bez zvířat. V rodinné anamnéze nebyl dokumentován výskyt zánětlivých revmatologických onemocnění ani lupénky.

Při vstupním vyšetření na naší revmatologické ambulanci byla přítomna polyartritida v oblasti drobných ručních a nožních kloubů, v oblasti DK charakteru daktylitidy na 2. a 4. prstu pravé nohy. Na kůži těla lupénka přítomna nebyla, ovšem v oblasti nehtů na rukou bylo vysloveno podezření na možné psoriatické postižení. Toto podezření pak bylo potvrzeno následným konziliárním kožním vyšetřením. Dále pacientka udávala bolestivost v oblasti bederní páteře charakteru zánětlivé bolesti zad. Na doplněných RTG snímcích nebyly přítomny usurace v oblasti drobných ručních a nožních kloubů, ale RTG obraz SI skloubení již svědčil o přítomnosti bilaterální sakroiliitidy a v lumbosakrální oblasti byly patrné parasyndesmofyty. Vzhledem k celkovému stavu byla indikována diagnosticko‑terapeutická hospitalizace na našem oddělení. Vstupní laboratorní vyšetření doložilo zvýšené hodnoty reaktantů akutní fáze zánětu – sedimentace erytrocytů (FW) 65 mm/h, C‑reaktivní protein (CRP) 45 mg/l. Doplněné imunologické vyšetření bylo kompletně negativní.

Pro polyartritické postižení a elevaci hodnot zánětlivých parametrů bylo zahájeno intravenózní (i.v.) podávání metylprednisolonu. Při i.v. terapii glukokortikoidy došlo ke zmírnění kloubních příznaků v oblasti drobných ručních kloubů a rovněž k ústupu daktylitidy v oblasti prstů na nohou. Také poklesly hodnoty zánětlivých parametrů (CRP – 7 mg/l). Jako posilující medikace byl ponechán sulfasalazin v dávce 3 g denně. Vzhledem k tomu, že pacientka splnila klasifikační kritéria CASPAR (Classification Criteria for the Study of Psoriatic Arthritis), tab. 1 [8], byl stav vyhodnocen jako psoriatická artritida s axiálním i periferním postižením (kombinovaná forma). Intravenózní glukokortikoidy byly nahrazeny p.o. formou metylprednisolonu (i když celková léčba glukokortikoidy není pro tuto diagnózu příliš vhodná).

Při kontrole v naší revmatologické ambulanci v červenci 2013 však laboratorní vyšetření opět prokázalo elevaci hodnot reaktantů akutní fáze zánětu – CRP 41 mg/l, klinicky byla přítomna daktylitida na 2. a 3. prstu pravé nohy a na 3. prstu levé nohy, dále entezitida v oblasti Achillovy šlachy na levé noze. Na vizuální analogové škále (VAS 0–10) udávala pacientka skóre 8. Stav pacientky byl tehdy hodnocen jako selhání dosavadní konvenční terapie a vzhledem k trvající vysoké klinické i laboratorní aktivitě onemocnění byla v září 2013 zahájena biologická léčba adalimumabem (anti‑TNF). Tato terapie byla zpočátku provázena zmírněním kloubních obtíží a odezněním entezitidy, ale ke kompletnímu ústupu bolestí nedošlo. Laboratorně stále přetrvávaly zvýšené hodnoty reaktantů akutní fáze zánětu. V listopadu 2014 se kloubní obtíže zhoršily, byla přítomna polyartritida a zintenzivněna terapie glukokortikoidy, ovšem jen s parciálním efektem na udávané obtíže.

Pro neuspokojivý efekt léčby došlo v únoru 2015 ke změně biologického přípravku na etanercept (anti‑TNF). Tato terapie přinesla žádoucí efekt jak na periferní, tak na axiální postižení, ustoupilo i psoriatické postižení nehtů. Laboratorně trvaly mírně zvýšené hodnoty CRP (8 … 11 … 7 mg/l). Byla ukončena terapie glukokortikoidy. V listopadu 2020 se u pacientky objevil relaps onemocnění ve smyslu zhoršení bolestí bederní páteře, bolestí v oblasti hrudního koše, byla přítomna synovitida akromioklavikulárního skloubení, obou kolen, kotníků a přechodně opět daktylitida prstů na noze, došlo též k výsevu psoriázy v oblasti trupu a kštice. Hodnota CRP dosahovala 56 mg/l. Opětovně byla zahájena terapie glukokortikoidy.

Vzhledem k těmto skutečnostem byla ukončena terapie druhým anti‑TNF přípravkem a byl proveden switch na léčivý přípravek s jiným mechanismem účinku – secukinumab (anti‑IL‑17). Tato léčba, zahájená v lednu 2021, vedla postupně během šesti měsíců ke zmírnění axiálního i periferního kloubního postižení, k vymizení lupénky a přechodně i k normalizaci zánětlivých parametrů. V tomto období byla rovněž ukončena terapie glukokortikoidy a ponechána jen posilující medikace sulfasalazinem. V prosinci 2021 se však kloubní obtíže opět výrazně zhoršily. Jednalo se o synovitidu metakarpofalangeálních, proximálních interfalangeálních kloubů, zápěstí na obou rukou a byla přítomna daktylitida v oblasti drobných nožních kloubů na obou nohou a rovněž bolest v oblasti SI skloubení. Psoriatické postižení bylo minimální. Hodnota CRP vystoupala na 65 mg/l. S ohledem na tyto skutečnosti jsme ukončili léčbu secukinumabem.

V lednu 2022 byla pacientka krátkodobě hospitalizována na našem oddělení k podání analgetických infuzí a k i.v. terapii glukokortikoidy s parciálním efektem na udávané obtíže. Po hospitalizaci na našem oddělení byly v terapii ponechány glukokortikoidy a sulfasalazin a bylo zažádáno o switch na jiný anti‑IL‑17 přípravek – ixekizumab. V dubnu 2022 došlo k zahájení terapie ixekizumabem s poměrně rychlým efektem na periferní kloubní i axiální obtíže. V kontrolním třetím měsíci po zahájení léčby byla pacientka prakticky bez kloubních obtíží, negovala bolesti zad, lupénka nebyla přítomna. Laboratorně pak došlo k normalizaci hodnot zánětlivých parametrů. Tento stav umožnil postupné vynechání glukokortikoidů. Dle poslední kontroly v červenci 2025 nejsou přítomny klinické projevy periferního ani axiálního postižení, žádné projevy lupénky a hodnoty reaktantů akutní fáze zánětu se pohybují v normálních mezích.

Závěr

V případě přítomnosti nepříznivých prognostických faktorů (jako je selhání předchozí terapie csDMARDs nebo elevace reaktantů akutní fáze zánětu – zejména hodnot CRP) představuje terapie PsA pro revmatologa výzvu. Jak bylo zmíněno výše, terapie je dle aktuálních doporučení z roku 2023 rozdělena do čtyř linií. V první linii volíme nesteroidní antiflogistika spolu s příležitostnou aplikací intraartikulárních glukokortikoidů. K systémovému podávání glukokortikoidů přistupujeme vždy s opatrností u periferních forem onemocnění a není doporučeno pro terapii axiálních forem onemocnění. Obecně platí pravidlo, že by měla být použita co nejnižší dávka po co nejkratší dobu. Ve druhé linii volíme csDMARDs, standard v léčbě pak představuje metotrexát. Pokud touto strategií není dosaženo léčebného cíle, mělo by být zahájeno podávání biologické léčby, bez preference určitého mechanismu účinku, ačkoliv v běžné praxi je z ekonomických důvodů prvním biologikem inhibitor TNF (biosimilární přípravky). Použití inhibitorů JAK se zvažuje především po selhání biologické léčby, s ohledem na relevantní rizikové faktory, nebo v případě, že biologická léčba není vhodnou volbou. Zánětlivé onemocnění střev a uveitida, pokud jsou přítomny, by měly ovlivnit výběr léků [7].

Prezentovaná kazuistika z našeho pracoviště popisuje případ pacientky s obtížně ovlivnitelnou formou PsA. Celkově nemocná vystřídala tři csDMARDs a čtyři přípravky biologické léčby. Podávání metotrexátu v p.o. i s.c. formě muselo být ukončeno pro nežádoucí účinky, stejně tak podávání leflunomidu. Aktuálně pacientka užívá plnou dávku sulfasalazinu. V případě biologické léčby dostala dva anti‑TNF přípravky (adalimumab, etanercept). Literární prameny uvádějí četné studie prokazující, že změna na jiný inhibitor TNF je spojena s nižší mírou odpovědi než předchozí terapie. Nicméně naše kazuistika dokládá, že podání druhého inhibitoru TNF (etanerceptu) bylo spojeno se zatím nejdelším setrváním na léčbě (graf 1). Po selhání anti‑TNF léčby proběhl switch na inhibitor IL‑17. Podávání prvního z nich (secukinumabu) muselo být opět ukončeno pro selhání účinku. V současné době je pacientka léčena druhým anti‑IL‑17 přípravkem (ixekizumab), zatím s poměrně rychlým a trvalým efektem na periferní a axiální postižení. Laboratorně trvá nízká hodnota CRP a není přítomno kožní postižení. V případě selhání stávající léčby se dle posledních doporučení nabízejí další terapeutické možnosti.

MUDr. Jan Voříšek
Oddělení klinické farmakologie, FN Plzeň
E. Beneše 1128/13, 305 99 Plzeň
e-mail: vorisekj@fnplzen.cz

Literatura

[1]    Němec P, et al. Revmatologie pro praxi, 2. přepracované a doplněné vydání. Praha: Grada Publishing, 2021.
[2]    Hušáková M. Axiální projevy u spondyloartritid. PROFI Medicína, 2022. Dostupné na: https://profimedicina.cz/axialni‑projevy‑u‑spondyloartritid/
[3]    Suchý D. Obtížně léčitelná psoriatická artritida – kazuistika. Klin Farmakol Farm 2021; 35: 112–117.
[4]    Wilson FC, Icen M, Crowson CS, et al. Incidence and clinical predictors of psoriatic arthritis in patients with psoriasis: a population‑based study. Arthritis Rheum 2009; 61: 233–239.
[5]    Štolfa J. Současný pohled na psoriatickou artritidu. Acta Medicinae 2012; 4: 24–29.
[6]    Pavelka K, Mann H. Doporučení České revmatologické společnosti pro léčbu psoriatické artritidy. Čes Revmatol 2023; 31: 63–74.
[7]    Gossec L, Kerschbaumer A, Ferreira RJO, et al. EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2023 update. Ann Rheum Dis 2024; 83: 706–719.
[8]    Taylor W, Gladman D, Helliwell P, et al. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum 2006; 54: 2665–2673.