Studie Inovace pro život II
V České republice žije více než 160 tisíc dospělých osob s revmatoidní artritidou (RA). Toto chronické zánětlivé autoimunitní onemocnění dříve vedlo k invaliditě a plné závislosti nemocného na okolí. „Ještě nedávno jsme tvrdili, že pacient s revmatoidní artritidou má zkrácenou dobu života o pět až deset let. V současnosti to již neplatí,“ uvádí profesor MUDr. Ladislav Šenolt, Ph.D., předseda České revmatologické společnosti ČLS JEP v komentáři ke zveřejnění nové studie Inovace pro život II Asociace inovativního farmaceutického průmyslu (AIFP), která hodnotila vliv inovativní léčby na zdravotní stav pacientů s RA i na socioekonomické důsledky terapie tohoto revmatického onemocnění.
Prevalence RA se pohybuje celosvětově kolem 0,5–1,0 % s výjimkou původních obyvatel Ameriky, u níž činil výskyt 5–6 %, jak zpřesnil profesor Šenolt. Podle Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) má zkušenost s RA téměř 163 000 pacientů v ČR a tento počet průměrně ročně narůstá o 3,1 %. Profesor RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D., ředitel ÚZIS, vidí jako důvod trvalého nárůstu počtu žijících pacientů jednak demografické stárnutí populace, jednak také výsledky úspěšné léčby a prodlužující se dobu života těchto pacientů. Revmatoidní artritida jako příčina úmrtí je již relativně vzácná (desítky pacientů ročně). Kombinací moderních biologických léčivých přípravků, fyzioterapie a cílených změn životního stylu se daří zpomalit postup nemoci, zmírnit její příznaky a redukovat zánětlivou reakci i poškození kloubů. Délka života pacientů s RA nyní odpovídá celorepublikovému průměru.
Urychlení diagnostiky
Je zbytečné opakovat, že zánětlivý proces se musí zastavit dříve, než způsobí ireverzibilní změny kloubů. K urychlení diagnostiky může podle profesora Šenolta přispět screeningový program časného záchytu zánětlivé artritidy. K prvotní triáži může dojít již u praktického lékaře. Je popsána v Doporučených diagnostických a terapeutických postupech pro všeobecné praktické lékaře Revmatologie, inovace 2021 (https://www.svl.cz/doporucene‑postupy/revmatologie‑100050).
Z hlediska rychlého záchytu (nejčastěji v primární péči) je nejdůležitější odlišit projevy RA od běžnější osteoartrózy drobných ručních kloubů. Vyšetření revmatologem je naléhavě indikováno u nemocných s otokem alespoň jednoho kloubu, s postižením metakarpofalangeálních nebo metatarzofalangeálních kloubů (lze ověřit testem příčného stisku) a s ranní ztuhlostí trvající alespoň 30 minut (obr. 1). Aby nedocházelo ke zbytečnému zdržení nebo chybné interpretaci výsledků, nemusí odesílající lékař u těchto nemocných provádět žádná laboratorní vyšetření ani rentgenové snímky. Ideální je zajištění vyšetření v ambulanci časné artritidy, případně na základě individuální domluvy s revmatologem.
Redukce zánětlivé reakce včasnou léčbou může snížit i riziko komorbidit, jimiž jsou kardiovaskulární onemocnění, diabetes, plicní, renální a gastrointestinální choroby, infekce, malignity, osteoporóza a deprese.
Centra pro včasný záchyt artritidy
Prague Early Arthritis Clinic zahájila provoz v roce 2008 v rámci Revmatologického ústavu podle již existujícího konceptu z osmdesátých let 20. století z Velké Británie a Švédska. Zakládání center pro včasný záchyt artritidy přináší nejen klinický prospěch, ale má i akademické přínosy, o čemž svědčí řada publikací v renomovaných odborných časopisech. Centra jsou schopna nabídnout vyšetření pacientů do dvou týdnů od doporučení.
Terapie
„Rheumatism“ je jako termín používán od šestnáctého století. V současnosti zahrnuje širokou škálu revmatických chorob, včetně RA. Tento název poprvé použil britský lékař Alfred Baring Garrod v roce 1859. Od šedesátých let 19. století se datují první pokusy léčby RA dubovou kůrou. Devadesátá léta 19. století přinášejí do terapie kyselinu acetylsalicylovou. Ve 20. století se přišlo (náhodně při pokusu o léčbu tuberkulózy) na účinnost zlata. Čtyřicátá léta 20. století zařadila do terapie kortikosteroidy a léta osmdesátá dosud úspěšně používaný metotrexát, který s leflunomidem patří k tzv. konvenčním chorobu modifikujícím lékům (DMDs). Koncem minulého století vstoupily do klinické praxe přípravky biologické a cílené léčby. První byly zaměřeny proti tumor nekrotizujícímu faktoru alfa (anti‑TNFα), z nichž má v současnosti většina svá biosimilars, resp. inhibitory povrchových antigenů (CD20, CD80 a CD86). Ve 21. století se také začaly používat „malé molekuly“, především inhibitory cytokinů (IL‑1, IL‑6, IL‑17A a F, IL‑23) a inhibitory intracelulárních Janus kináz.
Cílem léčby je dosáhnout snížení aktivity RA – remise v co nejkratším čase a jejího dlouhodobého udržení. U většiny pacientů lze vystačit s obvyklými konvenčními DMDs − podle studie provedené v rámci projektu Inovace pro život II jde o 96 % nemocných s RA.
Použití cílené/biologické léčby je spojeno se zvýšením účinnosti u pacientů refrakterních na konvenční DMDs, se zlepšením kvality života, redukcí dlouhodobého užívání kortikosteroidů i se snížením nákladů na zdravotní péči (viz dále).
Centrová léčba
„Biologické léky významně změnily obor revmatologie jako celku. Onemocnění by u části pacientů bez této terapie rychle progredovalo a vedlo k invalidizaci. Díky novým léčebným postupům však naprostá většina pacientů může pracovat, vede normální život. Obor se tak proměnil z relativně smutného na mnohem veselejší,“ vysvětluje profesor Šenolt. K dispozici je již 14 moderních cílených/biologických léčivých přípravků, které jsou dostupné pouze ve specializovaných centrech biologické léčby. Inovativní léky jsou indikovány uvážlivě a převážně v mladších věkových kategoriích: více než 70 % takto léčených pacientů s RA je ve věku do 65 let (ÚZIS).
Profesor Dušek na základě dat zdravotních pojišťoven uvádí, že segment centrové léčby roste co do počtu pacientů rychleji než finanční náklady. To znamená, že za stejné náklady je možné léčit více pacientů. Důvodem je významně se zvyšující počet generických léků a snižování jednotkové ceny léčby. Porovnání nákladů za první čtvrtletí 2023 a 2024 ukazuje, že vzrostly o 9 %, ale počet pacientů léčených za stejné období stoupl o 14 %.
Vliv na zdravotní a sociální rozpočet
Sdílená data Ministerstva zdravotnictví a Ministerstva práce a sociálních věcí svědčí jednoznačně o tom, že pacienti s RA v 91 % nečerpají žádný příspěvek na péči, přičemž pouze 1,2 % byl v roce 2023 přiznán příspěvek pro osoby s úplnou závislostí (stupeň IV). Při kalkulaci na věkovou kategorii 25–64 let je podíl pacientů s příspěvkem na péči 2,1 %. „Výsledkem úspěšné léčby a stabilizace nemoci je významný pokles nemocnosti pacientů s revmatoidní artritidou a velmi nízký podíl pacientů pobírajících příspěvek na péči,“ komentuje stav profesor Dušek. Mezi lety 2015–2023 došlo k poklesu počtu hospitalizací z příčiny RA o 31,3 %. Počet dočasných pracovních neschopností u pacientů s RA je srovnatelný s celkovou populací ČR. Téměř 75 % pacientů léčených centrovou (inovativní) léčbou v roce 2023 pracovalo; ve věku pod 50 let jich pracovalo více než 80 %.
Pozitivní trend, ale stále je co zlepšovat
Navzdory pokrokům v léčebných možnostech situace stále není ideální. Profesor Šenolt upozorňuje zejména na problémy s nedostatečnou podporou včasné diagnostiky: „V současné době se pacient od prvních příznaků dostává k odborníkovi v řádu několika měsíců. K biologické léčbě se pak dostane v horizontu osmi let. Je to dlouhá doba, v zahraničí je běžné poskytnout pacientovi biologickou léčbu o dva roky dříve.“
Dalším problémem je výrazný nedostatek revmatologů. „V celé České republice máme jen 280 revmatologů, nejhůře jsou na tom Ústecký kraj, Vysočina, Pardubický a Královéhradecký kraj. Navíc asi třetina revmatologů je starších šedesáti let,“ říká profesor Šenolt a navrhuje: „Nedostatek revmatologů by bylo možné částečně řešit přenosem některých kompetencí na praktické lékaře například při monitorování pacientů. Angažovat by se měly také kraje prostřednictvím pobídek. Na lékařských fakultách pak leží motivace studentů k zájmu o obor revmatologie, kterou v posledních letech intenzivně podporuje naše odborná společnost. Pro studenty pořádáme Letní revmatologickou školu, kde se snažíme ukázat, jak hezký obor revmatologie je.“
Budoucnost léčby revmatoidní artritidy
„Inhibitory Janus kináz máme k dispozici deset let, takže pro nás takovou inovaci nepředstavují. Budoucnost revmatologie vidím v personalizaci léčby. Možná k tomu přispěje umělá inteligence,“ uvádí profesor Šenolt. Z registru RA (ATTRA) vyplývá, že stále existuje asi 10 % pacientů, kteří mají tzv. obtížně léčitelné onemocnění, tedy aktivita RA přetrvává i při použití dvou biologických přípravků s různým mechanismem působení. „Přibývají důkazy, že některé nákladné léky, které se využívají například v onkologii, mohou autoimunitní onemocnění vyléčit. V současnosti již umíme navodit dlouhodobou remisi, ale vyléčit revmatoidní artritidu nemůžeme,“ řekl profesor Šenolt. Cílem budoucího managementu RA by mělo být preventivní působení u lidí s rizikovými faktory bolesti kloubů (pozitivní rodinná anamnéza, charakteristický nález na magnetické rezonanci), včasnější diagnostika, identifikace fenotypů RA, které by napomohly predikci léčebné odpovědi a prognózy pacienta.