Studie REALIZE‑K – využití sodium zirkonium cyklosilikátu u pacientů s HFrEF a hyperkalemií

Souhrn

Václavík J. Studie REALIZE‑K – využití sodium zirkonium cyklosilikátu u pacientů s HFrEF a hyperkalemií. Remedia 2025; 35: 141–142.

Studie REALIZE‑K prokázala, že sodium zirkonium cyklosilikát (SZC) umožňuje bezpečné zahájení, titraci a dlouhodobé užívání spironolaktonu (MRA) u pacientů se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí (HFrEF) a hyperkalemií nebo s vysokým rizikem jejího vzniku. V titrační fázi bylo možné díky SZC u 78 % pacientů dosáhnout cílové dávky 50 mg spironolaktonu denně, přičemž hyperkalemie byla úspěšně kontrolována u 93 % pacientů do 48 hodin. V randomizované fázi 86 % pacientů léčených SZC udrželo normokalemii a pokračovalo v léčbě spironolaktonem bez nutnosti snížení dávky, zatímco ve skupině s placebem to bylo pouze 66 % (p < 0,001). SZC tak významně snižuje riziko hyperkalemie a umožňuje optimalizaci terapie MRA, což může vést ke snížení počtu hospitalizací a k lepším klinickým výsledkům u pacientů s HFrEF.

Klíčová slova: sodium zirkonium cyklosilikát – HFrEF – spironolakton – hyperkalemie.

Summary

Vaclavik J. The REALIZE‑K trial – use of sodium zirconium cyclosilicate in patients with HFrEF and hyperkalemia. Remedia 2025; 35: 141–142.

The REALIZE‑K trial has shown that sodium zirconium cyclosilicate (SZC) makes it possible to safely start spironolactone (MRA), titrate its dose and administer this drug for a long time to patients suffering from heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF) plus hyperkalemia or high risk of its development. In the titration phase, 78% patients were capable of reaching the goal 50mg/d dose of spironolactone thanks to SZC, while hyperkalemia has been successfully controlled in 93% patients within 48 hours. During the randomized phase, 86% patients treated with SZC maintained normokalemia and continued the spironolactone treatment without the need to reduce its doses while this applied to only 66% of patients in the placebo group (p<0.001). Thus, SZC leads to significant decrease in the risk of hyperkalemia and makes the optimization of MRA therapy possible. This may translate into less hospitalizations and better clinical results in the HFrEF patients.

Key words: sodium zirconium cyclosilicate – HFrEF – spironolactone – hyperkalemia.

Úvod

Srdeční selhání se sníženou ejekční frakcí (heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF) je chronické onemocnění s vysokou morbiditou a mortalitou, přičemž optimalizace farmakoterapie je klíčovým faktorem ke zlepšení prognózy pacientů. Antagonisté mineralokortikoidních receptorů (mineralocorticoid receptor antagonist, MRA) jako spironolakton a eplerenon jsou součástí doporučené léčby HFrEF, neboť prokazatelně snižují mortalitu a riziko hospitalizace. Jejich využití je však často omezeno kvůli riziku rozvoje hyperkalemie, zejména u pacientů s chronickým onemocněním ledvin nebo užívajících další inhibitory systému renin‑angiotenzin‑aldosteron.

Uspořádání studie

Studie REALIZE‑K byla navržena k posouzení, zda sodium zirkonium cyklosilikát (SZC), neabsorbovatelná sloučenina vázající draslík, umožní bezpečnější iniciaci a dlouhodobou optimalizaci terapie MRA u pacientů s HFrEF a hyperkalemií či ohrožených vysokým rizikem jejího vzniku [1]. Jednalo se o prospektivní, dvojitě zaslepenou, placebem kontrolovanou studii fáze IV, která probíhala v 85 centrech v osmi zemích Evropy, Severní a Latinské Ameriky.

Do studie bylo zařazeno 365 pacientů s HFrEF (stupeň dle New York Heart Association [NYHA] II–IV, ejekční frakce levé komory [LVEF] ≤ 40 %), kteří byli již na optimální terapii srdečního selhání (vyjma MRA) a měli buď aktuálně přítomnou hyperkalemii (5,1–5,9 mmol/l), nebo vysoké riziko rozvoje hyperkalemie (např. s odhadovanou glomerulární filtrací [eGFR] 30–60 ml/min/1,73 m² či s věkem vyšším než 75 let). Průměrný věk byl 70 let, ženy tvořily 24 % souboru a 78 % mělo eGFR nižší než 60 ml/min/1,73 m². Častými komorbiditami byly fibrilace síní (38 %) a diabetes mellitus 2. typu (27 %). Přes 40 % pacientů užívalo inhibitory sodíko‑glukózového kotransportéru 2 (sodium‑glucose cotransporter 2, SGLT2).

Titrační fáze

Titrační fáze studie REALIZE‑K byla klíčovým krokem k ověření, zda SZC umožní bezpečnou iniciaci a titraci spironolaktonu u pacientů s HFrEF a hyperkalemií nebo s vysokým rizikem jejího vzniku. Cílem bylo dosáhnout normokalemie (3,5–5,0 mmol/l), postupně titrovat spironolakton na cílovou dávku 50 mg denně a zajistit jeho dlouhodobé podávání bez nutnosti vysazení kvůli hyperkalemii.

U pacientů s přítomnou hyperkalemií 5,1–5,9 mmol/l při screeningu bylo nejprve zahájeno podávání SZC v dávce 10 g třikrát denně po dobu maximálně 48 hodin, dokud se jejich koncentrace draslíku nesnížila do normálního rozmezí. Poté přešli na udržovací dávku 10 g denně, která mohla být upravena v rámci rozmezí 5 g každý druhý den až 15 g denně podle individuální odpovědi pacienta.

U pacientů s normální hodnotou draslíku (3,5–5,0 mmol/l), ale s vysokým rizikem hyperkalemie (například eGFR 30–60 ml/min/1,73 m² nebo věk vyšší než 75 let) byla léčba SZC zahajována pouze tehdy, pokud během titrace spironolaktonu bylo zaznamenáno zvýšení koncentrace draslíku nad 5,0 mmol/l.

Paralelně s podáváním SZC byla u všech pacientů zahájena postupná titrace spironolaktonu. Úvodní dávka 12,5 mg denně byla po týdnu navýšena na 25 mg denně a po dalším týdnu na 50 mg denně, pokud byla léčba dobře tolerována.  V době randomizace užívalo 78 % pacientů spironolakton v dávce 50 mg denně, což dokládá úspěšnou titraci během tzv. run‑in fáze (obr. 1) [1].

Výsledky studie

Hlavním sledovaným cílovým ukazatelem byl podíl pacientů, kteří udrželi normokalemii (3,5–5,0 mmol/l), užívali spironolakton v dávce ≥ 25 mg denně a nevyžadovali záchrannou terapii pro hyperkalemii po dobu šesti měsíců. Tohoto primárního cílového ukazatele bylo dosaženo u 86 % pacientů léčených SZC, zatímco ve skupině s placebem pouze u 66 % pacientů (p < 0,001), což představuje rozdíl 20 % ve prospěch SZC.

SZC prokázal schopnost významně snížit výskyt hyperkalemie během sledování. Ve skupině SZC mělo epizodu hyperkalemie > 5,0 mmol/l pouze 14 % pacientů, zatímco ve skupině s placebem se hyperkalemie vyskytla u 32 % pacientů (p < 0,001). Kromě snížení výskytu hyperkalemie měl SZC i přímý dopad na udržení terapie spironolaktonem – nutnost snížení dávky nebo úplného vysazení spironolaktonu kvůli hyperkalemii byla ve skupině SZC zaznamenána pouze u 9 % pacientů oproti 27 % ve skupině s placebem (p < 0,001).

Další analýza mediánu hodnot sérové koncentrace draslíku na konci studie ukázala, že SZC stabilizoval hodnoty draslíku v průměru na 4,5 mmol/l (mezikvartilové rozpětí [IQR] 4,2–4,8), zatímco v placebové skupině byla jeho koncentrace vyšší – 4,9 mmol/l (IQR 4,5–5,3; p < 0,001). Důležité je, že pacienti léčení SZC zůstali častěji na cílové dávce spironolaktonu (50 mg denně) – v této skupině ji užívalo 78 % osob, zatímco ve skupině s placebem jen 52 % osob (p < 0,001).

Bezpečnostní profil a nežádoucí účinky

Léčba SZC neměla negativní dopad na renální funkce. Nebyl zaznamenán zvýšený výskyt klinicky významných edémů nebo příznaků zadržování tekutin ve skupině SZC oproti placebu. Míra hospitalizací pro zhoršení srdečního selhání byla podobná mezi oběma skupinami, což naznačuje, že SZC nezvyšuje riziko dekompenzace srdečního selhání. Celková tolerance SZC byla dobrá, přičemž většina pacientů nehlásila závažné nežádoucí účinky.

Závěry

Výsledky studie prokazují, že SZC významně snižuje riziko hyperkalemie a umožňuje dlouhodobé a bezpečné užívání MRA u pacientů s HFrEF, kteří mají hyperkalemii nebo jsou ohroženi jejím vznikem. Tím výrazně eliminuje jednu z hlavních bariér v jejich předepisování a titraci na plné dávky. Optimalizace farmakoterapie srdečního selhání a léčby MRA může dále vést ke snížení počtu hospitalizací a zlepšení prognózy pacientů se srdečním selháním.

Prof. MUDr. Jan Václavík, Ph.D., FESC, FEFIM, MHA
Interní a kardiologická klinika LF OU a FN Ostrava
17. listopadu 1790/5, 708 52 Ostrava‑Poruba
e‑mail: jan.vaclavik@fno.cz

Literatura

[1]    Kosiborod MN, Cherney D, Connelly K, et al. REALIZE‑K Design and Baseline Characteristics. JACC Heart Fail 2024; 12: 1707–1716.