Studie STEEER‑AF a její klinické dopady
Souhrn
Plášek J. Studie STEEER‑AF a její klinické dopady. Remedia 2025; 35: 143–144.
Studie STEEER‑AF byla navržena Evropskou kardiologickou společností s cílem zjistit, zda cílené vzdělávání zdravotnických pracovníků může zlepšit dodržování doporučení pro léčbu fibrilace síní (FS) a péči o pacienty. Výsledky ukázaly, že v intervenční skupině došlo k významně zlepšenému dodržování doporučení pro kontrolu rytmu u FS. V oblasti prevence cévní mozkové příhody nebylo pozorováno statisticky významné zlepšení. V porovnání s jinými studiemi hodnocení ukazuje, že zatímco většina důkazů podporuje nové terapeutické přístupy a farmakologické strategie, systematické vzdělávání zdravotníků může mít obdobně významný dopad na zlepšení péče o pacienty s FS.
Klíčová slova: fibrilace síní – vzdělávání zdravotníků – doporučené postupy – adherence.
Summary
Plasek J. The STEEER‑AF trial and its clinical impact. Remedia 2025; 35: 143–144.
The STEEER‑AF trial has been launched by European Society of Cardiology in order to find out whether a systematic education of medical professionals can improve the adherence to recommendations concerning the treatment of atrial fibrillation (AF) and the care for patients suffering from AF. It was found that the intervention group was characterized with marked improvement of adherence to rhythm‑control rules in AF. As for stroke prevention, no statistically significant improvement was detected. Compared to other trials, this one shows that while other studies underline the importance of novel therapeutic methods and pharmacotherapeutic strategies, systematic education of medical professional may have a similar positive impact concerning the care for patients with AF.
Key words: atrial fibrillation – education of medical professionals – guidelines – adherence.
Studie STEEER‑AF (Stroke prevention and rhythm control Therapy: Evaluation of an Educational programme of the European society of cardiology in a cluster‑Randomised trial in patients with Atrial Fibrillation) byla navržena Evropskou kardiologickou společností (European Society of Cardiology, ESC) s cílem zjistit, zda cílené vzdělávání zdravotnických pracovníků může zlepšit dodržování doporučení pro léčbu fibrilace síní (FS) a tím i péči o pacienty [1]. Jedná se o první studii přímo řízenou ESC.
Uspořádání a metodologie studie
STEEER‑AF byla clusterově randomizovaná studie provedená v šesti evropských zemích: Francii, Německu, Itálii, Polsku, Španělsku a Spojeném království. Celkem 70 center bylo náhodně rozděleno do dvou skupin – intervenční a kontrolní. V intervenčních centrech absolvovali zdravotničtí pracovníci 16týdenní strukturovaný vzdělávací program zaměřený na prevenci cévní mozkové příhody (CMP), kontrolu rytmu a integrovanou péči o pacienty s FS. Tento program byl podporován místními odbornými školiteli. Kontrolní centra pokračovala ve svých běžných vzdělávacích aktivitách [1]. Do studie bylo zařazeno 1 732 pacientů s diagnózou FS, s průměrným věkem 69 let, z nichž 37 % tvořily ženy. Průměrné skóre CHA₂DS₂‑VASc (hodnocení rizika vzniku tromboembolických komplikací u nemocných s FS) bylo 3,2, což odpovídá reálné populaci pacientů s FS. Primárním cílem studie bylo posoudit dodržování doporučení ESC třídy I a III pro prevenci CMP a kontrolu rytmu na úrovni jednotlivých pacientů, s následným hodnocením po 6–9 měsících od randomizace [2,3].
Hlavní výsledky
Výsledky ukázaly, že v intervenční skupině došlo k významně lepšímu dodržování doporučení pro kontrolu rytmu u FS. Adherence se zvýšila z 21,4 % na 33,9 % v intervenční skupině, zatímco v kontrolní skupině došlo k nárůstu z 20,5 % na 22,9 % [4]. Toto představuje 51% zlepšení při dodržování doporučení pro kontrolu rytmu v intervenční skupině ve srovnání s kontrolní skupinou (adjustovaný poměr rizik [RR] 1,51; 95% interval spolehlivosti [CI] 1,04–2,18; p = 0,03). Naopak v oblasti prevence CMP nebylo pozorováno statisticky významné zlepšení. Adherence se v intervenční skupině zvýšila z 63,4 % na 67,5 %, zatímco v kontrolní skupině z 58,6 % na 60,9 % (adjustovaný RR 1,10; 95% CI 0,97–1,24; p = 0,13) [4]. Vysoká počáteční míra užívání antikoagulační terapie (89 % pacientů) mohla omezit potenciál pro další příznivý posun v této oblasti.
Srovnání STEEER‑AF s jinými studiemi
STEEER‑AF vs. FRAIL‑AF
Studie FRAIL‑AF [5] se zaměřovala na bezpečnost přechodu z léčby antagonisty vitaminu K (VKA) na terapii novými perorálními antikoagulancii (NOAC) u křehkých starších pacientů s FS. Na rozdíl od STEEER‑AF, která hodnotila efekt vzdělávání zdravotnických pracovníků na dodržování guidelines, se FRAIL‑AF soustředila na optimalizaci farmakoterapie. Zatímco STEEER‑AF ukázala zlepšení adherence k doporučením pro kontrolu rytmu, ve studii FRAIL‑AF došlo k signifikantně více epizodám krvácení ve větvi s přechodem z VKA na NOAC (101 vs. 62; poměr šancí [OR] 1,69; 95% CI 1,23–2,32).
STEEER‑AF vs. GARFIELD‑AF
Studie GARFIELD‑AF [6] byla observační a sledovala reálné trendy v léčbě FS a prevenci mozkových příhod. Na rozdíl od STEEER‑AF, která zahrnovala intervenční vzdělávací program, GARFIELD‑AF ukázala velké rozdíly v předepisování antikoagulancií mezi různými zeměmi a zdravotnickými systémy. STEEER‑AF významně přispěla k pochopení, že aktivní vzdělávací intervence mohou zlepšit adherenci ke guidelines, zatímco GARFIELD‑AF ukázala, že implementace doporučení zůstává celosvětově nejednotná a s výrazným zpožděním proti datu vydání doporučených postupů.
STEEER‑AF vs. EAST‑AFNET 4
Studie EAST‑AFNET 4 [7] testovala včasnou kontrolu rytmu pomocí antiarytmik a katétrové ablace ve srovnání s obvyklou strategií. STEEER‑AF se soustředila na vzdělávání zdravotníků, zatímco EAST‑AFNET 4 přímo hodnotila výsledky pacientů při různých terapeutických přístupech. Výsledky EAST‑AFNET 4 ukázaly, že včasná kontrola rytmu snížila riziko kardiovaskulárních komplikací. STEEER‑AF doplňuje tento výzkum o poznatek, že řádně vzdělaní zdravotničtí pracovníci mohou lépe a rychleji implementovat doporučené postupy do praxe a zvýšit adherenci k léčebným postupům.
STEEER‑AF vs. ORBIT‑AF/ORBIT‑AF II
Studie ORBIT‑AF se zaměřily na dlouhodobou bezpečnost a účinnost antikoagulace, zatímco STEEER‑AF hodnotila zlepšení adherence k doporučeným postupům prostřednictvím vzdělávání. Registry ORBIT‑AF poskytly důležité informace o reálných klinických dopadech léčby FS. Studie prokázala pohlavní rozdíly v kvalitě života s FS, ženy měly horší kvalitu života, ale nižší výskyt závažných kardiovaskulárních příhod [8]. Diabetici byli relativně mladší, ale s větším výskytem komorbidit a sníženou kvalitou života [9], kombinace perorálních antikoagulancií a kyseliny acetylsalicylové (OAC + ASA) signifikantně zvyšovala riziko krvácení ve srovnání se samotnými OAC. V neposlední řadě bylo riziko krvácení srovnatelné u warfarinu vs. přímá perorální antikoagulancia (DOAC), u pacientů s DOAC nebylo ale potřeba tolik krevních převodů nebo náhrada koagulačních faktorů [10]. ORBIT‑AF také ukázala, že až dvě třetiny pacientů s FS byly recipienty péče, která se v určitých aspektech lišila od tehdejších doporučených postupů [11].
Specificky tato informace o nízké adherenci k doporučeným postupům zvyšuje potřebu studií jako STEEER‑AF, která je zaměřena na systematické vzdělávání zdravotnických pracovníků pro zvýšení kvality péče. Obzvláště se to týká dvou ústředních cílů studie STEEER‑AF, kterými byly kontrola rytmu a prevence CMP. Stále se setkáváme s chybným přesvědčením, že pacient s paroxysmální formou FS není ohrožen tak velkým rizikem jako pacient s perzistentní formou.
STEEER‑AF vs. IMPACT‑AF
Studie IMPACT‑AF zkoumala efektivitu vzdělávacích intervencí u pacientů s FS a jejich dopad na adherenci k antikoagulační terapii. STEEER‑AF se na rozdíl od IMPACT‑AF zaměřila na vzdělávání zdravotnických pracovníků, nikoliv pacientů. Nicméně obě studie ukázaly, že edukace může mít pozitivní dopad na léčbu nemocných s FS. Ve studii IMPACT‑AF došlo v intervenční větvi od počátku k 12% nárůstu léčby OAC oproti 3% nárůstu v kontrolní větvi [12]. Tento rozdíl měl vliv na signifikantní snížení počtu pacientů s CMP v intervenční větvi [12].
Závěr
Studie STEEER‑AF přináší unikátní vhled do efektivity vzdělávání zdravotnických pracovníků, které může přispět ke zlepšení adherence k doporučeným postupům. V porovnání s jinými studiemi ukazuje, že zatímco většina důkazů podporuje nové terapeutické přístupy a farmakologické strategie, systematické vzdělávání zdravotníků může mít obdobně významný dopad na zlepšení péče o pacienty s fibrilací síní. Zlepšení edukace může mít následně dopad i na kardiovaskulární morbiditu a mortalitu.
Doc. MUDr. Jiří Plášek, Ph.D., FESC
Interní a kardiologická klinika FN Ostrava
17. listopadu 1790, Ostrava
e‑mail: jiri.plasek@fno.cz
Literatura
[1] Sterliński M, Bunting KV, Boriani G, et al. Design and deployment of ther STEEER‑AF trial to evaluate and improve guideline adherence: a cluster‑randomized trial by the European Society of Cardiology and European Heart Rhythm Association. EP Europace 2024; 26: euae178.
[2] https://www.acc.org/Latest‑in‑Cardiology/Articles/2024/08/ 28/19/41/sun‑416am‑steeer‑af‑esc‑2024 [navštíveno 23. 2. 2025]
[3] van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio‑Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2024; 45: 3314–3414.
[4] https://www.escardio.org/The‑ESC/Press‑Office/Press‑releases/
Results‑from‑the‑ESC‑s‑first‑randomised‑trial-‑shows‑education‑for‑healthcare‑professionals‑
-can‑improve‑guideline‑implementation [navštíveno 23. 2. 2025]
[5] Joosten LPT, van Doorn S, van de Ven PM, et al. Safety of switching from a vitamin K antagonist to a non‑vitamin K antagonist oral anticoagulant in frail older patients with atrial fibrillation: results of the FRAIL‑AF randomized controlled trial. Circulation 2024; 149: 279–289.
[6] Bassand JP, Apenteng PN, Atar D, et al. GARFIELD‑AF: a worldwide prospective registry of patients with atrial fibrillation at risk of stroke. Future Cardiol 2021; 17: 19–38.
[7] Kirchhof P, Camm AJ, Goette A, et al. Early rhythm‑control therapy in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2020; 383: 1305–1316.
[8] Piccini JP, Simon DJN, Steinberg BA, et al. Differences in clinical and functional outcomes of atrial fibrillation in women and men: Two‑year results from the ORBIT‑AF registry. JAMA Cardiol 2016; 1: 282–291.
[9] Echouffo‑Tchegui JB, Shrader P, Thomas L, et al. Care patterns and outcomes in atrila fibrillation patients with and without diabetes: ORBIT‑AF registry. J Am Coll Cardiol 2017; 70: 1325–1335.
[10] Steinberg BA, Simon DJN, Thomas L, et al. Management of major bleeding in patients with atrial fibrillation treated with non‑vitamin K antagonist oral anticoagulants compared with warfarin in clinical practice (from Phase II of the outcomes registry for better informed treatment of atrial fibrillation [ORBIT‑AF II]). Am J Cardiol 2017; 119: 1590–1595.
[11] Barnett AS, Kim S, Fonarow GC, et al. Treatment of atrial fibrillation and concordance with the American Heart Association/American College of Cardiology/Heart Rhythm Society guidelines: findings from ORBIT‑AF. Circ Arrhythm Electrophysiol 2017; 10: e005051.
[12] Vinereanu D, Lopes RD, Bahit MC, et al. A multifaceted intervention to improve treatment with oral anticoagulants in atrial fibrillation (IMPACT‑AF): an international, cluster‑randomized trial. Lancet 2017; 390: 1737–1746.