Komentář k článku: Bezpečnost a snášenlivost profylaktických antimigrenik cílících na dráhu CGRP
Studie Roberty Messiny a kolektivu [1] zaměřující se na porovnání četnosti nežádoucích účinků léků ovlivňujících molekulu CGRP či jeho receptor je pro naši klinickou praxi velmi významná. Dosud nebylo k dispozici žádné takové rozsáhlé srovnání a klinici se mohli opřít pouze o výsledky klinického hodnocení pro jednotlivé molekuly proti placebu či o několik head‑to‑head studií a o svou klinickou praxi. V České republice máme klinické zkušenosti s monoklonálními protilátkami již poměrně bohaté, první molekula erenumab byla uvedena na trh koncem roku 2018, poslední eptinezumab v roce 2023. Od 1. 7. 2024 je k dispozici v profylaktické indikaci na českém trhu i atogepant. Z hlediska klinické praxe je tato studie přínosná minimálně ze dvou důvodů. Prvním je porovnání nežádoucích účinků jednotlivých monoklonálních protilátek a druhým je porovnání s právě přicházejícími malými molekulami – gepanty. Ve studii byly porovnávány všechny testované dávky jednotlivých léků. V České republice podáváme pacientům v indikaci prevence epizodické i chronické migrény erenumab v dávce 140 mg každých 28 dnů, fremanezumab v dávce 225 mg nebo 675 mg, a to v jedno‑ či tříměsíčních intervalech. Galkanezumab je podáván v dávce 120 mg 1× za měsíc (pouze první dávka je dvojnásobná). Eptinezumab je obvykle podáván v dávce 100 mg každé tři měsíce, dávku 300 mg lze nechat schválit revizním lékařem. Atogepant je schválen v dávce 60 mg a podává se 1× denně. Úhrada je dostupná v centrech specializované péče, a to u pacientů, kteří splňují indikační kritéria.
Z tohoto se vymyká rimegepant, který je dostupný na českém trhu a lze ho užít jak v profylaxi migrény, tak v akutní léčbě či ke krátkodobé profylaxi, např. u menstruační migrény. Úhrada je však stanovena pouze pro akutní léčbu, u pacientů s kontraindikací terapie triptany či při selhání jejich účinnosti. V tomto případě se nejedná o centrový lék a může ho předepsat každý neurolog. Rimegepant tedy bude předepisován spíše v indikaci akutní léčby či krátkodobé profylaxe.
Metaanalýza porovnávala četnost nežádoucích účinků souvisejících s léčbou (TEAE) a závažných nežádoucích účinků (SAE). Velmi potěšující je, že výskyt SAE je prakticky na úrovni placeba, a to u všech zkoumaných molekul a v obou indikacích, tedy epizodické i chronické migrény. Při porovnání mezi jednotlivými molekulami nebyl nalezen signifikantní rozdíl. Četnost TEAE u monoklonálních protilátek je opět velmi nízká. Jedná se především o lokální reakce v místě vpichu, jako jsou erytém, bolest či mírné lokální krvácení, což je z pohledu klinické praxe obvykle zcela zanedbatelný problém, který nevede k přerušení léčby a lze ho většinou řešit krátkodobým podáváním lokálních či systémových antihistaminik. Pro mě osobně je překvapující celkově nejnižší výskyt nežádoucích účinků u erenumabu, který je častěji spojován s výskytem obstipace. Zmiňované otorinolaryngologické problémy, tedy nazofaryngitidu či sinusitidu, řešíme v klinické praxi opravdu minimálně a pravděpodobně i s přihlédnutím k nadále probíhajícím atakám onemocnění covid‑19 či vzhledem k jiných respiračním onemocněním v podzimních a zimních měsících je opomíjíme. Nicméně opět se jedná pouze o TEAE a nejsou důvodem k vysazení léčby. U všech molekul v dávkách podávaných v českém prostředí nebyl pozorován statisticky významný výskyt nežádoucích účinků vedoucích k přerušení léčby. Nejnižší pravděpodobnost pak vykázal erenumab a obě dávky fremanezumabu.
S gepanty však máme v české klinické praxi neporovnatelně méně zkušeností. Atogepant je na trhu opravdu krátce a zkušenosti pocházejí pouze z center participujících na klinických studiích, stejně tak je poměrně málo zkušeností s preskripcí rimegepantu, který se používá zatím spíše jako záchranná terapie v případě selhání léčby migrenózní ataky triptanem či při kontraindikaci léčby triptany. Vzhledem k podobnému způsobu ovlivnění metabolické cesty, jako má erenumab, tedy obsazení receptoru, je pozorovaná obstipace asi očekávaným nežádoucím účinkem. Až obsáhlejší klinická praxe ukáže, zdali o něco vyšší pozorovaná četnost výskytu TEAE bude pacienty tolerována, či nikoliv. Je potěšující, že i pro atogepant v indikaci profylaxe migrény platí, že výskyt SAE je opravu velmi nízký.
MUDr. Lukáš Klečka
Neurologické oddělení
Městská nemocnice Ostrava
Nemocniční 898/20A, 728 80 Ostrava
e-mail: lukas.klecka@mnof.cz
Literatura
[1] Messina R, Huessler EM, Puledda F, et al. Safety and tolerability of monoclonal antibodies targeting the CGRP pathway and gepants in migraine prevention: A systematic review and network meta‑analysis. Cephalalgia 2023; 43: 3331024231152169.