Komentář k článku: Chorobu modifikující léky pro nerenální formy systémového lupus erythematodes

Pojem chorobu modifikující přípravek je dlouhodobě aplikován v případě řady chorob, jako je roztroušená skleróza, Alzheimerova či Parkinsonova choroba nebo revmatoidní artritida (RA). Označuje heterogenní skupinu léčiv, která dlouhodobě ovlivňují aktivitu choroby a zpomalují či zastavují její progresi. V případě RA jsou chorobu modifikující léky (DMARDs) postaveny do kontrastu zejména k nesteroidním antirevmatikům, která ovlivňují významně příznaky zánětu, ale na průběh choroby nemají zásadní vliv. Tento koncept byl již v minulosti přenášen na další revmatické nemoci včetně systémového lupus erythematodes (SLE), ale vzhledem k různorodosti projevů SLE dlouho chyběla přesnější definice požadavků na chorobu modifikující vlastnosti léčiv. Novou definici vlastností chorobu modifikujících léčiv navrhli autoři van Vollenhoven a kol. [1], a to z pohledu dlouhodobého sledování výsledků léčby (tab. 1).

Registrace nových účinných látek pro terapii SLE je zpožděna za vývojem v posledních dekádách na poli léčby revmatoidní a psoriatické artritidy či spondyloartritid. Důvodem je nižší incidence nemoci a také její proměnlivá manifestace a heterogenita klinických projevů, což komplikuje uspořádání klinických hodnocení.

Autoři předkládané publikace [2] posuzovali na podkladě dostupné evidence naplnění požadavků na modifikaci choroby u 14 vybraných léčiv používaných u SLE. Jedná se o glukokortikoidy, hydroxychlorochin, imunosupresiva (azathioprin, cyklofosfamid, leflunomid, metotrexát, mizoribin a mykofenolát mofetil), kalcineurinové inhibitory (cyklosporin A, takrolimus) a biologické léky (abatacept, anifrolumab, belimumab a rituximab). U těchto léčiv bylo hodnoceno dosažení kritérií posuzovaných v roce 1, v letech 2–5 a po více než pěti letech. Hodnocení bylo odstupňováno následovně: a) kritérium naplněno, b) kritérium naplněno (přesvědčivá klinická zkušenost), ale evidence z literatury chybí, c) nekonkluzivní závěry, d) nejsou dostupná literární data, e) negativní vliv na dosažení hodnoceného kritéria.

Jak je patrno z předložených dat, u řady léků důkazy o jejich účinku jsou nekonkluzivní či zcela chybějí. Osm ze 14 léčiv naplňuje ≥ 1 kritérium. Glukokortikoidy představují léčiva, která se vyznačují velmi silným protizánětlivých efektem a jsou schopna velmi rychle navodit kontrolu většiny projevů SLE zejména z krátkodobého hlediska. Je však třeba mít na paměti, že jejich dlouhodobé používání v léčbě představuje jeden z nejvýznamnějších rizikových faktorů infekce, kardiovaskulárního postižení, metabolického syndromu, osteoporózy a dalších komorbidit, které přispívají významně ke zhoršené kvalitě života nemocných. Hydroxychlorochin a belimumab splnily kritéria ve všech třech definovaných časových bodech, z toho belimumab naplnil všechna kritéria chorobu modifikujícího léku.

Všeobecně je zřejmé, že novější léčiva disponují více důkazy o efektu. Tato situace je ovlivněna zmiňovanou obtížností hodnocení léčiv v případě SLE. Starší studie s řadou klasických syntetických imunosupresiv nesplňují všechny požadavky kladené v současnosti na klinická hodnocení u SLE. Mnohé z těchto léků byly do terapie SLE zařazeny empiricky na základě observačních dat. Na druhou stranu však platí, že použití imunosupresiv se opírá o dlouhou klinickou zkušenost a mnohá z nich disponují přesvědčivými údaji o efektu při závažném a orgány postihujícím průběhu nemoci. Předložený článek by měl být studován v kontextu současných doporučení (EULAR 2023), která hledají rovnováhu mezi klinickou zkušeností a novými poznatky [3]. Zdůrazňují potřebu časné diagnostiky a léčby k cíli (treat to target), kterým je remise či nízká aktivita choroby, prevence vzplanutí a minimalizace nežádoucího efektu nasazené terapie. K tomu přispívá pravidelné hodnocení aktivity choroby, úprava terapie dle závažnosti stavu a komorbidit. Hydroxychlorochin je doporučen u všech nemocných s absencí kontraindikace. Glukokortikoidy jsou považovány za přemosťující terapii užívanou optimálně jen po určitou dobu a jsou akcentovány strategie pro jejich časné vysazení s využitím klasických imunosupresiv či biologik (anifrolumab, belimumab). Cílová dávka prednisonu je stanovena na ≤ 5 mg denně. Pozice biologik v léčbě SLE v současnosti výrazně posiluje, čemuž odpovídá i předkládaná analýza jejich chorobu modifikujícího účinku, a lze zvážit jejich použití i v první linii léčby choroby. V případě život či orgány ohrožujícího onemocnění je namístě použít cyklofosfamid a v refrakterních případech také rituximab. Jsou aktualizována specifická doporučení pro kožní, neuropsychiatrické, hematologické a renální projevy choroby [3].

Léky modifikující průběh SLE jsou v současnosti k dispozici, mají různý mechanismus účinku a rozdílnou evidenci o svém efektu. Ke kontrole průběhu nemoci lze využít celé jejich spektrum. I tak však představuje aktivní forma nemoci s orgánovým postižením závažný stav s potřebou vývoje nových, účinnějších a bezpečnějších léků s co největším chorobu modifikujícím účinkem.

Prof. MUDr. Pavel Horák, CSc.
III. interní klinika – nefrologická, revmatologická, endokrinologická FN Olomouc
Zdravotníků 248/7, 779 00 Olomouc
e-mail: pavel.horak@fnol.cz

Literatura

[1]   van Vollenhoven R, Askanase AD, Bomback AS, et al. Conceptual framework for defining disease modification in systemic lupus erythematosus: a call for formal criteria. Lupus Sci Med 2022; 9: e000634.
[2]   Askanase AD, Furie RA, Dall'Era M, et al. Disease‑modifying therapies in systemic lupus erythematosus for extrarenal manifestations. Lupus Sci Med 2024; 11: e001124.
[3]   Fanouriakis A, Kostopoulou M, Andersen J, et al. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus: 2023 update. Ann Rheum Dis 2024; 83: 15–29.