Komentář: Nová doporučení EULAR/PReS pro diagnostiku a léčbu Stillovy nemoci

Systémová forma juvenilní idiopatické artritidy (sJIA) a Stillova nemoc se začátkem v dospělosti (AOSD) se konečně dočkaly společného pojmosloví a bez ohledu na věk je nyní můžeme označovat jako Stillovu nemoc – k poctě anglického pediatra George F. Stilla, který toto onemocnění u dítěte v roce 1896 poprvé popsal. Kromě společného názvu se mezinárodní komunita odborníků pro děti i dospělé shodla na doporučení základních principů diagnostiky a léčby tohoto vysoce vzácného onemocnění, jehož prevalence je odhadována v řádu jednotek pacientů na 100 000 obyvatel.

Hlavním praktickým dopadem doporučeného nomenklaturního a klasifikačního sjednocení je vynechání nezbytné přítomnosti artritidy, která často není v úvodu onemocnění přítomna a jejíž absence v minulosti bránila formálnímu stanovení diagnózy u dětských pacientů. Diagnóza je nadále postavena na expertním posouzení anamnézy, objektivního vyšetření a dynamiky laboratorních nálezů včetně novějších biomarkerů charakteru sérové koncentrace interleukinu (IL) 18 a kalprotektinu. Rozumná míra vyloučení jiných příčin horečky (infekce, malignity, jiná systémová autoimunitní a autoinflamatorní onemocnění) by neměla zamezit časnému zahájení cílené terapie.

Terapeutická doporučení na základě principu „treat‑to‑target“ (T2T) zavádějí do medicínské praxe agilní metody moderního managementu. Optimální léčba by měla na základě dosažení čtyř předdefinovaných milníků vést k remisi onemocnění bez potřeby glukokortikoidů již po šesti měsících. Pravidelné a časté přehodnocování stavu pacienta a aktivity onemocnění pomocí standardizovaných nástrojů má vést k bezprostřední úpravě terapeutických opatření tak, aby bylo těchto průběžných cílů co nejdříve dosaženo. Takto dramatického efektu lze obvykle dosáhnout pouze při časném zavedení cílené léčby blokádou prozánětlivých cytokinů IL‑1 nebo IL‑6, a to někdy i bez nutnosti souběžné kortikoterapie. V tomto ohledu jsou zejména u dětí velmi dobré zkušenosti s úvodní monoterapií rychle působícím inhibitorem IL‑1 anakinrou, jehož krátký biologický poločas umožňuje vysokou míru flexibility léčby zejména v situaci, kdy nemusejí být jiné možné příčiny onemocnění (infekce, malignity) ještě zcela vyloučeny. Použití dlouhodobě působícího kanakinumabu se jeví být alternativou zejména v případě nedostatečného efektu či intolerance každodenního podání anakinry. Rychlé navození remise může být známkou úspěšného využití „terapeutického okna“ příležitosti k zastavení akutního imunitního vzplanutí ještě před jeho přechodem do terapeuticky obtížněji ovlivnitelného chronického zánětu. Doporučení se věnují i klinicky zásadní otázce ukončení léčby a riziku následného relapsu.

V otázce managementu Stillovy nemoci nelze opominout problematiku typických komplikací tohoto systémového onemocnění, které jsou zejména v posledním desetiletí předmětem intenzivního bádání. Sekundární hemofagocytující lymfohistiocytóza charakteru syndromu aktivace makrofágů (macrophage activation syndrome, MAS) je považována za nejčastější příčinu úmrtí na dětská revmatická onemocnění. S vysokou mortalitou se pojí i kardiopulmonální komplikace Stillovy nemoci charakteru intersticiální plicní nemoci či plicní arteriální hypertenze. Přítomnost těchto komplikací a nedostatečná terapeutická odpověď na standardní biologickou léčbu charakterizují tzv. obtížně léčitelné (difficult‑to‑treat, D2T) onemocnění, jehož management by měl být veden či konzultován s expertním centrem pro vzácná onemocnění v rámci Evropské referenční sítě pro vzácná onemocnění ERN-RITA.

Prof. MUDr. Pavla Doležalová, CSc.
Klinika pediatrie a dědičných poruch metabolismu 1. LF a VFN
Ke Karlovu 2, 128 00 Praha 2
e-mail: pavla.dolezalova@vfn.cz