Léčba statiny v ordinaci praktického lékaře – první zkušenosti

Příspěvek hodnotí sledování stavu hypolipidemické kompenzace v sekundární prevenci kardiovaskulárních chorob podáváním simvastatinu (léčivý přípravek Simvacard) v ordinacích praktických lékařů v rámci projektu S-Card.

Úvod

Hyperlipoproteinémie (HLP) je považována za základní faktor koronární aterosklerózy přístupný léčbě. Současná farmakoterapie HLP je založena na dvou skupinách léčiv –  fibrátech a statinech. Liší se nejen rozdílným mechanismem účinku, ale každá skupina ovlivňuje i poněkud jinou část lipidového spektra (tab. 1). Statiny jsou inhibitory ezymu s klíčovou úlohou při syntéze cholesterolu jaterní buňkou. Při jeho inhibici  dochází ke zvýšenému vychytávání LDL cholesterolu v játrech s následným poklesem jeho koncentrace v krvi. Výsledky klinických studií dokládají, že statiny  snižují nejen morbiditu, ale i mortalitu pacientů s kardiovaskulárním onemocněním. Představují tak významný přínos pro terapii kardiovaskulárních chorob.

SVLP ČLS JEP jako garant odbornosti českých praktiků má zájem pro své členy zajišťovat  medicínskou (ve smyslu EBM) i ekonomickou optimalizaci terapie tak závažných onemocnění,  jakými HLP bezesporu jsou.  Tato onemocnění zásadně ovlivňují celkovou kardiovaskulární morbiditu a mortalitu. HLP jsou rizikovým faktorem o to závažnějším, že mají dalekosáhlé socioekonomické důsledky.

V ČR byla lékařům první linie do poloviny roku 2001 přístupná terapie fibráty, SVLP ČLS JEP uvítala zpřístupnění i některých statinů (simvastatin, lovastatin) od 1.7. 2001. Zhodnocení preskripčních zvyklostí praktických lékařů a racionálnost terapie při využití této nové možnosti si klade za cíl projekt S-Card. Byl iniciován SVL ČLS JEP a realizuje se ve spolupráci s farmaceutickým výrobcem Léčiva. Nejedná se o klinickou studii, která by měla poskytnout zásadní důkazy účinnosti statinů, ty už byly v minulosti poskytnuty. Jde o získání informací o pacientech s HLP tak, jak se s nimi setkávají především praktičtí lékaři. Projekt má vyhodnotit správnost terapeutické indikace statinů na velkém souboru pacientů a to v podmínkách běžné terénní praxe v ČR a ověřit správnost uvolnění preskripce vybraných statinů pro praktického lékaře. Dále by měl projekt umožnit analýzu nákladů na léčbu statiny, která představuje nemalý podíl z rozpočtů pojišťoven, i když v rámci nových generik v ČR lze očekávat snížení ceny. Vedle farmakoterapie simvastatinem  (přípravek Simvacard, výrobce Léčiva) byl u pacientů  použit i  nefarmakologický způsob léčby některých rizikových faktorů  – kouření, obezita. Cílové hodnoty při optimální léčbě HLP, které doporučuje SVLP ČLS JEP uvádí tab. 2. Postupně získané údaje jsou základem pro budoucí hodnocení přínosu léčby pro pacienty, sledování bezpečnosti a snášenlivosti léčiva a pro optimalizaci užívání simvastatinu v podmínkách běžné klinické praxe (včetně compliance).

Studie umožňuje porovnat výsledky léčby mezi dvěma skupinami – u pacientů prvotně léčených statinem a pacientů převedených na statin z jiné hypolipidemické terapie – obvykle ze skupiny fibrátů pro neuspokojivou kompenzaci sledovaných parametrů. Budou získána vlastní data z léčby pacientů v ČR (nikoli přenášení zahraničních zkušeností). Pacienti budou sledováni po dobu 12 měsíců, tento interval je dostatečný k racionálnímu zhodnocení účinků léčby statiny.

První výsledky projektu S-Card

SVL ČLS JEP po pěti měsících zhodnotila průběh projektu S-Card. Z celkového počtu lékařů zapojených do projektu bylo 80 % praktických lékařů pro dospělé a 20 % internistů, příp. lipidologů. Měl by tak být naplněn plán získat údaje od 8 000 pacientů s HLP, léčených praktickými lékaři. Ve druhé polovině února roku 2002 proběhl sběr dat z několika stovek protokolů od náhodně vybraných praktických lékařů.

V průběhu sledovaného období se shromáždilo 252 protokolů. Sledovaným kritériem pro zařazení bylo změření hladiny celkového cholesterolu v krvi na začátku léčby, určení pohlaví a věku a zadání počáteční dávky simvastatinu. Formuláře vybrané ke zhodnocení obsahují všechna požadovaná data, včetně případných nežádoucích účinků a compliance pacientů.

První statistické hodnocení zahrnulo 102 mužů a 150 žen. Zařazení byli pacienti, u kterých byla diagnóza HLP stanovena v letech 1985–2001. Z celkového počtu 252 pacientů byla u 143 poprvé zahájena hypolipidemická léčba. Celkem 109 pacientů (50 mužů a 59 žen) bylo převedeno z jiné hypolipidemické léčby.

Průměrný věk pacientů v době zařazení do projektu S-Card byl 61,5 roku (61 let u mužů a 61,9 roku u žen). Další shromážděné anamnestické údaje shrnuje tab. 3. Celkový průměrný body mass index byl 28,76, u mužů 28,73 a u žen 28,78, ve všech případech v pásmu nadváhy. Hladina celkového cholesterolu v krvi na začátku léčby je uvedena ve všech 252 vyhodnocených záznamech. Průměrná hladina na začátku sledování činila 7,34 mmol/l (7,15 mmol/l u mužů a 7,47 mmol/l u žen). Tab. 4 shrnuje vyšetření lipidogramu na začátku léčby.

Naprostá většina pacientů (225) byla od začátku léčena dávkou 20 mg simvastatinu/den. Celkem 25 pacientů začínalo dávkou 10 mg/den, z toho 6 pacientům byla při kontrolní návštěvě dávka zvýšena na 20 mg/den (pro neuspokojivé laboratorní výsledky), 18 pacientům byla tato dávka ponechána a u 1 byla dávka zvýšena na 40 mg/den. Dvě pacientky byly od začátku léčeny dávkou 40 mg. Většina pacientů (218) současně užívala i jinou medikaci, převládala antihypertenziva.

Tab. 5 uvádí vyhodnocení lipidogramu při kontrolní (druhé) návštěvě, která po 2–6 měsících léčby simvastatinem.

Porovnání hodnot lipidů mezi první a druhou návštěvou vede k těmto výsledkům:

– Hladina celkového cholesterolu při 2. návštěvě byla o 1,75 mmol/l nižší ve srovnání s prvním vyšetřením (-24 %).

– Hladina LDL cholesterolu byla při kontrolních vyšetřeních o 1,24 mol/l nižší (-28 %).

– Hladina HDL cholesterolu se zvýšila o 0,17 mmol/l (+13 %).

– Triglyceridy se snížily o 0,67 mmol/l.

Jde o signifikantní změny, které dokládají účinnost léčby.

Tab. 6 ukazuje sledované parametry u pacientů převedených  na léčbu statinem. Údaje lipidogramu ukazují, že pacienti léčení fibráty vstupovali do studie s vysokou hladinou celkového

i LDL cholesterolu. Z uvedených hodnot vyplývá, že také u této skupiny pacientů došlo po podání statinu během 3–6 měsíců ke zlepšení všech sledovaných parametrů.

V průběhu projektu byl také hodnocen výskyt nežádoucích účinků a snášenlivosti. Na nežádoucí účinky se lékaři aktivně dotazovali. V  252 hodnocených dotaznících byly zaznamenány  tyto nežádoucí účinky: myalgie 1x, pohotovost ke křečím, záškuby svalů 1x, vertigo a tinnitus 1x, CMP 1x, úmrtí 1x. Ve všech případech vedly tyto informace k přerušení léčby simvastatinem. Posledně tři jmenované stavy jsou hodnoceny spíše jako nežádoucí příhody v průběhu léčby u polymorbních pacientů, na jejichž vznik neměla léčba simvastatinem vliv. U žádného pacienta nedošlo během léčby k negativnímu ovlivnění jaterních testů.

Závěr

Definitivní statistické vyhodnocení se bude realizovat začátkem roku 2003,  dílčí vyhodnocení údajů dosažených po relativně krátké době ukazuje, že dosažené  výsledky odpovídají výsledkům tak, jak jsou známy z publikovaných studií. Již z dosavadních údajů vyplývá příznivé ovlivnění hladiny HDL chlesterolu po několika měsících léčby. Rovněž profil sledovaných nežádoucích účinků se neliší. Jako ne zcela uspokojivé se ukazuje ovlivnění pacientů nefarmakologickou terapií. Procenta pacientů-kuřáků, stejně jako průměrný body mass index sledovaného souboru nemocných, naznačují rezervy v této oblasti.

Léčba hyperlipoproteinémií je v současnosti závažným tématem k diskusi specialistů i praktických lékařů. Statiny v tomto širokém měřítku podstatně přispěly ke změně v léčbě dyslipidémií. Uvolněním jejich preskripce do rukou praktických lékařů v sekundární prevenci kardiovaskulárních onemocnění se podstatně zpřístupnila moderní terapie pro pacienty.