Kazuistika pacientky s diagnózou CML ve společné péči lékařů úHKT a Hematologického oddělení v Liberci
První případ pacientky s CML ve sdílené péči s MUDr. Miroslavem Genským (Oddělení klinické hematologie KNL a.s.) prezentovala MUDr. Dana Srbová (Ústav hematologie a krevní transfuze, ÚHKT, Praha). Jednalo se o 30letou pacientku, která v lednu 2020 přichází na urgentní příjem nemocnice v Liberci pro otoky dolních končetin (DKK) a únavu. Z osobní anamnézy léčena pro hypotyreózu (levothyroxin), subjektivně hmotnostní úbytek zhruba 3 kg za šest měsíců, cítí se unavená, bolestmi nebo dušností netrpí. Objektivně pacientka bez známek krvácení, kachektická, s ascitem, bez anemického syndromu, bez lymfadenopatie, ale splenomegalie hmatná až do malé pánve a lehké otoky DKK. Ve vstupním krevním obraze Leu 453 × 109/l, Hgb 71 g/l, MCV 71,9 fl, Trombo 1 079 × 109/l, biochemicky zvýšená koncentrace kyseliny močové (402 µmol/l), jaterní testy v normě, CRP 12,5 mg/l, LDH 21,2 µkat/l, TSH 10,70 mIU/l. Na ultrazvuku břicha hepatosplenomegalie (slezina 290 mm) s ascitem, známkami portální hypertenze a fluidothorax bilaterálně jako vedlejší nález. V mikroskopickém diferenciálním rozpočtu je vidět výrazný posun doleva a 9 % zachycených myeloblastů (tab. 1).
Kostní dřeň dle vyšetření středně buněčná až hypercelulární se zachyceným posunem doleva. Dále bylo doplněno vyšetření BCR::ABL z periferní krve, které vyšlo pozitivní. Pacientka byla následně konzultována s ÚHKT a byla zahájena cytoredukční terapie hydroxyureou v dávce 1 500 mg/den, dále alopurinol 600 mg/den, profylaxe nízkomolekulárním heparinem (LMWH) a intravenózní (i.v.) hydratace. Pro postupně se rozvíjející anemický syndrom byla potřeba transfuzní terapie erytrocyty.
Pacientka byla v prvních týdnech hospitalizována, během hospitalizace došlo k několika komplikacím. První byla rozpadová pneumonie s nutností nasazení i.v. antibiotické terapie, dále bilaterální fluidothorax s nutností drenáže a komplikovaný pneumothoraxem. Při zahájení cytoredukce byla zaznamenána výrazná hyperkalemie s nutností přechodné hemodialýzy. Pro soor dutiny ústní byla pacientka léčena antimykotiky (i.v. flukonazol).
Pacientka byla odeslána na ÚHKT 11. srpna 2020, kdy se její stav upravil natolik, že byla schopna zahájení specifické léčby TKI. V té době v krevním obraze Leu 6,85 × 109/l, Hgb 127 g/l, Trombo 291 × 109/l, v diferenciálním rozpočtu posun doleva, se zachycením blastů. V kostní dřeni obraz chronické fáze, bez zmnožení blastů, byla vyslovena suspekce na megakaryocytární subtyp, histologické vyšetření neprovedeno. Dle průtokové cytometrie též obraz chronické fáze se záchytem 1 % blastů. Cytogenetické vyšetření hodnotilo 16 mitóz 46, XX, T/9,22)(q34,q11). BCR::ABL kvantitativně bylo 110 %.
Na základě těchto výsledků byla ukončena stávající léčba hydroxyureou a pro vysoké riziko byla rovnou zahájena terapie TKI 2. generace nilotinibem v plné dávce 300 mg 2× denně. Došlo k přechodné elevaci aktivity jaterních transamináz s postupnou úpravou. V říjnu 2020 bylo dosaženo kompletní hematologické odpovědi, BCR::ABL zůstává vysoké (83 %, v lednu 2021 78 %), v kostní dřeni přetrvává obraz chronické fáze onemocnění, cytogeneticky bylo dosaženo malé cytogenetické odpovědi (Ph+ 55,5 %). Byla doplněna analýza mutací, která byla negativní, za další tři měsíce zůstává BCR::ABL stále vysoké (75 %), mutace byly opět negativní.
Pro neoptimální odpověď na léčbu byla v květnu 2021 léčba změněna na dasatinib v plné dávce 100 mg denně, ale pro významnou hematologickou toxicitu byla dávka redukována na 60 mg denně. Přesto se rozvinula těžká pancytopenie a muselo dojít i k přechodnému přerušení léčby dasatinibem. V listopadu 2021 trvá chronická fáze onemocnění, cytogeneticky stále jen malá cytogenetická odpověď, transkript BCR::ABL sice s poklesem, ale stále zůstává vysoký (43 %…26 %…30 %).
V dubnu 2022 došlo ke změně léčby na ponatinib, ale i při redukované dávce (střídavě 15 a 30 mg denně) opět projevy hematologické toxicity s nutností dočasného přerušování léčby. Hodnoty ACR::ABL klesaly (kvantitativně 46 %…26 %…9,5 %…3,6 %…12 %…4,4 %…7,7 % v září 2023), detekce mutací byla opakovaně negativní. Stále trvá jen malá cytogenetická odpověd (Ph+ 33–65 %), v listopadu 2023 byla detekována translokace t(9,22)(q34,1)(q11,2) v jedné mitóze a 2 % interfázních jader v tetraplodii. Cytologie z kostní dřeně byla pro pancytopenii opakovaně nevýtěžná, trepanobiopsii pacientka opakovaně odmítá.
Po celou dobu léčby se pacientka nacházela ve výborném stavu, subjektivně medikaci TKI toleruje velmi dobře, objektivně ale s opakovanými projevy hematologické toxicity grade 3–4, další nežádoucí účinky nebyly zaznamenány. Vzhledem k mladému věku pacientky a probíhající již 3. linii léčby TKI bez dosažení remise onemocnění byla zvažována opakovaně možnost alogenní transplantace kostní dřeně (mladší bratr), ale této možnosti není pacientka nakloněna. Subjektivně se cítí výborně a transplantaci vidí jako úplně poslední možnost v krajním případě.
Z tohoto důvodu byl zažádán revizní lékař pojišťovny o schválení léčby v té době nově dostupným TKI asciminibem. Terapie byla schválena, pacientka zahájila léčbu v listopadu 2023 v počáteční redukované dávce 40 mg denně. V krevním obraze došlo postupně k normalizaci hodnot leukocytů, k vymizení neutropenie, postupně i k ústupu trombocytopenie (29..57..83..100 tisíc) a dávka asciminibu byla zvýšena na 80 mg denně. U hodnot transkriptu BCR::ABL bylo dosaženo postupné redukce (5,5 %..1,8 %..0,88 %..0,23 % v lednu 2025). Vývoj hodnot v průběhu času prezentuje graf 1.