Z kolečkového křesla zpět na nohy
Zajímavým názvem třetí kazuistiky zaujala MUDr. Petra Čičátková (Interní hematologická a onkologická klinika, LF MU a FN Brno). V tomto případě se jednalo o obézního muže, ročník 1972, který byl na hematologické pracoviště referován v prosinci 2018 s neutrofilní leukocytózou (tab. 2). V anamnéze seminom varlete v roce 2016 (orchiektomie, dvě linie chemoterapie, nyní v remisi), dále chronická ezofagitida, tinitus. Aktuálně ho trápí kašel a bolesti hlavy, je bez teplot a nočního pocení, nebyla zaznamenána hepato‑ ani splenomegalie. Byla provedena sternální punkce a zahájena cytoredukce hydroxykarbamidem. Ta byla ale po několika dnech ukončena pro tinitus, který se objevuje již v anamnéze, léčbou se výrazně zhoršil a omezoval pacienta v denních aktivitách.
V lednu 2019 byla potvrzena diagnóza CML v chronické fázi bez přídatných cytogenetických změn s nízkým rizikovým skóre (Sokal, Hasford, EUTOS). Leukocytóza neprogredovala, z tohoto důvodu nebyla zapotřebí cytoredukční léčba. Z terapeutických možností TKI 1. linie dostupných v roce 2019 byl zvolen imatinib. Během prvních tří měsíců terapie byla došetřována slabost DKK s brněním a mravenčením. Obtíže byly uzavřeny jako těžká polyneuropatie s obrazem chabé paraparézy DKK a byly důvodem k redukci dávky na polovinu (200 mg/den). Obtíže s chůzí přetrvávaly, a přestože se přidávaly v průběhu následujících měsíců další problémy (občasný průjem, dyspepsie, výrazná únava), byla snaha o navýšení dávky (300 mg v 6. měsíci, od 9. měsíce 400 mg denně). Po roce léčby udává pacient slzení a pálení očí, únavu (mimo lůžko méně než polovinu dne), imperativní průjmy, brnění a necitlivost DKK, poruchy zorného pole a zhoršené pískání v uších. Léčba vedla k normalizaci krevního obrazu a k trvalému poklesu transkriptu BCR::ABL (6. měsíc 31 %, 9. měsíc 12 %, 12. měsíc 4 %), nicméně dle terapeutických doporučení se stále jedná o hodnoty svědčící pro selhání léčby. Z důvodu nedostatečné účinnosti i špatné tolerance byla léčba změněna.
V lednu 2020 byla proto zahájena léčba 2. linie nilotinibem v plné dávce 400 mg, která byla po třech měsících navýšena na 800 mg. Efekt léčby byl slibný (pokles BCR::ABL na 1,8 %), pacient byl subjektivně bez obtíží, nicméně ve čtvrtém měsíci se u něj rozvinul diabetes mellitus 2. typu. Přetrvávají vysoké glykemie (> 10 mmol/l) a bolesti levé poloviny břicha.
Na přelomu května/června 2020 byl jako 3. linie léčby nasazen dasatinib ve snížené dávce 80 mg denně. Přednášející se shodli, že dasatinib dobře funguje i při nižších dávkách. Pro bolesti hlavy, únavu a celkovou schvácenost byla ale terapie po prvním měsíci přerušena. K ústupu obtíží nedošlo ani po opětovném zahájení léčby a pro bolest hlavy, tlak v očích, sekreci z očí až světloplachost při dávce 40 mg denně byla po dvou měsících léčba dasatinibem ukončena.
Žádosti o následnou léčbu bosutinibem bohužel nebylo pojišťovnou vyhověno. Jako 4. linie léčby byla zahájena terapie ponatinibem v dávce 15 mg denně (červenec 2020 – prosinec 2022). Po měsíci léčby se objevily úporné bolesti břicha a nekompenzovatelné hyperglykemie, ale v terapii bylo pokračováno. Úvodní kolísání hodnot transkriptu bylo přisuzováno přerušování léčby. Dál byla tolerance léčby uspokojivá bez nových subjektivních nežádoucích účinků, po 20 měsících ale došlo k mírnému vzestupu transkriptu (0,72 %) a dávka byla navýšena na 30 mg denně s rizikem nežádoucích účinků při dlouhodobé léčbě.
Jak postupovat dál? Pacient, původně bez chronické medikace, byl aktuálně zatížen rozsáhlou medikací (obr. 1) a po používání francouzských holí byl nucen využívat invalidní vozík.
Využit byl v té době již dostupný specifický léčebný program pro asciminib. Jako 5. linie léčby bylo zahájeno v lednu 2023 jeho podávání v dávce 80 mg. První dny léčby pacient pociťoval „žaludek jako na vodě“, obtíže po 14 dnech ustoupily. Po prvním měsíci terapie se pacient cítil skvěle, hodnoty krevního tlaku a glykemie byly konečně pod kontrolou, ustoupily bolesti hlavy. Kontrola ve 12. měsíci léčby udává pokles hodnoty glykovaného hemoglobinu, zvažováno je vysazení některých antidiabetik. Při kontrole ve 27. měsíci (březen 2025) se pacient se cítí velmi dobře, udává zapomínání, bolesti kloubů a zad, navštěvuje ortopedii a neurologii, souvislost s léčbou asciminibem se nepředpokládá. Co se týče účinnosti, hladina transkriptu setrvale klesá nebo se pohybuje kolem hodnoty velké molekulární odpovědi (MMR; při kontrole ve 24. měsíci 0,14 % graf 3). Z hlediska tolerance léčby se výrazně zúžila podávaná medikace (obr. 1 vpravo) a pacient chodí na kontroly „po svých“, invalidní vozík již nevyužívá.