Diabetologie stále barevnější

Bývaly doby, kdy bylo velmi jednoduché býti diabetologem. Přišel li mladík s hyperglykemií, byl označen za diabetika 1. typu a obdržel inzulin. Pokud byl o něco starší (stáří v té době začínalo okolo 35 let) a disponoval li menším či větším bříškem, odcházel s nálepkou diabetu 2. typu a receptem na metformin. Bipolární vidění světa je vždy nebezpečně zjednodušující, nepřekvapí tedy, že je tomu tak i v případě diabetologie. Když počátkem 90. let vyšlo najevo, že existují osoby, u nichž je diabetes způsoben mutací jediného genu, nebral to hlavní proud za zprávu hodnou pozornosti. Od té doby bylo popsáno více než 20 genů, které mohou způsobovat monogenní diabetes, a epidemiologové spočítali, že tento typ diabetu postihuje okolo 4 % všech osob s diabetem manifestovaným v dětství a mladé dospělosti (v případě novorozeneckého diabetu je to dokonce 100 %), což pro naši republiku znamená několik tisíc osob. Ještě zajímavější je, že na základě genetického nálezu je nyní možné cíleně upravovat terapii s tím, že dříve univerzální inzulinoterapie není u velkého procenta těchto osob nutná, což vede ke zlepšení kvality života i kontroly diabetu u těchto pacientů.

Oba nejprevalentnější typy diabetu zatím vypadají z tohoto úhlu pohledu jako monolity, kterých se diskuse o heterogenitě příliš netýká. Svět se ale i v těchto případech začíná měnit. Je například zřejmé, že diabetes 1. typu manifestovaný v předškolním věku představuje v porovnání s tím, který vzniká později, dosti jiné onemocnění z hlediska genetického, imunologického i metabolického. Agresivita diabetogenního procesu mediovaného imunitním systémem vede u nejmenších dětí k rychlé destrukci beta buněk spojené s vysokým rizikem vzniku diabetické ketoacidózy. Zároveň se však ukazuje, že děti tohoto věku představují zatím nejslibnější skupinu stran preventivních imunomodulačních strategií. Jedním z vrcholů letošního kongresu Americké diabetologické společnosti (American Diabetes Association, ADA) byla prezentace velmi slibných výsledků studie s aplikací protilátky proti CD3 pozitivním buňkám (teplizumabu) dětem v prediabetickém stadiu s pozitivitou alespoň dvou protilátek specifických pro beta buňky. Ukazuje se, že tato terapie může prodloužit dobu do diabetu v průměru o dva roky, přičemž lze vyselektovat podskupiny pacientů, jimž tato terapie zvláště svědčí (ti s negativními protilátkami proti ZnT8 a negativní pro HLA DR3).

Při listování aktuálním číslem Remedií se nemohu ubránit dojmu, že toto zjemnění by pacientům s diabetem 2. typu velmi prospělo. V terapii diabetu 2. typu máme sice k dispozici řadu úžasných přípravků, jejichž efektivitu prokazují výsledky velkých randomizovaných klinických studií, tyto přípravky se navíc dají s úspěchem navzájem kombinovat s cílem zlepšení spokojenosti pacientů a ještě lepších výsledků stran kontroly diabetu a prevence komplikací. U části z nich se však efekt stále nedostavuje a my dosud úplně dobře nevíme proč. Řada pacientů je z nejasných příčin více ohrožena tím, že vyvine nefropatii, a to přes relativně uspokojivou kompenzaci. Možná je to proto, že jsme zvolili špatný přípravek z barevné palety, kterou máme k dispozici. Aktuálně platná doporučení pro terapii diabetu 2. typu povolují různé přístupy u stejných pacientů, totožná klinická situace se tedy léčí různě v různých regionech, což vede k mírnému zmatení specialistů i plátců.

Koncem května se v Praze konalo 7. setkání Pracovní skupiny EASD (European Association for the Study of Diabetes) o genetice diabetu (Study Group on the Genetics of Diabetes, SGGD; www.easd-sggd2019.org). Jako již tradičně přijeli prakticky všichni, kteří na světě mají k tomuto tématu co říci. Jedním z nosných témat byla právě heterogenita diabetu a hledání individuálního přístupu k terapii diabetu bez ohledu na typ. Velkou pozornost zde vzbudila práce švédských autorů, kteří na základě analýzy klinických a genetických dat z velkých skandinávských registrů navrhli rozdělit diabetes do pěti klastrů – od těžkého autoimunitního až po mírnou formu diabetu v seniu [1]. Podobný směr představila na letošní konferenci ADA profesorka Arslanian z Pittsburghu, která prezentovala rozdíly v klinických, biochemických, genetických charakteristikách mezi diabetem 2. typu manifestovaným v dětství a v dospělosti. Jde o rozdíly poměrně významné, které ilustrují, že diabetes 2. typu reaguje na terapeutické zásahy velice různorodě. S tímto vědomím je třeba přistupovat k interpretacím výsledků klinických studií zahrnujících rádoby homogenní diabetické populace – a očekávat objasnění otázek dosud uspokojivě nezodpovězených.

Přeji inspirativní přemýšlení nad diabetologickým číslem časopisu.