„Já u informačního pramene jsem a žízní hynu…“ aneb Evidence based medicine v diabetologii
Medicína hledá sama sebe v důkazech. Exploze informací, které mohou být považovány za důkazy, však někdy rozostřuje vlastní cíl medicíny – pomoci lidem, rychle, bezpečně, účelně, eticky a také ekonomicky. Když nejsou data (rozuměj důkazy), není uskutečnitelný koncept medicíny založené na důkazech. Když je dat (důkazů) mnoho, ale navzájem si trochu protiřečí, je třeba počkat, až někdo data vysvětlí.
Diabetologie je oborem, který bobtná ve všech směrech. Kynou i hrnečky s důkazy. Ale jako by to byly důkazy natolik neslučitelné, že najít něco jako „teorii všeho“, což je svatý grál fyziky, se zdá být nemožné. Takto jsem uvažoval, když mě prof. Češka požádal o přednášku, která by pro posluchače již 16. ročníku seriálu postgraduálně vzdělávacích seminářů Interna informans shrnula do přehledného a srozumitelného bloku výsledky studií, které hodnotí kardiovaskulární účinky antidiabetik. Stále mi tanuly na mysli Villonovy verše, jejichž lehce upravenou podobu jsem vložil do názvu svého textu. Skutečný pocit vyvěrající z rozporuplnosti výsledků.
Nicméně, zkusil jsem se zamyslet nad tím, co nám říkají studie PROACTIVE, ACCORD, VADT, ADVANCE, ORIGIN, TECOS, EXAMINE, SAVOR‑TIMI, EMPA‑REG OUTCOME, ELIXA, LEADER a SUSTAIN, trochu jiným způsobem, než je obvyklá interpretace. Zdá se mi, že se v interpretaci výsledků ztrácí vlastní smysl antidiabetické léčby. Jsou to léčivé látky, jejichž hlavním smyslem je snížit glykemii. A u nichž je požadavkem, aby byly bezpečné. Všechny výše uvedené studie (vyjma složitě diskutovaného výsledku studie ACCORD) prokazují bezpečnost intenzivní léčby antidiabetiky a bezpečnost jednotlivých antidiabetik. Současně ukazují, že některé léčivé látky nabízejí jako prémii navíc ještě snížení kardiovaskulárního rizika. Cesta k tomuto snížení je však různá, odvíjí se od vlastního mechanismu účinku. Současně jsem si uvědomil, že v konečném součtu nerozhoduje o výsledku léčby ani tak lékař a předepsané antidiabetikum, ale pacient a jeho ochota léčbu užívat. Jsou k dispozici data z řady studií, jež ukazují, že po ukončení intervence se glykovaný hemoglobin ve studijní populaci, která je ponechána napospas osudu a normálnímu životu, v průměru ustálí na optimálním středu. Nabyl jsem proto dojmu, že stejně jako parametry antidiabetik, které hodnotí lékař, je z hlediska pacienta důležité, zda lék má, či nemá jakékoliv nežádoucí účinky.
Proto jsem přesvědčen, že na začátku průběhu diabetu 2. typu mají být preferována antidiabetika s minimálním rizikem nežádoucích účinků. Kardiovaskulární riziko této populace je celkem nízké a je dobře ošetřitelné kvalitní léčbou statinem v kombinaci s ezetimibem a léčbou antihypertenzivy. Jiná je situace u pacientů v sekundární prevenci nebo u nemocných s dlouhotrvajícím diabetem.
Léčba antidiabetiky znamená léčbu hyperglykemie, základní to krok k prevenci mikrovaskulárních komplikací. Čím úspěšnější je prevence výskytu kardiovaskulárních příhod kvalitní léčbou hypertenze a dyslipidemie, tím déle pacienti s diabetem žijí, a tím důležitější je intenzivní léčba diabetu jako základní prevence terminálních stadií pozdních specifických komplikací – amputací, slepoty, selhání ledvin. Kvalitní antidiabetika jsou k dispozici. Jen je třeba, aby je lékař nejen předepsal, ale aby je pacient také užíval.