Komentář ke konsenzu ADA/EASD pro léčbu diabetu 2. typu

V článku autor komentuje poslední verzi konsenzu ADA/EASD (American Diabetes Association/European Association for the Study of Diabetes) pro terapii diabetu mellitu 2. typu publikovanou v říjnu roku 2008 a zamýšlí se nad tím, zda je možné aplikovat tento konsenzus v podmínkách klinické praxe v ČR.

Konsenzus ADA/EASD (American Diabetes Association/European Association for the Study of Diabetes) pro terapii diabetu mellitu 2. typu [1], jehož poslední verze byla publikována v říjnu roku 2008, je v prvé řadě velmi simplifikovaným doporučením pro zjednodušené rozhodování praktických lékařů. Jako takový respektuje konsenzus základní požadavek: jednoduchost na úkor individualizace léčby. Zajisté, doporučení určené k použití v nejrůznějších podmínkách musí být prokazatelně zejména efektivní a bezpečné i při aplikaci na různé pacienty v různé individuální situaci. Zde platí z hlediska konstrukce jiná pravidla a principy, než by platila pro doporučení, jehož smyslem je zejména co nejvíce využít možností různých způsobů terapie ve vztahu k nejvyšší možné individualizaci. Mohu se mýlit, ale zdá se mi, že v textu lze vystopovat významný vliv zvyklostí panujících v USA.

Jako průlom vnímám deklaraci autorů, že jejich názor je kladen prakticky na stejnou úroveň významnosti (nejnižší stupeň medicíny založené na důkazech/EBM) jako výsledky klinických randomizovaných studií. Jistě na to mají právo, nicméně o to více je třeba při hodnocení konsenzu vnímat jeho základní smysl – poskytnout co nejjednodušší algoritmus pro praxi praktického lékaře. Což ale také znamená, a to je třeba opakovaně zdůrazňovat, že konsenzus je sice důležitá informace, ale nepřevoditelná do podmínek v České republice.

Proti minulým verzím došlo k několika důležitým změnám, které odrážejí vývoj ve farmakologii. Podle toho, že chybí citace prodlouženého sledování UKPDS studie [2], je možno datovat dobu vzniku konečné verze. Považuji za základní nedostatek, že autoři s konečnou verzí nepočkali právě do uveřejnění výsledků na meetingu EASD v Římě. Právě tyto výsledky jsou klíčem k pochopení zdánlivě nepřesvědčivých výstupů velkých klinických studií (ACCORD, VADT a další) [3–6], současně ukazují směr, jakým se má vydat doporučení pro správné vedení terapie diabetu 2. typu. Do konsenzu se tak nedostalo logické doporučení o nutnosti diferencovaného přístupu v intenzitě léčby, popřípadě v individuálním vytčení cílů léčby podle délky průběhu diabetu. Intenzivní léčba diabetu a těsná kompenzace jednoznačně snižují riziko kardiovaskulárních komplikací, takováto léčba musí ale být důrazně prováděna od začátku vzniku diabetu 2. typu, resp. od okamžiku stanovení jeho diagnózy.

Základní přístup k léčbě pacienta s recentním záchytem diabetu 2. typu je stejný – změna životosprávy (význam edukace, jejíž institucionalizovaná forma v České republice zatím chybí) a podání metforminu. Proti minulým verzím je jako jeden z možných druhých kroků uváděno podávání agonistů GLP-1 (glukagon-like peptid 1). Tato léčba je účinná, není však prosta nežádoucích účinků (jejich incidence není zanedbatelná, sníží se patrně se zavedením nových molekul – liraglutidu, resp. exenatidu LAR – do klinické praxe). Největší výhodou této terapie je minimální riziko hypoglykémie. Není mi však jasné, proč nebyly zmíněny rovněž inhibitory DPP-4 (dipeptidyl peptidázy 4) – sitagliptin je k dispozici jen o málo kratší dobu, má stejný potenciál snížit glykémii a minimum nežádoucích účinků. Inhibitory DPP-4 se v současnosti jeví jako ideální léčiva pro užití v ordinaci praktického lékaře (o to více samozřejmě v ordinaci diabetologa či internisty).

Autoři konsenzu si posteskli, že existuje pouze velmi málo klinických studií, které hodnotí efektivitu farmak v přímém srovnání. Potom je ale zarážející skutečnost, že není jednoznačně doporučen na první místo mezi deriváty sulfonylurey gliklazid. Je prokazatelně stejně účinný a současně bezpečnější než glimepirid (studie GUIDE) [7], v retrospektivních analýzách jsou pacienti léčení gliklazidem zatíženi nejnižším rizikem kardiovaskulárních komplikací a v letošním roce byla s vynikajícím výsledkem uveřejněna studie ADVANCE (doposud největší prospektivní randomizovaná studie v diabetologii), v níž byl užit právě gliklazid MR [8].Velmi jednoznačně je v konsenzu odmítnut rosiglitazon. Avšak přímý důkaz o tom, že rosiglitazon poškozuje nemocné významně vyšším rizikem úmrtí z důvodu závažné koronární příhody, není k dispozici. Stejně tak přímý důkaz o zvýšení rizika akutního infarktu myokardu při léčbě rosiglitazonem také není k dispozici. Soudím, že dokud se celá situace nevyjasní, není korektní vkládat kategorické zavržení jednoho léčiva do konsenzu, který má vycházet z vyváženého a objektivního hodnocení validních dat. Právě podrobná analýza zmíněných velkých studií neprokázala v žádném případě, že by s podáním rosiglitazonu bylo spjato zvýšené riziko kardiovaskulárních komplikací. S doporučením k využití režimu bazálního inzulinu (požadavky režimu nejlépe naplňuje inzulin glargin, který má nejlepší poměr mezi efektem a cenou terapie) [9] nejen nelze než souhlasit, ale je nutno je vítat. Podle mého názoru však mezi tímto režimem a intenzifikovaným režimem leží nepřeberné množství variant kombinovaných režimů využívajících krátkodobě působícího, bazálního a premixovaného inzulinu. Navržení těchto kombinovaných režimů však patří jednoznačně do rukou specialisty diabetologa.

Smysl léčbě diabetu dávají cíle této terapie. V konsenzu je navržen opatrný cíl – glykovaný hemoglobin nižší než 5,3 % (IFCC). Sám bych se přimlouval za hodnotu nižší, ale velmi dobře chápu, že nesplnitelné cíle (zatím) mohou být překážkou veškeré snaze o zlepšení. A to platí i pro naše podmínky. Česká diabetologická společnost v současné době iniciuje změnu některých indikačních omezení, která stále (a podle současných názorů anachronicky a zcela nesprávně) pracují s hranicí 6 % glykovaného hemoglobinu jako s údajem určujícím horní hranici dobré kompenzace diabetu.

Konsenzus je jistě velmi důležitý dokument. S ohledem na jeho určení musí být jeho struktura podřízena cíli. S tímto vědomím lze řadu názorů tolerovat, nicméně mi vadí, že není zvýrazněn význam postprandiální glykémie, a to jednak jako prostředku kontroly a jednak jako prostředku definujícího cestu pro výběr terapie.
Na začátku jsem uvedl, že konsenzus není přijatelný jako celek pro podmínky klinické praxe v České republice. Hlavním a zásadním důvodem je organizace péče o pacienty s diabetem, která má v naší republice jako základní složku systém odborných diabetologických ambulancí. Považuji za oprávněný předpoklad, že vzdělaný specialista může lépe a efektivněji využívat možností, které nabízí současná farmakoterapie. Proto musí mít při svém rozhodování větší volnost definovanou standardy, aby mohl individualizovat terapii. Tomuto názoru odpovídají standardy České diabetologické společnosti (Standardy pro léčbu diabetu 2. typu; www.diab.cz). Význam individuálního přístupu vyplývá i z výsledků studie ADVANCE, kde bylo dosaženo těsné kompenzace u více než 80 % pacientů. Toto se nepodařilo v žádné jiné velké klinické studii. Obvykle se těsné kompenzace dosahuje u 60 % nemocných, a to za podmínky, že je do designu studie zavzat algoritmus titrace léčby k cílové hodnotě glykémie. Výsledek ve studii ADVANCE byl jednoznačně podmíněn možností individualizovaného návrhu terapeutického schématu.