Léčba bolesti v ČR – chronická bolest a trendy v invazivních postupech

Úvod Chronické bolestivé stavy a jejich léčení jsou celosvětovým problémem s dopadem nejen na zdravotní stav obyvatel, ale i na celý sociálně-ekonomický systém zemí. Dokladem jsou stále rostoucí snahy zdravotnických organizací tyto problémy zveřejňovat a ve snaze o jejich řešení oslovovat i nadnárodní politické instituce. Ve dnech 14.–19. října 2002 se uskutečnil druhý Evropský týden proti bolesti (EWAP – European Week Against Pain), který byl podpořen diskusí v Evropském parlamentu. Nosným heslem EWAP bylo „Netrpte v tichosti". Tato aktivita proběhla i v ČR a byla podpořena ministerstvem zdravotnictví a Akademií věd. Jejím hlavním úkolem bylo informovat o problematice bolesti na veřejné i institucionální úrovni, podpořit vzdělávání a vzdělávací zařízení zejména v postgraduální oblasti, bránit restrikcím v analgetické léčbě. Dalším důležitým úkolem, shodným pro všechny evropské země sdružené v EFIC, je podpora vzniku nových zařízení v léčbě bolesti, a především samostatného oboru algeziologie. Při této příležitosti byla evropskou algeziologickou společností EFIC (European Federation of IASP Chapters) zveřejněna Deklarace o chronické bolesti, jejíž zkrácenou verzi uvádíme [1].

Úvod

Chronické bolestivé stavy a jejich léčení jsou celosvětovým problémem s dopadem nejen na zdravotní stav obyvatel, ale i na celý sociálně-ekonomický systém zemí. Dokladem jsou stále rostoucí snahy zdravotnických organizací tyto problémy zveřejňovat a ve snaze o jejich řešení oslovovat i nadnárodní politické instituce. Ve dnech 14.–19. října 2002 se uskutečnil druhý Evropský týden proti bolesti (EWAP – European Week Against Pain), který byl podpořen diskusí v Evropském parlamentu. Nosným heslem EWAP bylo „Netrpte v tichosti".

Tato aktivita proběhla i v ČR a byla podpořena ministerstvem zdravotnictví a Akademií věd. Jejím hlavním úkolem bylo informovat o problematice bolesti na veřejné i institucionální úrovni, podpořit vzdělávání a vzdělávací zařízení zejména v postgraduální oblasti, bránit restrikcím v analgetické léčbě. Dalším důležitým úkolem, shodným pro všechny evropské země sdružené v EFIC, je podpora vzniku nových zařízení v léčbě bolesti, a především samostatného oboru algeziologie. Při této příležitosti byla evropskou algeziologickou společností EFIC (European Federation of IASP Chapters) zveřejněna Deklarace o chronické bolesti, jejíž zkrácenou verzi uvádíme [1].

Deklarace EFIC o chronické bolesti jako důležitém problému zdravotnictví a samostatném onemocnění ve vlastním slova smyslu:

Bolest je v Evropě důležitým zdravotnickým problémem. Ačkoliv akutní bolest může být považována za symptom onemocnění či úrazu, chronická a opakující se bolest je specifickým  samostatným onemocněním.

Prevalence chronické bolesti

Chronická bolest je velkým problémem v zemích Evropské unie i v zemích ostatních. Několik nedávných, na veřejnost zaměřených studií prokázalo a zdůraznilo skutečnost, že až 50 % dospělých jedinců trpí jedním či více typy bolestí.

V řadě výzkumů o bolesti byly posuzovány oba druhy bolestí, akutní i chronická, a počty postižených stoupaly v souladu s rostoucím věkem zkoumaných skupin. Mezi nejrozšířenějšími chronickými bolestivými stavy byly bolesti dolních zad, artritidy a opakující se bolesti hlavy (včetně migrén). Tyto stavy jsou tak běžné, že jsou mnohdy považovány za normální a nedílnou součást života. Ačkoliv málo lidí umírá na bolest, mnoho lidí v bolesti umírá a ještě více s bolestí žije.

Sociální výdaje na chronickou bolest

Akutní bolest je definována jako krátkodobý a limitovaný proces, chronická bolest se stává dominantou života a dotýká se pacienta i jeho rodiny, přátel a ostatních blízkých. Vedle zásadního narušení kvality života člověka trpícího bolestí a jeho okolí mu chronická bolest přináší značnou ekonomickou a finanční zátěž na mnoha úrovních. Tím je míněno:

– cena za zdravotní péči a léky,

– nepřítomnost v zaměstnání a přerušení pracovního procesu,

– ztráta příjmu,

– snížená produktivita v celém ekonomickém systému i v domácnosti,

– finanční náklady na rodinu, přátele a zaměstnance,

– náklady na kompenzaci nepřítomnosti v zaměstnání a na péči o rodinu.

Odpovědné autority hodnotí náročnost všeobecných finančních nákladů na chronickou bolest pro společnost na stejné úrovni jako u onkologických a kardiovaskulárních onemocnění.

Nezbytnost všeobecného schválení deklarace o chronické bolesti jako zásadního zdravotnického problému a nemoci ve vlastním slova smyslu na vládních úrovních: Většina údajů o epidemiologii chronické bolesti, o lidském utrpení a sociálních výdajích je velmi dobře známá v oblasti léčby bolesti. Nicméně tyto údaje nejsou všeobecně přijímány v medicínském světě, mezi pracovníky v sociální oblasti a celou veřejností.

S cílem zaměřit pozornost na tuto problematiku apeluje deklarace na státní instituce, aby podporovaly širokou populaci v Evropě trpící chronickou bolestí:

– zdůrazněním významu této oblasti u zdravotníků, růstem sítí zařízení, která se zabývají chronickou bolestí, podporou vzdělávání v léčení chronické bolesti i výzkumů směřujících k dalším objevům a poznatkům v nových směrech léčení;

– podporou specialistů v léčbě bolesti na národních úrovních k získání co nejvíce lidských a finančních zdrojů v boji proti chronické bolesti.

Definice bolesti podle IASP (International Association for the Study od Pain)

Snahy o správnou definici bolesti byly poznamenány tendencemi ke stanovení bolestivého stavu jako následku poškození organismu bez ohledu na ostatní psychofyziologické reakce jedince. Například Sheringtonova definice označující bolest za obranný faktor imperativního obranného reflexu je nevyhovující pro nedostatečné zohlednění mechanismů chronické bolesti. V roce 1967 definoval Merskey bolest jako signál skutečného nebo potenciálního poškození tkáně. Z jeho názoru vychází znění definice IASP z roku 1979 [2]:

Bolest je nepříjemný smyslový a pocitový zážitek multidimenzionálního rázu ve spojení se skutečným nebo potenciálním poškozením tkáně anebo pojmy takové poškození popisujícími. Bolest je vždy subjektivní, je prožívána jako fenomén tělesný, není tedy důsledkem pouhého procesu senzorického vnímání.

Historie organizované léčby bolesti

Historie organizované léčby bolesti je poměrně krátká a má své kořeny v zámoří. V roce 1961 byla založena Johnem Bonikou první Pain Clinic, ve městě Tacoma ve státě Washington.

Dalším mezníkem v tomto oboru bylo založení IASP (Mezinárodní organizace pro studium bolesti) v roce 1973 v USA. Tato společnost sdružuje mnoho lékařů různých oborů z celého světa. V ČR byla v roce 1990 založena SSLB (Společnost pro studium a léčbu bolesti).

Společnost úzce spolupracuje s odborníky v ostatních zemích jak v rámci IASP, tak i v jeho evropské odnoži (EFIC). Z nutnosti vytvořit koncepci nového přístupu k problematice léčby bolesti a z iniciativy představenstva společnosti vzešel Metodický pokyn pro budování pracovišť léčby bolesti (21. 4. 1992) [3,4]. Metodický návod byl vytvořen jako rámcová informace a opěrný bod k budování pracovišť pro léčení bolesti. Těchto pracovišť je dnes v ČR kolem 70 a jsou různě strukturována – od ambulancí bolesti až po multidisciplinární pracoviště se superkonziliární službou na úrovni fakultních nemocnic.

IV. typ pracoviště (Modality Oriented Clinic)

Samostatné ordinace pro léčbu bolesti, bez užší spolupráce s ostatními specialisty, kteří se v rámci své základní odbornosti zabývají některou z metod, jež má své místo i v léčení bolesti. Jedná se nejčastěji o zařízení, které se zabývá akupunkturou či jinými alternativními postupy, některými fyzikálními metodami apod., neprovádí běžně konziliární služby.

III. typ pracoviště (Pain Clinic)

Poradna pro léčbu bolesti, časté přičlenění k odbornému oddělení (ARO, neurologie, rehabilitace). Zpravidla je v provozu pouze omezený počet hodin v týdnu. K tomuto typu se také přiřazují pracoviště zaměřená na určité tělesné nebo tematické okruhy (migréna, bolesti zad apod.), jejich zaměření odpovídá oboru, u kterého je pracoviště provozováno (např. ambulance při ARO zaměřené na anesteziologické metody). Pro zařazení pracoviště k tomuto typu je již nutná pravidelná spolupráce s lékaři nejméně dvou dalších oborů a v každém případě s psychologem či psy-chiatrem. Optimální je umístění takového pracoviště v komplexu většího zdravotnického zařízení.

I. a II. typ pracovišť (Multidisciplinary Pain Clinic, Multidisciplinary Pain Center)

Oddělení pro léčbu bolesti a Centrum pro studium a léčbu bolestivých stavů mají multidisciplinární charakter. Centrum má být zakládáno při fakultních nemocnicích, jeho složení i charakter jsou totožné s typem II, navíc má za úkol pedagogickou činnost pregraduální i postgraduální pro zdravotnické pracovníky všech stupňů, účastní se výzkumu v rámci problematiky oboru. Jak již bylo uvedeno, tyto typy pracovišť tvoří součást komplementu většího zdravotnického zařízení. Oddělení je organicky začleněno pod klinické pracoviště nebo existuje zcela samostatně.

Péče na těchto pracovištích může být ambulantního, stacionárního nebo lůžkového typu, nejčastěji bývá kombinovaná ambulantní a neambulantní část. Charakter pracovišť je dán odborností vedoucího týmu, který musí mít víceoborový přístup k léčení bolesti. Multidisciplinární charakter pracovišť se projevuje jak v diagnostickém, tak především v léčebném přístupu k pacientovi. Nejdůležitějším hlediskem, které tato pracoviště charakterizuje, je snaha o zachycení, diagnostiku a terapii celé škály příznaků u chronických obtíží.

Zaměření na terapii dominuje nad všeobecnou diagnostikou, typický „chronik" přináší většinou celou škálu vyšetření z oborů, které se chronickými onemocněními zabývají (interna, neurologie, revmatologie, rehabilitace a další). Pacient má mnoholeté zkušenosti s chronickými algickými obtížemi, které jsou často řešeny lékovou polypragmazií. Terapie a vyšetření v centru bolesti jsou směřovány na somatickou i psychickou složku chronické bolesti. Jsou využívány anesteziologické a rehabilitační postupy, ale i psychofyziologické diagnostické metody a metody psychoterapeutické. Pro dodržení co nejširší škály terapeutických postupů je nutné vytvořit základní tým odborníků různých specializací. Jako základní tým se doporučuje skupina lékařů a sester, z nichž alespoň vedoucí by měl pracovat na plný pracovní úvazek, celý pracovní kolektiv je pak doplněn externisty pracujícími na menší úvazek. Obory, které se nejčastěji účastní kolektivní práce, jsou: anesteziologie, neurologie, rehabilitace, psychiatrie, revmatologie, ortopedie, neurochirurgie, interna a onkologie. Dále bývá na toto pracoviště navázána skupina nemedicínských spolupracovníků (sociální pracovníci, právník, ekonom, administrativní pracovníci).

Vzhledem k tomu, že se pracoviště zaměřují především na chronickou bolest, je v základním týmu nezbytná účast psychologa či psychiatra. Další nutnou podmínkou je pravidelná komunikace všech členů terapeutického týmu – včetně  externistů. Doporučuje se nejméně 1–2 hodiny týdně s prezentací nových problematických pacientů s konstruktivní společnou diskusí (multidisciplinární konference). Dalším nepostradatelným členem týmu je vedoucí pracoviště – lékař a koordinátor činností pracovníků týmu různých kvalifikačních stupňů, nejčastěji se jedná o vrchní sestru a vedoucího rehabilitačního pracovníka

Základní indikační kritéria k vyšetření pacienta na komplexním pracovišti léčby bolesti (Centrum bolesti) [3]

A. Indikace k vyšetření a léčení pacienta na multidisciplinárním pracovišti pro léčbu bolesti:

• chronický bolestivý stav (trvající řádově měsíce),

• stanovení vhodné a včasné diagnózy a terapie jako prevence chronifikace stavu s následnou léčbou na pracovišti, event. s doporučením léčby v místě bydliště,

• specializované výkony antalgické (anesteziologické, neurologické, neurochirurgické aj.),

• zdravotnický turismus pacienta trpícího chronickou bolestí,

• bolestivá onemocnění vycházející z více systémů (vertebrogenní a postherpetická etiologie),

• méně obvyklé algické stavy (algodystrofie, fantomová bolest aj.),

• bolestivé chování v rámci chronifikace stavu.

B. Indikace k hospitalizaci na multidisciplinární pracoviště pro léčbu bolesti:

• nutnost vyšetření a léčení pacienta, který není schopen z důvodů zdravotních, popř. obtížného transportu docházet ambulantně,

• zavedení invazivní techniky a stanovení optimální dávky analgezie pro pobyt v domácím prostředí,

• těžký stav vyžadující komplexní reedukační program zaměřený na somatickou i psychickou komponentu,

• úprava analgetické terapie u abúzu léků, odvykací programy,

• polymorbidní rizikový pacient.

Aktuální stav algeziologické péče

Odborné společnosti

Největší autoritou v algeziologickém hnutí, jak již bylo uvedeno, je Mezinárodní asociace pro studium bolesti (IASP – International Association of the Study of Pain), která byla založena v roce 1973 a sdružuje algeziology nejen z amerického kontinentu, ale i z ostatních zemí, zejména z Evropy. Existuje přímá návaznost a velmi úzká spolupráce IASP s EFIC.

Společnost pro studium a léčbu bolesti (SSLB) je členem České lékařské společnosti (ČLS JEP) od roku 1990. Velkou část členské základny tvoří anesteziologové, ostatní členové jsou lékaři oborů, které mají blízko k problematice diagnostiky a léčby bolesti, např. neurologové, rehabilitační lékaři a psychiatři, někteří členové jsou absolventy jiných vysokých škol, zejména psychologové. Mezi členy SSLB jsou i střední zdravotní pracovníci. V rámci Společnosti působí již několik let Sekce paliativní medicíny ČLS JEP, aktuálně je zakládána i sesterská sekce SSLB.

SSLB úzce spolupracuje s mnohými dalšími odbornými společnostmi ČLS JEP, zejména se Společností anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, s Českou společností neurologickou, Společností neurochirurgickou, revmatologickou a rehabilitační. Velmi úzká je spolupráce se Slovenskou spoločností pre štúdium a liečbu bolesti (SSŠLB), jejímž výsledkem je zejména pořádání konferencí o problematice bolesti Dialogy o bolesti. SSLB spolupracuje i s dalšími společenskými organizacemi, např. Ligou proti rakovině, ArcusONKO, je spoluzakladatelem sdružení ALGOS, které podporuje projekty v algeziologii. Dále spolupracuje s mezinárodními organizacemi, které mají studium a léčbu bolesti ve své pracovní náplni. Jedná se zejména o Mezinárodní organizaci pro studium bolesti (IASP), EFIC (European Fede-ration of IASP Chapters), Europain, ESRA a WIP. SSLB byla zvolena organizátorem příštího kongresu EFIC, který se bude konat v roce 2003 v Praze.

Postgraduální vzdělávání

Hlavním cílem SSLB je podpora studia a léčby bolesti na pregraduální i postgraduální úrovni v České republice. Jedná se zejména o bolest chronickou, jak nádorové etiologie, tak i bolest z nenádorových příčin. SSLB kontinuálně školí odborníky pro léčbu bolesti – algeziology. Hlavním úkolem je ustanovení léčby bolesti a paliativní medicíny (LBPM) jako samostatného oboru s nástavbovou specializací. Na začátku roku 2002 byla úspěšně obhájena koncepce LBPM jako samostatného oboru a vědecká rada tento obor doporučila ke schválení Ministerstvu zdravotnictví ČR. Další snahou je rozšíření kódů v odbornosti 710, možnosti širší preskripce léků, schválení vypracovaných funkčních licencí pro účely ČLK a příprava kongresů, zejména pak kongresu EFIC v Praze 2003. V posledním vydání Seznamu zdravotnických výkonů s bodovými hodnotami jsou pro algeziologickou odbornost zcela nové kódy: tři kódy týkající se neuromodulací a důležitý kód Aplikace analgetických směsí do kontinuálních katétrů a IP portů.

Bylo vypracováno pět standardů pro účely praktických lékařů a je úspěšně vydáván časopis Bolest. Do praxe se podařilo zavést telefonní informační linku o problematice chronické bolesti. Tato linka byla vytvořena Centrem pro léčení a výzkum bolestivých stavů ve FN v Motole a je obsluhována zdravotníky z tohoto pracoviště. Je v činnosti v odpoledních hodinách a je určena pro volající z celé ČR. Hlavní úlohou Linky proti bolesti (číslo 224435587) je poskytnout informace pacientům, kteří trpí chronickou bolestí, o pracovištích léčby bolesti v celé ČR a pomáhat jim v orientaci o jejich zdravotním stavu spojeném s chronickou bolestí, pro odborné konzultace lékařům je vyhrazena středa.

Jednotný systém kontinuálního postgraduálního vzdělávání probíhá v součinnosti odborné SSLB a Subkatedry léčby bolesti a akupunktury IPVZ. Informace o kurzech jsou pravidelně uveřejňovány v přehledech vzdělávacích akcí IPVZ a v časopise Bolest.

SSLB zastřešuje odbornou způsobilost lékařů–algeziologů a garantuje odpovídající prostorové i personální vybavení odborných pracovišť LB. Vydává pro tato pracoviště Osvědčení, získaná po absolvování kurzu Multidisciplinární léčba bolesti a odborných stáží IPVZ na vybraných pracovištích. Na doporučení regionálního odborníka SSLB a po schválení výborem SSLB je vydávána Garance pracoviště, která potvrzuje přiměřené vybavení pracoviště podle typu – I.–IV. (platnost 2 roky). Regionální odborníci jsou členové výboru SSLB a jsou zodpovědni za kvalitu pracovišť a poskytování odborné péče ve svém regionu (kraji), provádějí jejich kontrolu a pomáhají v činnostech i při řešení problémů příslušných pracovišť léčby bolesti.

Situace v léčbě bolesti v Evropě je v jednotlivých zemích rozdílná. Specializace v oboru algeziologie jako taková je pouze v malém počtu zemí, v této souvislosti je nutné zmínit úspěch algeziologie na Slovensku, kde je léčba bolesti již samostatným oborem, odsouhlaseným MZ. V této souvislosti je však třeba konstatovat, že specializace oboru jako takového má v mnoha zemích zcela odlišná legislativní pravidla a dopady. Například algeziologie ve Francii má dlouholetou tradici a podporu ze strany státních institucí, ač není samostatnou specializací. U nás, pokud není známa samostatná specializace, je obor v mnoha směrech ve své výkonné funkci oslaben (omezení preskripce, snížená autorita při úředních jednáních, omezení v post- i pregraduálním vzdělávání). Zajímavostí je, že úroveň algeziologické péče se ukázala souměřitelná se spotřebou nejúčinnějších farmak v této oblasti – opioidů. Spotřeba opioidů na počet obyvatel je nejvyšší ve Spojených státech a v anglosaských zemích, vysoká je i v severských státech, nízká pak ve východní Evropě a mizivá v rozvojových zemích. Úroveň algeziologické péče, síť specializovaných pracovišť i výuka však nejsou mnohde závislé na zřízení vlastního specializačního oboru, jak již bylo uvedeno. Některé skutečnosti z oblasti výuky si lze ukázat na příkladech z jednotlivých zemí, tak jak je zpracoval prof. Lehmann – předseda německé algeziologické společnosti. Ve své práci konstatoval, že pouze v minimu evropských zemí existuje specializovaná algeziologická výuka na úrovni lékařských fakult, zanedbávána je také kontinuální postgraduální výuka v této oblasti. Vesměs ve všech zemích Evropy je konstatována nedostatečná znalost, výuka i výchova v oblasti léčby nádorové bolesti. V USA, kde algeziologie patří k nejrozvinutějším na světě, je uváděno, že 70–80 % neurologů nemá přiměřené vzdělání v léčbě bolesti. Výrazně lepší situaci ve výuce a kontinuálním vzdělávání vykazuje Francie, kde je algeziologii věnováno na lékařské fakultě plných 12 hodin, a dále existuje dvouroční postgraduální výuka v oboru pro získání specializace. Tato výuka probíhá během dvou let v několika cyklech. Ve Velké Británii je pro výuku k subspecializaci v algeziologii určen dvanáctiměsíční výukový program, který podle dotazníkového výzkumu připadá i v tomto rozsahu nedostatečný deseti procentům frekventantů [5].

Snahou EFIC je sjednotit výuku v jednotlivých evropských zemích a stanovit jednotlivá pravidla výuky. Pro ilustraci uvádíme návrh pregraduální výuky tak, jak byl prezentován na konferenci EFIC – zástupců evropských zemí v Bruselu roku 2001.

Návrh vychází z materiálů („curricula") IASP z roku 1978:

– neurobiologie bolesti (40 %, 8 hodin),

– bolest jako veřejný zdravotnický problém (20 %, 4 hodiny), hlavními oblastmi jsou kvalita života a oblast finančních nákladů (!),

– hodnocení a diagnostika bolesti (20 %, 4 hodiny), hlavními oblastmi je měření a výzkum bolesti, diagnostika bolesti,

– úvod do léčby bolesti (20 %, 4 hodiny), hlavními tématy jsou systémy lečby bolesti v historickém kontextu, příklady akutní a chronické bolesti a jejich léčení, jako např. pooperační bolest, bolest hlavy, neuropatická bolest aj.

Pod patronací EFIC je vydáván i dynamicky se rozvíjející časopis The European Journal of Pain (EJP). Strukturu časopisu lze znázornit ve čtyřech sekcích (základní výzkum bolesti, klinická medicína, klinická psychologie a experimentální studie). Nejvíce příspěvků dosud bylo z oblasti klinické medicíny bolesti (více než 40 %). Zajímavým údajem je, že za období od čísla 3/2001 do čísla 2/2002 bylo ze zaslaných 126 příspěvků do EJP 36 akceptováno, 44 odmítnuto a u ostatních dosud probíhá recenzní řízení. Je to jistě zajímavý údaj pro naše algeziology, neméně důležité je, že EJP má impakt faktor 0,507, který, ač nízký, je úspěchem v krátké existenci časopisu.

Trendy v algeziologických invazivních technikách

Algeziologie (léčba bolesti) je, jak název napovídá, oborem, který se zabývá především komplexní terapií bolestivých stavů. Základním léčebným postupem v algeziologii je farmakoterapie, stejně jako u mnoha ostatních medicínských oborů. Existují však i další účinné terapeutické postupy, které jsou neprávem v léčbě bolestivých stavů opomíjeny. Nazývají se souhrnně anesteziologické invazivní techniky. Jsou velmi účinné, i když představují také rizika spojená s invazivním charakterem těchto postupů [6]. Často přinášejí pacientům náhlou úlevu, přeruší bludný kruh chronické bolesti a je možné lokálně a cíleně ovlivnit bolestivou oblast. Na pracovištích, kde je dobrá spolupráce s rehabilitačními odborníky, lze v analgezii realizované pomocí cílených blokád končetin či trupu provádět účinnější rehabilitaci, a urychlit tak i reparaci funkčního postižení u pacienta.

V analgetických postupech je často opomíjena úloha anesteziologických technik, které mohou být využity v každém stupni trojstupňové analgetické škály podle WHO. Některé techniky se používají i bez dalších farmak (neurostimulační techniky, obr. 1, 2), jiné mají za základ lokální anestetika (invazivní techniky, nervové blokády). Indikace těchto technik vystupuje do popředí například u III. stupně analgezie podle WHO, kde dobře indikovaná blokáda centrální (např. epidurální analgezie, popř. periferního nervu s kontinuálním katétrem a jeho tunelizací podkožím) umožní dávkování analgetické směsi v domácím prostředí a může pacienta ušetřit výrazného útlumu při celkovém podání analgetik a psychotropních adjuvancií. Často slyšíme kritiku z medicínských oborů (dokonce i z řad anesteziologických), že invazivní techniky nemají místo v léčbě chronických bolestí, že jsou účinné a vhodné pouze u indikací, kde se jedná o neurolytický zákrok či u vysoce sofistikovaných technik typu neuromodulací. Naše zkušenosti však ukazují, že nejen jednorázové techniky, ale i katétrové kontinuální techniky, jsou velmi účinné u těch chronických bolestivých stavů, které jsou dlouhodobě řešené lékovou polypragmazií a terapie způsobuje nejen celkový útlum, ale i závažné orgánové komplikace. Například po zavedení kontinuálního epidurálního katétru můžeme umožnit pacientovi s vertebrogenní bolestí „lékové prázdniny" a pacient je alespoň po dobu zavedení techniky detoxikován, což se často projeví na celkovém stavu i v laboratorních vyšetřeních. O vhodnosti této metody svědčí i pozitivní odezva na tyto postupy od pacientů, kteří celkovou úlevu od bolesti a redukci polypragmazie pozitivně hodnotí. Velmi účinné v invazivním léčení bolesti jsou sympatické blokády, ať už v oblasti krční, hrudní či břišní, které mají širokou paletu použití především tam, kde je potřeba ovlivnit vegetativní změny, ale i u závažných nádorových a velmi bolestivých onemocnění. Kontinuální regionální blokády se odlišují od běžných přístupů používaných v anesteziologické praxi. Speciální tunelizační techniky katétrů podkožím jsou důležité pro udržení katétru co nejdéle in situ. Je výhodné pacienta hospitalizovat a stanovit optimální diferencovanou blokádu (podání lokálního anestetika ovlivní senzitivní a senzorickou percepci – bolest, minimalizuje se ovlivnění motoriky), která je později využívána k analgezii v domácím ošetření, (obr. 5). Pomocí přístrojové PCA (Patient Controlled Analgesia) je určení správné dávky snazší, ale použití přístroje není nezbytné. Kontinuální techniky je možné zavést nejen do centrálních kompartmentů (epidurálně či subarachnoidálně), ale i k většině periferních nervů a plexů (obr. 6). Tunelizace katétrů podkožím k domácí analgezii musí být přísně indikované a pacient o tomto postupu náležitě poučen, současně však také o možných nežádoucích účincích. Technika by měla minimálně narušovat komfort pacienta a umožnit redukci jinou cestou podávaných analgetik, jak již bylo uvedeno.

Neuromodulace jsou moderní techniky, které jsou v algeziologii využívány již několik desetiletí. V ČR se tyto techniky začínají používat díky snaze SSLB, na jejíž návrh byla vytvořena síť zařízení – multidisciplinárních center bolesti, která jsou oprávněna podle nařízení MZ ČR tuto metodu provádět. V České republice se jedná celkem o šest zařízení. Tyto metody jsou ekonomicky velice náročné, jsou přísně indikovány u nejzávažnějších bolestivých stavů, nejčastěji u stavů po opakovaných operacích páteře (FBSS – Failed Back Surgery Syndrome), dále například u anginózních bolestí, méně často u bolestí fantomového typu.

K nejrozšířenějším patří implantace programovatelných podkožních pump, u kterých je analgetická směs dávkována do subarachnoidálního prostoru a zevně je systém ovládán počítačovou technikou. Další metodou je míšní či periferní nervová stimulace, při níž je zaváděna jedna nabo dvě elektrody do epidurálního prostoru, resp. do oblasti nervu při periferní stimulaci. Tyto techniky jsou nejčastěji zaváděny s využitím perkutánních anesteziologických postupů. Zavedení intratekální pumpy je prováděno v jedné operační době a technicky je snazší než neurostimulační postupy.

Neurostimulace míšní se provádějí v oblasti hrudní a bederní páteře, stimulace v oblasti krční páteře je též možná. Nejčastější indikací jsou jedno- či oboustranné kořenové bolesti s aplikací jedné nebo dvou elektrod.

Postup míšní neurostimulace probíhá ve dvou fázích:

• V první fázi je zavedena elektroda epidurálně anesteziologickou technikou z bederní oblasti a vysouvána kraniálně, pod kontrolou rtg přístroje a v lokální anestezii. Pacient je při vědomí a je nezbytná jeho spolupráce pro správné umístění elektrody tak, aby následná stimulace zevním testovacím přístrojem vyvolala „příjemné" brnění v rozsahu celé kořenové bolesti. Fixací elektrody a vyvedením spojovacího kabelu, který je následně napojen na zevní stimulátor, začíná týdenní zkušební období. V této době se zkouší správné „pokrytí" bolesti stimulací a upravují se parametry zevním systémem.

• Po zkušebním období (které trvá většinou týden) následuje, při pozitivním  efektu stimulace, definitivní implantace generátoru v oblasti podbřišku. Pacient ovládá generátor telemetricky. Má k dispozici ovladač, kterým si může zapínat a vypínat generátor a měnit intenzitu stimulace podle povolených limitů. Při kontrolách v Centru bolesti může být generátor dále seřizován (amplituda, frekvence, šířka vlny) lékařem pomocí speciálního laptopu.

Před zavedením těchto přístrojů je nutná správná indikace pacienta a velmi pečlivé a komplexní zhodnocení bolestivého stavu v multidisciplinárním týmu odborníků. Míšní stimulace (SCS – Spinal Cord Stimulation) je metoda známá již dlouhá léta (první implantace elektrod byla provedena r. 1967 Shealym). V naší zemi byly již provedeny první desítky implantací míšních i mozkových stimulátorů i prvních několika programovatelných pump s řízeným dávkováním morfinu či baclofenu do subarachnoidálního prostoru. Tato technika se uplatňuje u nejzávažnějších bolestivých stavů [5].

K této léčbě jsou indikováni nemocní s chronickými, neztišitelnými a jinak těžko ovlivnitelnými bolestmi, zejména bolestmi nenádorové etiologie (u bolestí nádorové etiologie se běžně používají systémy intraspinální aplikace léků, a to podle předpokládané délky přežití nemocného, neurostimulační techniky se používají zcela výjimečně).

Základem je velmi pečlivý a uvážlivý výběr vhodného pacienta indikovaného k neuromodulačním metodám!

Všeobecné podmínky k zavedení neuromodulačních technik (metod) [7]

• Standardní či méně invazivní terapie je vyčerpaná a neúčinná (včetně léčby opioidy) nebo je zatížena nezvladatelnými vedlejšími účinky.

• Neexistuje kauzální řešení chirurgickými (neurochirurgickými) metodami.

• Pacient je podrobně, důkladně vyšetřen psychologem a psychiatrem a není shledána žádná kontraindikace k metodě ani žádné závažné psychické či psychiatrické onemocnění.

• Pacient je dostatečně a vhodně po-učen a seznámen s neuromodulační metodou, je si vědom určitých omezení spojených s implantací a možných vedlejších účinků, jeho očekávání účinku zavedené metody je realistické a jsou psychologicko-sociální předpoklady pro dlouhodobou úspěšnost metody.

• Pacient je schopen pochopit principy metody a systému – zařízení a využívat jej správně a bezpečně.

• Jsou zabezpečeny podmínky pro možnost kvalitního zavedení neuromodulačního systému (zkušený zdravotnický a lékařský personál, dostatečné vybavení sterilního operačního sálu, např. rtg přístroj).

• Podle informací o příčině bolestí (na základě klinických a komplementárních vyšetření) lze předpokládat úspěch neuromodulační techniky.

• Proběhlo úspěšně zkouškové předimplantační období (délka období je různá, v průměru mezi 5–14 dny, a slouží k ověření účinnosti a vhodnosti systému před jeho trvalým zavedením). Vyhodnocuje se míra úlevy od bolesti (je požadováno alespoň 50 %), vedlejší účinky systému, spokojenost nemocného se systémem a energetická náročnost u stimulačních systémů.

• Musí být zabezpečeny dostatečně kvalitní podmínky pro správný a nekomplikovaný postimplantační provoz systému (pravidelné kontroly v určeném neuromodulačním centru, možnost bezodkladného řešení vzniklých problémů se systémem – telefonní spojení, možnost zajištění hospitalizace), sociálně-ekonomické zázemí nemocného (rodina, ošetřovatelé…).

• Je zjištěn odpovídající nález vysvětlující souvislost mezi bolestmi nemocného a jeho strukturálním postižením (zobrazovací a neurologické vyšetření).

• Neexistuje neléčený problém lékové či jiné závislosti (u intraspinálních lékových systémů).

• Neexistuje kontraindikace k provedení metody (viz dále).

Neuromodulační metody se mohou provádět pouze na určených specializovaných neuromodulačních pracovištích – v Centrech léčby bolesti (viz nařízení vlády ze dne 18. prosince 2000), která se zaměřují na léčbu chronické bolesti, mají zkušenosti s použitím invazivních postupů a splňují podmínku multidisciplinárního přístupu k léčbě bolesti.

Indikace pro zavedení, použití neuromodulačních systémů

1. Indikace k intraspinální aplikaci léků (zejména nociceptivní bolest)

• Failed Back Surgery Syndrome (FBSS) – syndrom přetrvávajících bolestí: v oblasti zad a nohou po jedné či více operacích v této oblasti, zde s převahou bolestí v zádech;

• bolesti z nádorových příčin (např. difuzní onkologické bolesti);

• bolesti z nenádorových příčin (např. osteoporóza – zlomeniny nebo viscerální bolest);

• spasticita s bolestí (různé příčiny – roztroušená skleróza, úraz, paraplegie aj.).

2. Indikace k neurostimulačním metodám (zejména neuropatické bolesti)

• FBSS – zde s převahou bolestí v dolních končetinách;

• arachnoitida a radikulopatie;

• angina pectoris jinak léčebně či operačně neovlivnitelná, syndrom X;

• ischemická choroba dolních končetin, Burgerova či Raynaudova choroba;

• komplexní regionální bolestivý syndrom II. typu, I. typ je méně vhodný;

• pahýlová bolest (fantomová bolest méně vhodná);

• neuralgie různé etiologie;

• talamická bolest (centrální bolest výjimečně);

• výjimečně bolest z nádorových příčin, zejména s výraznou neuropatickou složkou a přiměřeně dostatečnou dobou přežívání.

Smíšené bolesti (obsahující obě základní složky bolesti,  jak neuropatickou, tak nociceptivní) – FBSS, centrální bolest např. po mozkových ischemických příhodách, poraněních CNS či míchy, postherpetická neuralgie, neuralgie trigeminu, fantomová bolest aj. – mají překrývající se indikace k oběma typům neuromodulační terapie (i velkou individuální rozdílnost) a je nutné provést dostatečně validní zkoušku (kvalita, délka) k potvrzení vhodnosti jednotlivých neuromodulačních systémů.

Kontraindikace k zavedení neuromodulačních systémů

Vyplývají z indikací pro zavedení neuromodulačních systémů (závažná psychická porucha, psychiatrické onemocnění, nejsou vytvořeny podmínky ke správnému zavedení, provozu a péči o systém, nedostatečné výsledky zkouškového období, neléčená léková závislost atd.).

Všeobecné: odmítnutí metody či nebezpečí jejího zneužití pacientem, technické problémy (páteř), infekční problémy místní (např. zánět) i celkové (např. sepse), poruchy hemokoagulace, závažné imunologické postižení, alergie na používané léky nebo materiál systému.

U neurostimulace jiné stimulační zařízení (pacemaker), u SCS nedostatečně zachovaná zadní vlákna míšní.

Kritéria k přerušení nebo ukončení léčby neuromodulačními metodami

• Technické problémy (častěji se vyskytují u neurostimulačních systémů), např. dislokace elektrod, porušení či zlomení kabelů, ucpání katétru. Řešení: odstranění poruchy, výměna poškozené části, někdy i výměna celého systému. Ukončení životnosti baterie, a tedy výměna pohonné jednotky, není komplikací.

• Infekční komplikace (častější u intraspinální aplikace léků) – jsou časné a pozdní, místní nebo výjimečně celkové.

Řešení: prevence! (ATB, asepse) či léčba (ATB, hospitalizace), popř. je nutné odstranit systém.

• Vedlejší nežádoucí účinky léků – alergie (pouze intraspinální systém). Řešení: změna léčiva, symptomatická léčba.

• Ztráta účinnosti (oba systémy) – může se jednat o vznik tolerance (většinou nejde o závažný problém).

Řešení: zvýšení dávky, změna parametrů či léku. Dále může být ztráta účinnosti způsobena nárůstem bolesti (buď ze základního onemocnění, nebo souběžně vzniklého nového onemocnění; cave: psychogenně podmíněná bolest).

• Ukončení léčby z osobních důvodů pacienta (nespokojenost se systémem, nové problémy při používaní systému, jiné osobní okolnosti). Řešení: psychologická pomoc a léčba, prevence je v indikovaném a pečlivém výběru pacienta k těmto metodám.

• Vyléčení nemocného: trvalé vyléčení zde nepřichází v úvahu.

• Smrt nemocného (problém u indikací bolestí z nádorových příčin).

Literatura