Revmatologie – nové léky, nové indikace, nové strategie

Revmatologie se jako lékařský obor v posledních desetiletích velmi dynamicky rozvíjí. Terapeutické možnosti, prognóza i kvalita života pacientů se zánětlivými revmatickými chorobami jsou nesrovnatelné s koncem dvacátého století především díky objevu biologické a cílené léčby a jejich uvedení do běžné klinické praxe. Přestože není pochyb o tom, že je tento směr léčby zánětlivých revmatických onemocnění velmi úspěšný, neustále přibývají další novinky, ať už nové léky, nebo nové indikace léčiv registrovaných pro jinou indikaci, zpřesňují se i indikace jednotlivých typů léčby podle charakteru základního onemocnění a přidružených komorbidit.

Biologická a cílená léčba se nejdéle používá u revmatoidní artritidy, proto je paleta léčiv určených k léčbě toho onemocnění nejširší. Kromě inhibitorů tumor nekrotizujícího faktoru (TNF) jsou k dispozici pro léčbu revmatoidní artritidy další biologické léky s jiným mechanismem účinku, jako jsou inhibitory interleukinu 6 (tocilizumab, sarilumab), inhibitory kostimulace (abatacept) nebo léky namířené proti CD20+ buňkám (rituximab). Novější skupinu představují tzv. cílené syntetické chorobu modifikující léky, které je možné díky malé molekule podávat perorálně. Pro léčbu revmatoidní artritidy je registrováno již několik inhibitorů Janus kináz (JAK), které blokují jiné patogenní cesty zánětlivé signalizace než léčba biologická, a to právě vazbou na tyto kinázy s různou selektivitou k jejich čtyřem typům. Jejich protizánětlivý účinek je mohutný a srovnatelný minimálně s léčbou biologickou. Nejdéle se užívají tofacitinib, baricitinib, poslední dva roky též upadacitinib a úplnou novinkou letošního roku je filgotinib. Ukazuje se, že monoterapie inhibitory JAK je pravděpodobně stejně účinná jako kombinace s metotrexátem; tato léčba by se tedy mohla stát vhodnou účinnou alternativou terapie pro pacienty s intolerancí nebo kontraindikacemi metotrexátu. Jak už bylo řečeno výše, předmětem zájmu klinického výzkumu je i optimalizace léčby revmatoidní artritidy, tedy individuální návrh strategie léčby a výběr nejvhodnějšího léku pro konkrétního pacienta. Na Letním revmatologickém sympoziu v červnu letošního roku věnovala dané problematice společnost Pfizer své satelitní sympozium, jehož stručný výtah najdete v tomto čísle časopisu Remedia.

Oproti revmatoidní artritidě je spektrum biologických a cílených léčiv registrovaných pro terapii spondyloartritid užší, donedávna bylo omezeno prakticky jen na inhibitory TNF. Významným přínosem jsou proto inhibitory interleukinu 17 s odlišným mechanismem účinku (sekukinumab, ixekizumab), které jsou registrovány pro léčbu ankylozující spondylitidy (AS), neradiografické axiální spondyloartritidy (nr axSpA) a psoriatické artritidy (PsA) a lze je indikovat v první linii biologické léčby i po selhání léčby inhibitory TNF. Postavení sekukinumabu v léčbě nr axSpA se věnuje článek MUDr. Novosada doplněný klinickou kazuistikou. Z cílených syntetických léků mají schválenou indikaci tofacitinib (pro léčbu AS a PsA), upadacitinib (pro AS, nr axSpA i PsA) a apremilast (pro PsA).

Významně se v posledních letech rozšířily rovněž možnosti léčby juvenilní idiopatické artritidy (JIA), jedná se však o dosti heterogenní skupinu zánětlivých revmatických onemocnění a žádný z biologických či cílených léků nepokrývá celé spektrum klinických forem této choroby. Nejvíce biologických léčiv je registrováno pro polyartikulární formu JIA (etanercept, adalimumab, tocilizumab, abatacept), rozšířenou oligoartritidu (etanercept, tocilizumab), artritidu s entezitidou (etanercept, adalimumab, sekukinumab) a artritidu psoriatickou (etanercept, sekukinumab). O výsledcích klinické studie se sekukinumabem u dětí a adolescentů trpících artritidou s entezitidou a PsA referuje další článek tohoto čísla, k němuž je připojen komentář klinika.

Indikaci k léčbě systémové formy JIA mají pouze tocilizumab a anakinra. Z cílených syntetických chorobu modifikujících léků je pro léčbu JIA registrován zatím jen tofacitinib (polyartritida, rozšířená oligoartritida).

Biologické léky pronikají také do léčby dalších revmatických onemocnění, např. vaskulitid či Stillovy nemoci. Rituximab je mimo revmatoidní artritidu schválen též pro léčbu ANCA asociovaných vaskulitid. V léčbě obrovskobuněčné arteritidy se doporučuje v akutní fázi již v první linii léčby spolu s vysokými dávkami glukokortikoidů tocilizumab (podle doporučení American College of Rheumatology z roku 2021, registraci pro tuto indikaci však zatím nemá). Nejúčinnějšími léky pro terapii Stillovy nemoci jsou inhibitory interleukinu 1, zavedeným lékem je v této indikaci anakinra, nově k ní přibyl ještě kanakinumab.

Vývoj biologické léčby systémových autoimunitních onemocnění je v porovnání s revmatoidní artritidou nebo spondyloartritidami výrazně opožděn. Pro léčbu systémového lupusu erythematodes je stále registrován pouze jeden biologický lék – belimumab, u ostatních onemocnění (systémová sklerodermie, myozitidy) se empiricky zkoušejí různé biologické léky mimo své indikace, avšak žádný z nich schválení pro léčbu difuzních onemocnění pojiva dosud nemá. Klinický výzkum naráží na řadu logistických problémů (malé počty pacientů a jejich heterogenita, složité protokoly léčby, etické problémy aj.). I přes dosavadní neúspěchy probíhají klinické studie u těchto onemocnění stále a doufejme, že se již brzy účinné léky pro tyto závažné choroby objeví.

Lze očekávat, že v revmatologii se budeme každým rokem setkávat s novými léky, novými indikacemi již registrovaných léků i s novými strategiemi léčby.