Lékový management z pohledu Spojené akreditační komise

Nedílnou součástí externího hodnocení kvality a bezpečí prováděného Spojenou akreditační komisí, o.p.s., od roku 1998 je audit procesů týkajících se nakládání s léky. V souladu se zahraničními zkušenostmi i s našimi nálezy pokládáme tyto procesy za vysoce rizikové.
V novém vydání akreditačních standardů jsou požadavky na lékový management uvedeny v samostatné kapitole − základní požadavky standardů uvádíme v článku.

Spojená akreditační komise, o.p.s., (SAK), provádí od roku 1998 v České republice externí kontrolu kvality a bezpečí zdravotní péče poskytované v lůžkových i ambulantních zdravotnických zařízeních. Základní principy akreditace vycházejí ze zahraničních zkušeností (první vydání akreditačních standardů vzniklo za metodického vedení Joint Commission v USA) a z požadavků Mezinárodní společnosti pro kvalitu ve zdravotnictví (ISQuA) a jsou založeny na standardizaci klinických i neklinických postupů probíhajících v daném typu zdravotnického zařízení. V současné době má akreditační certifikát více než 70 nemocnic a léčeben, a to ve struktuře pokrývající malá lokální zařízení i velké fakultní nemocnice.

Při hodnocení kvality a bezpečnosti poskytovaných zdravotních služeb prostřednictvím akreditace SAK se prioritně posuzují ty procesy, které mají vyšší míru rizika. K takovým patří nepochybně oblast objednávání, skladování, předepisování a podávání léků – zahraniční statistiky uvádějí, že přibližně 18 % hospitalizací v nemocnicích je komplikováno medikačním pochybením a zhruba tři procenta představují pochybení vedoucí k závažnému poškození pacienta.

V aktuálním 3. vydání Akreditačních standardů SAK pro nemocnice byla vytvořena samostatná kapitola věnovaná objednávání, předepisování a podávání léků – sem byly přemístěny veškeré dosavadní standardy zabývající se organizací medikace v nemocnici.

Objednávání, předepisování a podávání léků a léčiv

Skladování léků

Standardy uvádějí výčet povinností týkajících se skladování léčivých přípravků za podmínek stanovených výrobcem (zejména skladovací teplota), ukládání a evidence návykových látek, resp. léčivých přípravků, které tyto látky obsahují, ukládání přípravků vnesených pacienty a povinnost provádět pravidelné audity skladovacích podmínek. Organizací auditů bývá obvykle pověřen zástupce nemocniční lékárny či (v ideálním případě) klinický farmaceut. Nicméně i zařízení, která farmaceuta nezaměstnávají, musí tyto audity zavést a jejich výstupy pravidelně analyzovat.

Ordinace léků lékaři

V souvislosti s nesrovnalostmi v ordinacích, které jsou v praxi často zjišťovány, uvádí standard doporučení týkající se postupů při ordinování léčiv; nemocnice musí tuto oblast upravit vnitřním předpisem (a jeho realizaci pak zajistit). Jedná se o stanovení postupů při identifikaci pacientů při ordinování léků, stanovení minimálních náležitostí ordinace (neúplnou ordinaci pak sestra nesmí provést), popis nestandardně prováděných ordinací (např. ordinace „dle potřeby“ či ordinace s terapeutickým rozptylem, tedy taková, kde aktuální dávka léku závisí např. na hodnotě glykemie či krevního tlaku), jasné stanovení postupu pro případ, že je ordinace nečitelná či nejasná (obvykle konzultace autora či jiného lékaře, nikoli „domýšlení“ smyslu nejasné ordinace). Do této kapitoly patří i požadavky Resortního bezpečnostního cíle číslo 6, tedy jasný postup pro ústní či telefonické ordinace (úplná identifikace pacienta, úplná ordinace léku a požadavek na to, aby adresát ordinace ji zpětně přečetl autorovi). Nemocnice rovněž musí stanovit typy ordinací, které se vždy vztahují k tělesné hmotnosti pacienta či k jeho tělesnému povrchu (např. ordinace cytostatik či ordinace pro malé děti). Součástí standardizace ordinací je také určení osob, které v nemocnici léky ordinují a podávají – to je důležité zejména v zařízeních, kde pobývají stážisté, kteří mohou být do určité míry zapojováni do klinických procesů.

Podávání léků

Cílem je zavedení standardizovaného postupu ověření názvu léku, dávky, času a frekvence podání, aplikační cesty s ordinací a ověření identifikace pacienta před podáním léku. Tento postup pak musí být prováděn u každého podání léku.

Vnášení vlastních léků

Standard upravuje postup v situaci, kdy pacienti přinášejí do nemocnice své léky (postup při kontrole, označování a skladování léků, akceptovatelnost užívání vnesených léků, užívání léků pacienty samotnými – obvykle omezeno na tzv. SOS léky, např. salbutamol).

Zacházení se vzorky léků

Navíc byly do nového vydání Akreditačních standardů zařazeny Resortní bezpečnostní cíle MZ ČR, ve kterých je obsažena povinnost zavést bezpečné postupy při nakládání s rizikovými léčivy (konkrétně zejména s koncentrovanými roztoky elektrolytů, s roztoky heparinu a s inzuliny).

V průběhu konzultačních (přípravných) i akreditačních auditů SAK opakovaně zjišťujeme, že pozornost věnovaná oblasti medikačního managementu je opravdu namístě – je zjevné, že tam, kde jsou farmaceuti aktivně zapojeni do procesu řízení kvality a bezpečí zdravotní péče, se objevuje výrazně méně neshod. Ideální stav je tam, kde dochází ke kombinaci elektronické preskripce a průběžné kontroly medikace klinickým farmaceutem (alespoň u rizikových pacientů či u pacientů léčených rizikovými léčivy).

Mezi nejčastěji zjišťované neshody patří:

• nečitelná, neúplná nebo nejasná ordinace u hospitalizovaných pacientů (včetně používání nestandardizovaných zkrácených názvů léčiva);
• nepřesně definované podmíněné ordinace („dle potřeby“) a ordinace s terapeutickým rozptylem (např. „inzulin dle glykemie“);
• generická záměna léku sestrou;
• terapeutické duplicity (i multiplicity) – zejména tam, kde domácí ordinace pacienta během hospitalizace pokračuje, ale není jasně specifikována („chronická medikace pokračuje“);
• nekonzistentní postupy při skladování léků (absence měření teplot ve skladovacích prostorách ve dnech pracovního volna, neznalost informací o zkrácení exspirace u léků opakovaně užívaných po otevření balení – např. oční kapky);
• nekonzistentní postupy při auditech nakládání s léky.

V souladu se zahraničními zkušenostmi klade SAK velký důraz na systematické zvyšování bezpečí i v oblasti lékového managementu, proto je jedním z povinně sledovaných indikátorů kvality a bezpečí v akreditovaných zařízeních právě tato oblast.