Podání valproátu sodného perkutánní endoskopickou gastrostomií

Souhrn:
Při podání léčiva do sondy je pro zajištění jeho účinnosti a bezpečnosti zásadní správný výběr lékové formy. Kasuistika dokládá prostřednictvím monitorování plazmatických koncentrací léčiva důsledky nadrcení retardovaného přípravku s valproátem sodným a jeho podání perkutánní endoskopickou gastrostomií a následné řešení problému výběrem jiné, vhodnější lékové formy, a to perorálních kapek.

Key words: drug administration, valproic acid, enteral feeding tube, enteral nutrition, therapeutic drug monitoring,. medication formulation, clinical pharmacy.

Summary:
When administering a drug via enteral feeding tube, proper selection of its medical formulation is critical to ensure its efficacy and safety. Using plasma concentration monitoring, this case illustrates consequences of crushing retarded divalproex sodium tablets for administration via percutaneous endoscopic gastrostomy and subsequent solution of the problem by selecting a different, more appropriate dosage form, i.e. oral drops.

Úvod

Využití sond určených pro podání enterální výživy k aplikaci léčiv je běžnou klinickou praxí. Ne všechny léčivé přípravky jsou však k podání do sondy vhodné, při nevhodném výběru hrozí, že dojde ke změně účinku léčiva v organismu či k poškození sondy. V případě, že je rozhodnuto podávat již nastavenou perorální medikaci do výživové sondy, je třeba lékový režim zhodnotit, a pokud je to nutné, převést pacienta na užívání takových léčiv a lékových forem, které jsou s podáním do sondy kompatibilní.

Kasuistika

Šestasedmdesátiletá těžce dementní pacientka byla hospitalizována nejprve na psychiatrii pro delirantní stav, následně přeložena na interní oddělení, kde jí byla upravena chronická antihypertenzní a antidiabetická medikace a pro nedostatečný perorální příjem jí byla zavedena perkutánní endoskopická gastrostomie (PEG). Odtud se nemocná dostala do našeho zařízení na lůžko následné péče. Anamnézu pacientky, výsledky laboratorních vyšetření i medikaci uvádí přehledně tab. 1.

Při komplexním hodnocení lékového režimu bylo upozorněno na potenciální nevhodnost drcení retardované tablety s valproátem sodným do PEG [1]. Retardované tablety jsou specifickou lékovou formou, která zajišťuje postupné uvolňování léčivé látky do organismu po celý dávkovací interval. V případě kyseliny valproové je tato léková forma pro dlouhodobou léčbu optimální, neboť umožňuje prodloužit dávkovací interval na 12 či 24 hodin a nedochází k nežádoucím výkyvům v plazmatických koncentracích léčiva. Při nadrcení retardované tablety hrozí, že bude porušena schopnost postupného uvolnění a celá dávka léčivé látky se do organismu vstřebá okamžitě. Pacientka tedy dostane vysokou dávku valproátu, která pro ni může být akutně toxická, ale zároveň ji rychleji vyloučí, a tak bude lék po část dávkovacího intervalu již neúčinný.

Lékař se nejspíše vzhledem k tomu, že pacientka s takto nastavenou medikací již přišla a byla bez klinických obtíží, rozhodl předpoklad nejprve ověřit pomocí terapeutického monitorování plazmatické koncentrace léčiva.

Změřené koncentrace (graf 1) potvrdily hypotézu, že se po rozdrcení vstřebá velká část dávky najednou. Rozdíl mezi vrcholovými (367,2 µmol/l) a údolními (135,63 µmol/l) plazmatickými koncentracemi by měl být při pravidelném podávání minimální, zatímco naměřené hodnoty se liší o 231,57 µmol/l, což představuje prakticky celou šíři terapeutického rozmezí.

Skutečnost, že se koncentrace po celou dobu pohybovaly výrazně pod spodní hranicí terapeutického rozmezí, nebyla řešena úpravou dávky, a to z několika důvodů. Pacientka byla z hlediska epilepsie klinicky stabilní, při nastavování léčby ani v jejím průběhu před zavedením PEG nebyly v žádném z předchozích zařízení koncentrace změřeny, nebylo tedy s čím srovnávat; a hlavně – skutečné terapeutické rozmezí antiepileptik je definováno jako koncentrace, která u konkrétního pacienta předchází výskytu záchvatů, aniž by docházelo k nežádoucím účinkům [2], a lze předpokládat, že křehká seniorka může pro prevenci sekundárních epileptických paroxysmů potřebovat nižší plazmatické koncentrace léčiva, než jaké jsou u epileptiků běžně požadovány.

Proto bylo rozhodnuto dávku nenavyšovat a udržovat ji na střední hodnotě, okolo 250 µmol/l, ale se snahou vyvarovat se jejího významného kolísání. Právě poklesy na hodnoty okolo 130 µmol/l jsou spojeny s rizikem selhání léčby.

Na základě vyhodnocení farmakologických vlastností dostupných lékových forem kyseliny valproové a valproátu sodného (tab. 2) byly jako optimální pro podání do sondy vybrány kapky s obsahem valproátu sodného, které uvolňují léčivou látku okamžitě a neobsahují osmoticky aktivní pomocné látky. Při změně způsobu podání bylo nutno za prvé upravit dávkovací interval, ten je doporučován 6–8hodinový, a za druhé upravit dávku, neboť lékové formy s postupným uvolňováním mají ve srovnání s „klasickými“ přibližně o 10 % nižší biologickou dostupnost [3,4].

Pro usnadnění ošetřovatelské péče bylo zvoleno podávání valproátu sodného 3× denně a dávka byla redukována z 1 000 mg/den retardované formy na 900 mg/den klasické formy, tedy o 10 %, což umožnilo pohodlné dávkování 1 ml (300 mg) 3× denně.

Z grafu 2 je patrné, že záměnou přípravku došlo k významnému snížení kolísání mezi vrcholovou (265,24 µmol/l) koncentrací a údolní (199,35 µmol/l) koncentrací, a to na 65,89 µmol/l oproti původním 231,57 µmol/l, tedy o více než 70 %.

Pacientka byla po úpravě medikace nadále stabilní z hlediska výskytu epiparoxysmů a po celkové stabilizaci stavu byla propuštěna do domácího ošetřování.

Závěr

Dopad, jaký může mít podání nevhodného přípravku do výživové sondy a jak se dá problém elegantně vyřešit, je v kasuistice dokumentován pomocí měření plazmatických koncentrací léčiva. V tomto případě neměla situace naštěstí klinický korelát, nicméně v případě nestabilního pacienta by mohly být důsledky dramatické.

Výběr vhodné lékové formy je jen jedním z mnoha faktorů, které by měly být zváženy před podáním léčiva do sondy, každý lék je nutné zhodnotit komplexně, ideálně pak v rámci multidisciplinárního týmu, jehož součástí je i klinický farmaceut.

Článek neřeší všechny potenciální problémy, které lze v rámci kasuistiky diskutovat, a soustřeďuje se pouze na správné podání léčiv do sondy.