Sdílené rozhodování? Předpoklad dlouhodobě úspěšné terapie revmatoidní artritidy!

Naprosto základním aspektem péče o pacienty s aktivní revmatoidní artritidou (RA) je v současnosti princip léčby k cíli (treat‑to‑target, T2T). Tím je dosažení setrvalé remise nebo nízké aktivity onemocnění. „Na všech krocích, které k tomuto cíli vedou, bychom se přitom měli domlouvat spolu s nemocným. Sdílené rozhodování nám totiž pomáhá najít optimální terapeutické možnosti a zlepšit dlouhodobé výsledky,“ konstatoval MUDr. Heřman Mann z Revmatologické kliniky 1. LF UK a Revmatologického ústavu, Praha, na satelitním sympoziu společnosti AbbVie, jež se na propagaci konceptu T2T výrazně podílí.

Jak v úvodu setkání, které se uskutečnilo v rámci 62. výročního sjezdu českých a slovenských revmatologů, MUDr. Mann připomněl, koncept T2T je sice konceptem evropským, nicméně je snahou rozšířit jej po celém světě. V této souvislosti se zmínil o nedávné práci Agnes Zakové a kol. publikované v časopise Rheumatology (Oxford) 2018, z níž vyplynulo, že pokud u nemocných s RA nebylo dosaženo léčebného cíle, jedním ze dvou nejčastějších důvodů, proč revmatolog nepřistoupil k úpravě terapie, byl fakt, že si to pacient nepřál. „Ke studii vyšel komentář, který sice na jedné straně upozorňoval, že neindikovat změnu léčby je za daných okolností problematické, na straně druhé však zdůrazňoval, že to až takový problém není, protože sdílené rozhodování je nadřazeným principem léčby k cíli. Pokud si tedy pacient něco nepřeje, nemůžeme ho nutit to dělat,“ konstatoval doktor Mann.

Rovněž doporučení České revmatologické společnosti ČLS JEP pro farmakoterapii RA z roku 2017 uvádějí, že postup léčby by měl být výsledkem společného rozhodnutí lékaře a pacienta, přičemž by měl respektovat preference či hodnoty nemocného.

Lékař je odborníkem na nemoc, ne na pacienta

A právě sdílenému rozhodování se MUDr. Mann v další části své přednášky věnoval podrobněji. Upřesnil, že se jedná o oboustranný proces, kdy lékař dá pacientovi informace a doporučení k terapii se všemi výhodami i nevýhodami, ten je zváží a na základě svých priorit je může akceptovat, ale také nemusí. Obecně je známo, že pro lékaře a nemocné jsou důležité odlišné aspekty léčby. Potvrzuje to i analýza Harrisona a kol. zveřejněná v BMJ Open 2017, která sledovala 16 intervencí u 26 různých diagnóz a prokázala, že pro lékaře jsou významné infrastruktura zdravotnického zařízení, mortalita a morbidita. Pro pacienty je však stěžejní bezpečnost terapie, způsob či délka jejího podávání a přístup nebo chování lékaře. „Vždy je tedy dobré si uvědomit, že nemocný se na stejnou problematiku dívá úplně jinýma očima než my revmatologové,“ dodal doktor Mann s tím, že lékař je odborníkem na nemoc, nikoliv na pacienta.

Jak dále uvedl, základem pro sdílené rozhodování je mít k dispozici několik možností léčby, což je v případě RA v současnosti splnitelný parametr, a preferovat jednu alternativu před druhou. Zohledněny by přitom měly být jak parametry spojené s onemocněním, tedy aktivita RA, trvání nemoci nebo předchozí terapie, tak s konkrétním nemocným (věk, vzdělání, zaměstnání ad.). Zásadní je podle MUDr. Manna nezaměňovat sdílené rozhodování s „patient reported outcomes“, které jsou sice velmi podstatné, nicméně odrážejí pacientovo subjektivní vnímání určitého stavu.

Více informací, vyšší spokojenost s terapií

Tomu, zda má sdílené rozhodování vliv např. na informovanost a spokojenost nemocných, kteří trpí autoimunitními chorobami a jsou léčeni biologickými přípravky, se věnoval průzkum Jennifer Loflandové a kol., který byl loni publikován v časopise Patient Preference and Adherence a do nějž bylo zařazeno 357 osob s idiopatickými střevními záněty, psoriatickou artritidou či s RA.

„Ukázalo se například, že nemocní, kteří se podíleli na výběru léčby, byli nejen mnohem lépe informováni o tom, jakým způsobem a jak často se daný lék užívá nebo zda povede ke zlepšení celkového stavu, ale i o nákladech, a zejména o tom, jak rychle začne terapie působit. To je, bohužel, jeden z často podceňovaných parametrů,“ zdůraznil doktor Mann a doplnil, že jedinci, kteří byli lépe informováni a byl v jejich případě uplatněn princip sdíleného rozhodování, byli zároveň i výrazně spokojenější s léčbou ve srovnání s těmi, kteří byli od počátku pouze instruováni lékařem. „Protože naše pacienty léčíme dlouhodobě, mnohdy po zbytek života, je jejich spokojenost velmi důležitým ukazatelem – přestože terapie nemusí být pokaždé účinná,“ dodal.

Znáte preferenční fenotypy nemocných s RA?

Klíčovou roli sdíleného rozhodování při výběru terapie MUDr. Mann následně demonstroval na výsledcích recentní „conjoint“ analýzy Fraenkelové a kol., publikované v časopise Annals of the Rheumatic Diseases 2018, která prokázala, že léčebné preference pacientů s RA mohou být hodnoceny a reprezentovány prostřednictvím několika odlišných fenotypů (graf 1). Do průzkumu bylo zařazeno 1 273 nemocných, u nichž selhala monoterapie metotrexátem a měli se dále rozhodovat o zahájení kombinované terapie konvenčními chorobu modifikujícími léky (conventional synthetic disease modifying antirheumatic drugs, csDMARDs), biologiky, nebo inhibitory Janusových kináz. Ke každé terapeutické možnosti bylo přiřazeno sedm atributů – způsob podání, nástup účinku, nepříjemné nežádoucí účinky, závažné infekce, velmi vzácné komplikace, dostupné informace a náklady.

„Na základě této analýzy autoři dospěli k závěru, že pacienty s RA lze rozdělit do pěti preferenčních fenotypů – první skupinu nejvíce ovlivňovaly nepříjemné nežádoucí účinky, druhou vzácné závažné komplikace, třetí náklady spojené s léčbou, čtvrtou způsob aplikace léku a pátou rychlost nástupu účinku plus riziko vzniku infekcí,“ vysvětlil MUDr. Mann. Dodal, že nejsilněji byl zastoupen fenotyp třetí (38,4 %), následovaly fenotypy první (25,8 %), pátý (18 %) a druhý (11,2 %). Fenotyp čtvrtý byl sice zastoupen nejméně (6,6 %), ale o to vyhraněněji vůči způsobu podání léčby. Preference jednotlivých fenotypů se pak logicky odrazily i při výběru terapie. Skupina, kterou zajímala především cena (fenotyp 3), by se rozhodla pro trojkombinaci csDMARDs, stejně jako ta, pro niž byl stěžejní způsob podání léku (fenotyp 4), tedy dávala přednost tabletám. Naopak pacienti, pro které byl zásadní výskyt nepříjemných komplikací (fenotyp 1), nebo ti, kteří preferovali rychlý nástup účinku (fenotyp 5), volili v převážné většině anti TNFa terapii. Jedinci, kteří se obávali vzácných nežádoucích účinků (fenotyp 2), se pak spíše přikláněli k výběru trojkombinace csDMARDs. „Je zřejmé, že jednotlivé skupiny se v rozhodování výrazně lišily! Preferenční fenotypy nám tedy mohou pomoci zjistit, co je pro naše nemocné s RA z hlediska léčby podstatné, a co bychom s nimi tudíž měli probrat nejpodrobněji,“ shrnul MUDr. Mann.

V souvislosti se sdíleným rozhodováním se rovněž zmínil o dlouhodobých výsledcích terapie adalimumabem v tuzemském registru ATTRA. „Ukazuje se, že u pacientů s vysokou aktivitou RA dochází v průběhu prvního roku léčby tímto inhibitorem tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNFα) k významnému poklesu skóre DAS28 (Disease Activity Score) a daný stav setrvává u mnohých pacientů až po dobu deseti let. Abychom dosáhli léčebných úspěchů, musíme se na léčbě samozřejmě domlouvat společně s pacienty,“ konstatoval přednášející.

Dvanáct mýtů o sdíleném rozhodování

Závěrem pak doktor Mann představil a okomentoval dvanáct mýtů, které panují o sdíleném rozhodování a jež ve své práci uveřejněné v Patient Education and Counseling 2014 definovali Légaré a kol.

• Je to móda, která přejde.
• Komentář MUDr. Manna: „To bohužel není pravda. Sdílené rozhodování je nezbytné, protože vede k lepším terapeutickým výsledkům.“
• Pacienti jsou nuceni se rozhodnout sami.
• Komentář: „Naopak, nemocní nejprve získají představu o tom, o čem se rozhodují, a poté jim lékař v rozhodovacím procesu pomůže.“
• Někdo se nechce podílet na rozhodování.
• Komentář: „Praxe ukazuje, že valná většina pacientů se na rozhodování podílet chce.“
• Někdo není schopen se dobře rozhodnout.
• Komentář: „To je jistě pravda, ale i takoví lidé potřebují pomoc revmatologa, aby se dobře rozhodli. Úlohou lékaře není jim v tom bránit.“
• Pacienti chtějí, aby za ně rozhodl lékař.
• Komentář: „Mnohdy se lékaři v praxi diví, když zjistí, že u mnoha pacientů ‚paternalismus‘ prostě nefunguje.“
• Trvá moc dlouho.
• Komentář: „Neexistuje žádná studie, která by dokazovala, že sdílené rozhodování prodlužuje čas. A protože také ve vztahu lékaře s pacientem je klíčová vzájemná důvěra, jde o čas investovaný dobře, i kdyby to opravdu trvalo dlouho.“
• Už to tak stejně děláme.
• Komentář: „Studie prokázaly, že lékaři, kteří se domnívali, že se na léčbě domlouvají společně s pacientem, ve skutečnosti sdílené rozhodování nepraktikovali.“
• Stačí užívat správné pomůcky.
• Komentář: „Pomůcky pomohou, ale rozhodnutí za nikoho neudělají.“
• Není v souladu s doporučenými postupy.
• Komentář: „Sdílené rozhodování je zahrnuto i v tuzemských doporučeních.“
• Týká se jen interakce lékaře s pacientem.
• Komentář: „V současnosti do sdíleného rozhodování vstupují také další hráči, např. zdravotní pojišťovny.“
• Je drahá.
• Komentář: „Neexistují žádné důkazy o tom, že by se pacienti vždy rozhodovali pro dražší terapii.“
• Nebere v potaz emoce.

Komentář: „Při každém rozhodování jsou emoce velmi důležité – sdílené rozhodování o léčbě nevyjímaje, protože nejde jen o racionální, ekonomickou úvahu.“

Nakonec MUDr. Mann apeloval na účastníky sympozia, aby nezapomínali, že pacient by měl být vždy v centru jejich pozornosti.

 Redakčně zpracovala Ing. Jana Tlapáková