Komentář ke studii z reálného života srovnávající účinnost a bezpečnost fremanezumabu podávaného měsíčně versus čtvrtletně

Cílem italské prospektivní multicentrické studie (Zanandrea a kol., 2024) bylo porovnat účinnost a bezpečnost měsíčně a čtvrtletně podávaného fremanezumabu v tzv. real‑life podmínkách [1].

Randomizované klinické studie (HALO; FOCUS, na které jsme se také podíleli) již prokázaly, že nejsou žádné významné rozdíly ve snížení frekvence dnů s migrénou za měsíc (monthly migraine days, MMD) mezi měsíčně a čtvrtletně podávaným fremanezumabem. Toto potvrdily i studie z reálné praxe (např. FRIEND nebo PEARL) z hlediska bezpečnosti i snášenlivosti u epizodické (EM) i chronické migrény (CM) u pacientů po selhání předchozí konvenční profylaktické terapie i s různými komorbiditami. Nevýhodou uvedených studií však bylo, že většina pacientů byla léčena měsíčně a kvartálně jen malá část.

Multicentrická prospektivní studie z reálného života zahrnula tři italská centra pro léčbu bolestí hlavy, zařazeno bylo celkem 95 pacientů s migrénou, po selhání tří předchozích medikací [1]. Po třech měsících byly hodnoceny počet MMD, užívání akutní medikace, bolest hlavy z nadužívání medikace (medication overuse headache, MOH), skóre dotazníků MIDAS (Migraine Disability Assessment), HIT‑6 (Headache Impact Test‑6) a NRS (Numeric Rating Scale) a nežádoucí účinky. Rozdělení pacientů bylo srovnatelné: 49 s měsíčním podáním (MR), 46 se čtvrtletním/kvartálním podáním (QR); studii dokončilo 43 MR a 36 QR. Někteří pacienti užívali souběžnou perorální profylaxi (45 %! versus 28 %). Nejčastější komorbidity byly typické – arteriální hypertenze, dysfunkce štítné žlázy a psychické poruchy.

V případě kontrolní návštěvy za tři měsíce (M3) byla střední redukce počtu MMD –8 pro měsíční režim a –7 pro čtvrtletní režim, zatímco v případě kontrolní návštěvy za šest měsíců (M6) byla doložena redukce počtu MMD –10, resp. –8. Zjištěna byla mírná výhoda pro měsíční režim oproti čtvrtletnímu v případě M3 (p = 0,03), ale nikoliv v případě M6.

Nejčastějšími nežádoucími účinky byly přechodná reakce v místě vpichu (1 u MR a 2 u QR) a obstipace (1 u MR a 1 u QR). Všechny nežádoucí reakce byly mírné a žádná nevyžadovala další ošetření nebo procedury. Snížení užití akutní medikace a MOH bylo obdobné, stejně jako snížení hodnot ve výše uvedených dotaznících.

Z uvedené studie vychází obdobný efekt měsíčního a čtvrtletního podání fremanezumabu. Výhodou měsíčního podání byla pouze mírně vyšší redukce počtu MMD ve třetím měsíci, což bylo hodnoceno jako rychlejší a vyšší akumulace léčiva celkově, nejen mezi druhým a třetím měsícem. Nicméně toto se v šestém měsíci vyrovnává. V diskusi není uveden možný vliv trvající konvenční profylaxe, která byla četnější u MR. Počet pacientů byl na časové období čtyř let relativně malý a volba léčebného schématu byla nerandomizovaná, tedy lékař ji volil podle svého pohledu na jednotlivý případ a lze předpokládat, že i podle volby pacienta.

Na konci bych připojil v komentáři svou osobní zkušenost s MR a QR podáváním fremanezumabu. Po zkušenosti s bezpečností podávání v randomizované klinické studii a následném programu podávání léčiva před schválením úhrady nasazuji fremanezumab pouze kvartálně, pakliže si pacient nepřeje podávání měsíční. U malého množství pacientů jsme přešli z QR na MR, zejména když byl počet MMD relativně vyšší v posledním měsíci, ale u přibližně poloviny nemocných jsme se vrátili zpět ke QR pro obdobný efekt. Podíl pacientů s redukcí počtu MMD 75–100 % je při QR podání významný. V závěru italské studie je uvedeno, že k ověření výsledků jsou nutné další studie z reálného života s větším počtem pacientů. V českém registru pacientů s migrénou léčených biologickou léčbou (ReMig) je nyní kolem 1 200 nemocných léčených fremanezumabem. Zde by bylo možné efekt MR a QR také srovnat, ale poměr pacientů léčených MR bude, jak je stále běžné, o mnoho vyšší než léčených QR.

MUDr. Tomáš Nežádal, Ph.D.
Neurologické oddělení
Ústřední vojenská nemocnice – Vojenská fakultní nemocnice
U Vojenské nemocnice 1200/1, 169 02 Praha 6
e‑mail: nezadal@gmail.com

Literatura

[1]   Zanandrea L, Messina R, Cetta I, et al. Effectiveness and safety of monthly versus quarterly fremanezumab for migraine prevention: An Italian, multicenter, real‑life study. Eur J Neurol 2024; 00: e16410.