Pacientka s migrénou léčená eptinezumabem

Souhrn

Waszniowská H. Pacientka s migrénou léčená eptinezumabem. Remedia 2025; 35: 200–202.

Migréna je chronické neurologické onemocnění, které je charakterizováno opakovanými atakami bolestí hlavy střední až silné intenzity a doprovázeno dalšími typickými symptomy. Jedná se o jedno z nejčastějších neurologických onemocnění s výrazným dopadem na kvalitu života pacientů. Do objevu anti‑CGRP (calcitonin gene‑related peptide) protilátek byla v profylaktické terapii migrény k dispozici pouze necílená symptomatická léčba a průběh choroby se často nedařilo dlouhodobě významně ovlivnit. Výzkum patofyziologie migrény prokázal klíčovou roli CGRP při vzniku migrenózního záchvatu. S příchodem biologické léčby se významně zvýšila efektivita profylaktické terapie. I vzhledem k výbornému bezpečnostnímu profilu a komfortnímu způsobu aplikace jsou protilátky proti CGRP dle evropských guidelines doporučeny jako metoda volby v preventivní terapii migrény. V České republice je podání anti‑CGRP protilátek vázáno na centra pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy. Pacientům je tato léčba hrazena z veřejného zdravotního pojištění po splnění indikačních kritérií. Eptinezumab je prvním a jediným přípravkem podávaným intravenózně jedenkrát za 12 týdnů.

Klíčová slova: migréna – anti‑CGRP protilátky – eptinezumab.

Summary

Waszniowska H. Female migraine patient treated with eptinezumab. Remedia 2025; 35: 200–202.

Migraine is a chronic neurological disease characterized by repeated attacks of moderate to severe headache, accompanied by other typical symptoms. It is one of the most common neurological diseases with a significant impact on the quality of the patient’s life. Until the discovery of anti‑CGRP (calcitonin gene‑related peptide) antibodies, only non‑targeted symptomatic treatment was available and the course of the disease was often not significantly influenced in the long term. Research into the pathophysiology of migraine has demonstrated the key role of CGRP in the development of migraine attacks. With the advent of biological treatment, the effectiveness of prophylactic therapy has significantly increased. Also due to the excellent safety profile and comfortable method of application, these agents are recommended as the method of choice for first‑line preventive migraine therapy according to European guidelines. In the Czech Republic, the administration of anti‑CGRP antibodies is tied to Centers for Diagnosis and Treatment of Headache. This treatment is covered by public insurance after the patient has met the indication criteria. Eptinezumab is the first and only preparation administered intravenously once every 12 weeks.

Key words: migraine – anti‑CGRP antibodies – eptinezumab.

Úvod

Migréna je chronické neurologické onemocnění, které je charakterizováno cyklicky se objevující výraznou bolestí hlavy asociovanou s dalšími průvodními jevy, jako jsou fotosenzitivita, zvýšená citlivost na zvuky, nauzea, zvracení [1]. Při atace migrény rozlišujeme fázi prodromální, fázi aury (přechodné fokální neurologické příznaky), fázi bolesti hlavy a fázi post­dro­mál­ní [2]. Všechny fáze však nemusejí být přítomny u každé ataky a mezi pacienty existují interindividuální rozdíly [3]. Migréna je jedním z nejčastějších neurologických onemocnění, v roce 2019 se globální prevalence odhadovala celosvětově na 1,1 miliardy [4]. V České republice se prevalence migrény pohybuje okolo 12 %, dvojnásobně až trojnásobně převažují ženy [5]. Během posledních 30 let je patrný setrvalý trend nárůstu incidence migrény. Největší nárůst je patrný ve věkové skupině 10–14 let, maximum incidence je mezi 30.–34. rokem [4]. Toto onemocnění představuje pro pacienty významnou socioekonomickou zátěž. Má prokázaný negativní vliv na běžné denní aktivity jak pracovní či školní, tak i volnočasové, znemožňuje plánování, ovlivňuje vztahy, má dopad na ekonomickou situaci [6]. V roce 2016 byla dle analýzy Global Burden of Disease migréna druhou nejčastější příčinou disability [7].

V roce 2019 došlo s příchodem biologické léčby k zásadnímu obratu v možnostech ovlivnění průběhu tohoto onemocnění a tím i k významnému zlepšení kvality života našich pacientů. Od roku 2020 mají v profylaktické léčbě schválenu plnou úhradu protilátky proti CGRP (calcitonin gene‑related peptide) za předpokladu splnění indikačních kritérií. Vzhledem k výbornému bezpečnostnímu profilu a komfortnímu způsobu aplikace jsou protilátky proti CGRP dle evropských guidelines doporučeny jako metoda volby v preventivní terapii migrény [8].

CGRP je neuropeptid, který hraje jednu z klíčových rolí v patofyziologii migrény [9]. Je široce exprimován v periferním i centrálním nervovém systému. Primárně je lokalizován v senzorických vláknech, včetně hojné perivaskulární sítě, kde po uvolnění aktivuje nocicepci. Také interaguje s receptory na svalových buňkách v cévní stěně a tím způsobuje vazodilataci meningeálních arterií. Zřejmě hraje svoji roli i v tvorbě neurogenního zánětu. Reguluje vedení bolesti také na dalších úrovních, kde dochází vlivem jeho působení k periferní i centrální senzitizaci [10,11].

Byly vyvinuty protilátky proti molekule CGRP a proti receptoru pro CGRP. Mechanismus účinku spočívá v inaktivaci CGRP v oblasti trigeminálních senzorických vláken, případně ve znemožnění vazby CGRP na jeho receptor. Protilátky mají vysokou specificitu, dlouhý biologický poločas, který umožňuje dle přípravku podávání jednou měsíčně nebo jednou za tři měsíce. Cesta podání je buď subkutánní injekcí, nebo intravenózní infuzí. Molekuly se vyznačují vysokou mírou bezpečnosti, mají minimum nežádoucích účinků a nulový interakční potenciál [12].

Účinnost této léčby (hodnotíme jako snížení frekvence dní s migrénou v měsíci alespoň o 50 % oproti výchozímu stavu) je vyšší než u konvenční dosud používané profylaxe, dosahuje dle různých studií 50–70 %. Úhrada anti‑CGRP protilátek je v České republice vázána na centra pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy. Dle aktuálních doporučení je tato léčba určena pro pacienty, kteří trpí nejméně čtyři dny v měsíci migrenózní bolestí hlavy a u nichž selhal efekt nebo došlo k intoleranci minimálně dvou přípravků konvenční profylaxe s prokázanou účinností [13].

Nejnovějším přípravkem na našem trhu je eptinezumab (Vyepti), což je humanizovaná monoklonální protilátka proti imunoglobulinu G₁ (IgG₁), která se váže na ligand CGRP. Je to první a jediná protilátka, která se podává intravenózně. Má 100% biologickou dostupnost, biologický poločas je 27,9 dne a eliminována je proteolýzou v retikuloendotelovém systému [14].

Účinnost u dospělých pacientů s migrénou, u kterých došlo k selhání konvenční profylaktické terapie, byla potvrzena studií DELIVER. Byla prokázána rychlá a dlouhodobá redukce frekvence migrenózních atak. U pacientů dále došlo ke snížení intenzity bolestí při atace, zmírnění průvodních symptomů, redukci nutnosti užití analgetik. Nemocní referovali zlepšení kvality života [15]. Nástup profylaktického účinku při podání infuze je velmi rychlý, zároveň u části pacientů, kteří zažívají migrénu v den aplikace, může infuze s eptinezumabem přispět ke zkrácení trvání ataky [16].

Doporučená dávka eptinezumabu je 100 mg ve formě intravenózní infuze 1× za 12 týdnů. Podání trvá 30 minut. Lék je obvykle velmi dobře snášen. Nedoporučuje se jej podávat v těhotenství a u pacientů s prokázanou hypersenzitivitou na účinnou látku. Mezi nejčastější nežádoucí účinky patří nazofaryngitida a únava. Nelze vyloučit reakce hypersenzitivity, včetně anafylaktických reakcí [14].

Kazuistika

Pacientka ve věku 46 let je v Centru pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy v Nemocnici Jihlava sledována od ledna 2023. Do té doby byla sledována obvodním neurologem. Kromě migrény s aurou se s ničím neléčí. Migréna se v rodině vyskytuje u syna, který má zároveň diagnostikovaný autismus. Matka pacientky se léčí s arytmií. Pacientka je pečující osobou, stará se o syna. Nekouří, nepije alkohol, neužívá žádnou trvalou medikaci. Má polyvalentní alergii na pyly a na některé potraviny (med, vlašské ořechy).

Pacientka trpí bolestmi hlavy od 10 let, bolest vysoké intenzity lokalizuje do levé spánkové krajiny, někdy zvrací, při atace je přítomna citlivost na světlo, pachy a zvuky. Bolest trvá od několika hodin do tří dnů. Někdy mívá typickou auru, popisuje tunelové vidění, blikavé fosfény před levým okem, anomickou afázii, brnění levé horní končetiny. Aura není přítomna vždy, rovněž nejsou přítomny vždy všechny příznaky.

Při záchvatu užívá kombinaci kyseliny acetylsalicylové, paracetamolu a kodeinu, až poté eventuálně sumatriptan 50 mg, po němž jí však bývá špatně od žaludku. Dále používá naproxen a ibuprofen – vše spíše s částečným efektem.

V profylaktické léčbě byl zkoušen cinarizin v dávce 25 mg/den po dobu šesti měsíců, bez efektu, navíc s nárůstem hmotnosti. Dále pacientka užívala venlafaxin 75 mg/den, rovněž šest měsíců, částečně v kombinaci s cinarizinem. Venlafaxin byl rovněž bez efektu, kromě toho si nemocná stěžovala na nepříjemné emoční změny a dyspepsie. Oba léky byl vysazeny do února 2022, od té doby byla bez profylaxe.

V době prvního vyšetření u nás měla pacientka relativně nízkou frekvenci bolestí hlavy s počtem dnů s migrénou v měsíci (monthly migraine days, MMD) 3–4 v posledních třech měsících, proto jsme se po domluvě rozhodli pokračovat dále bez profylaxe a soustředit se na účinnou analgetickou léčbu záchvatů. Pacientce jsme vysvětlili nutnost užít triptany ihned v úvodu záchvatů, ev. v kombinaci s dalším analgetikem v dostatečné dávce. Pro časté polékové dyspepsie jsme předepsali sumatriptan ve formě nosního spreje, který se ukázal jako efektivní a byl bez nežádoucích účinků.

Pacientka měla v minulosti provedeno elektroencefalografické vyšetření s normálním nálezem a magnetickou rezonanci (MR) mozku v roce 1997, kde byla popsána cysta v oblasti epifýzy. Rozhodli jsme se zopakovat MR vyšetření, které doložilo stacionární nález venózního angiomu vlevo parietálně a arachnoidální cysty pineální krajiny. Klinický neurologický nález byl v normě. Diagnosticky pacientka splňuje kritéria pro epizodickou migrénu s aurou i bez aury.

Od října 2023 došlo ke zhoršení frekvence bolestí a k vývoji nového typu bolestí. Pacientka udávala jednak typické migrény, jednak bolesti celé hlavy „jako ve svěráku“, bez nauzey, bez foto‑ a fonofobie, obvykle účinkovala prostá analgetika, ale vždy si při záchvatech musela lehnout.

Typickou migrénu měla šestkrát do měsíce, novým typem bolestí, který jsme pracovně vedli jako pravděpodobnou tenzní bolest hlavy či transformovanou migrénu, trpěla zhruba čtyřikrát do měsíce. Pacientce jsme profylakticky nasadili topiramát v dávce 25 mg/den. Po týdnu nemocná referovala výrazné nechutenství, zvracení a vertigo, z tohoto důvodu bylo podávání léku ukončeno.

Pacientka nyní splňovala kritéria pro zahájení biologické léčby (selhala dvě konvenční profylaktika, z toho nejméně jedno ze skupiny protizáchvatových léků). U nemocné jsme zahájili léčbu eptinezumabem. Při výběru konkrétního přípravku hrála roli preference pacientky, která si přála spíše intravenózní formu s možností aplikace pod odborným dohledem. Dále jsme vzali v úvahu polyvalentní alergii. Je známo, že subkutánní aplikace může vést k rozvoji lokálních kožních reakcí. Při intravenózní aplikaci bychom případnou hypersenzitivní reakci mohli řešit okamžitě.

První infuzi jsme aplikovali v březnu 2024, zcela bez komplikací. Průměrná frekvence MMD za poslední tři měsíce před zahájením biologické léčby byla 10. V následujících třech měsících byla frekvence bolestí hlavy 2‑1‑4 MMD, pacientka udávala pocit ucpaného nosu, bez jiných celkových příznaků. Vzhledem k jasnému efektu jsme pokračovali druhou infuzí, frekvence v následujících třech měsících byla již 1‑0‑1 MMD, pacientka nereferovala žádné nežádoucí účinky. Po třetí infuzi byla zaznamenána frekvence 0‑0‑1 MMD. Tato frekvence trvá, pacientka má nyní průměrně jednu migrénu za dva měsíce. Akutně používá pouze sumatriptan ve formě nosního spreje s efektem. S léčbou je velmi spokojena, referuje zvýšení kvality života.

Diskuse

V současné době je biologická léčba protilátkami proti CGRP schválena pro léčbu epizodické a chronické migrény, která je obtížně ovlivnitelná konvenční profylaxí. K dispozici jsou erenumab (antagonista receptoru pro CGRP), fremanezumab, galkanezumab a eptinezumab (cílící přímo na molekulu CGRP). První tři uvedené přípravky jsou určeny k subkutánnímu podávání, eptinezumab se aplikuje formou intravenózní infuze [17].

V případě naší pacientky došlo k selhání léčby cinarizinem a venlafaxinem, oba léky navíc vykazovaly nepříjemné nežádoucí účinky. S ohledem na indikační kritéria byl vyzkoušen ještě topiramát jakožto protizáchvatový lék, ten však pacientka netolerovala.

Rozhodnutí o volbě konkrétní monoklonální protilátky bylo významně ovlivněno osobními preferencemi pacientky. Aplikaci 1× za 12 týdnů pod lékařským dohledem vnímá jako bezpečnou variantu. Po 12 měsících léčby přetrvává významný efekt – 90% snížení počtu migrenózních atak oproti stavu před zahájením terapie. Izolovaně pacientka udávala pocit ucpaného nosu bez klinických známek nazofaryngitidy, souvislost s podáním eptinezumabu není prokázána. Dále je nemocná již zcela bez nežádoucích účinků.

Závěr

V Centru pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy Nemocnice Jihlava je eptinezumabem léčeno zatím 15 pacientů. Pouze u jedné pacientky byla terapie ukončena z důvodu neúčinnosti. Ostatní pacienti vykazují jasný efekt léčby, u žádného z nich jsme nezaznamenali nežádoucí účinky. Většina pacientů referuje i příznivé ovlivnění průběhu samotných migrén – snížení intenzity a trvání bolestí, lepší reakci na analgetika, redukci výskytu průvodních symptomů. Naše zkušenosti potvrzují v literatuře udávané výhody anti‑CGRP protilátek, zejména jejich bezpečnost, vysokou efektivitu a tolerabilitu. To vede k vyšší adherenci oproti klasické perorální profylaktické léčbě [18]. Samotný způsob podání v rámci zdravotnického zařízení, kvartálně, může být důvodem pro to, že nejvyšší perzistence je popisována právě u eptinezumabu [19].

MUDr. Helena Waszniowská
Neurologické oddělení Nemocnice Jihlava
Vrchlického 59, 586 01 Jihlava
e-mail: waszniowskah@nemji.cz

Literatura

1. Amiri P, Kazeminasab S, Nejadghaderi SA, et al. Migraine: A Review on Its History, Global Epidemiology, Risk Factors, and Comorbidities. Front Neurol 2022; 12: 800605.
2. Andreou AP, Edvinsson L. Mechanisms of migraine as a chronic evolutive condition. J Headache Pain 2019; 20: 117.
3. Paemeleire K, Vandenbussche N, Stark R. Migraine without aura. Handb Clin Neurol 2023; 198: 151–167.
4. Safiri S, Pourfathi H, Eagan A, et al. Global, regional, and national burden of migraine in 204 countries and territories, 1990 to 2019. Pain 2022; 163: e293–309.
5. Nežádal T. Stanovisko Sekce pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy. Cesk Slov Neurol N 2022; 85: 263–265.
6. Leonardi M, Raggi A. A narrative review on the burden of migraine: when the burden is the impact on peopleʼs life. J Headache Pain 2019; 20: 41.
7. GBD 2016 Headache Collaborators Global, regional, and national burden of migraine and tension‑type headache, 1990–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet Neurol 2018; 17: 954–976.
8. Sacco S, Amin FM, Ashina M, et al. European Headache Federation guideline on the use of monoclonal antibodies targeting the calcitonin gene related peptide pathway for migraine prevention – 2022 update. J Headache Pain 2022; 23: 67.
9. Kotas R. Migréna – od patofyziologie k monoklonálním protilátkám. Neurol praxi 2019; 20: 296–300.
10. Russell FA, King R, Smillie SJ, et al. Calcitonin gene‑related peptide: physiology and pathophysiology. Physiol Rev 2014; 94: 1099–1142.
11. Mungoven TJ, Henderson LA, Meylakh N. Chronic Migraine Pathophysiology and Treatment: A Review of Current Perspectives. Front Pain Res 2021; 2: 705276.
12. Nežádal T. CGRP monoklonální protilátky v profylaktické léčbě migrény. Neurol praxi 2019; 20: 356–360.
13. Nežádal T, Marková J, Bártková A, Klečka L. CGRP monoklonální protilátky v léčbě migrény – indikační kritéria a terapeutická doporučení pro Českou republiku. Cesk Slov Neurol N 2020; 83/116: 445–451.
14. Kotas R. Eptinezumab – nová anti‑CGRP monoklonální protilátka pro profylaktickou léčbu migrény. Neurol praxi 2022; 23: 483–487.
15. Ashina M, Tepper SJ, Gendolla A, et al. Long‑term effectiveness of eptinezumab in patients with migraine and prior preventive treatment failures: extension of a randomized controlled trial. J Headache Pain 2023; 24: 155.
16. Winner PK, McAllister P, Chakhava G, et al. Effects of Intravenous Eptinezumab vs Placebo on Headache Pain and Most Bothersome Symptom When Initiated During a Migraine Attack. A Randomized Clinical Trial. JAMA 2021; 325: 2348–2356.
17. Škodová M. Využití anti‑CGRP monoklonálních protilátek u širokého spektra pacientů. Neurol praxi 2023; 24: 46–49.
18. Hepp Z, Dodick DW, Varon SF, et al. Adherence to oral migraine‑preventive medications among patients with chronic migraine. Cephal­algia 2014; 35: 478–488.
19. Charleston L, Talon B, Sullivan C, et al. Persistence to anti‑CGRP monoclonal antibodies and onabotulinumtoxinA among patients with migraine: a retrospective cohort study. J Headache Pain 2023; 24: 101.