Poranění ductus thoracicus – lze je vyléčit konzervativně pomocí farmakoterapie?

Souhrn

Masárová L, Nešpor D, Němec P, Fila P, Šebo M. Poranění ductus thoracicus – lze je vyléčit konzervativně pomocí farmakoterapie? Remedia 2025; 35: 148–150.

Poranění ductus thoracicus, které vede ke vzniku chylothoraxu, představuje vážný stav s potenciálně závažnými následky, jako jsou respirační tíseň, malnutrice a imunodeficit. Tento článek popisuje případ 41leté pacientky, u které došlo k poranění ductus thoracicus při kardiochirurgickém výkonu. Pooperační chylothorax byl úspěšně léčen konzervativně pomocí parenterální výživy a farmakoterapie oktreotidem, což vedlo k postupné regresi chylózního úniku. Tato kazuistika zdůrazňuje roli farmakoterapie, především použití oktreotidu jako účinného terapeutického nástroje při konzervativní léčbě poranění ductus thoracicus. Uvedený přístup se ukázal být efektivní i v případech s větším objemem chylózního úniku, čímž se eliminovala potřeba invazivnějších chirurgických metod.

Klíčová slova: poranění ductus thoracicus – somatostatin – oktreotid – kardiochirurgický výkon.

Summary

Masarova L, Nespor D, Nemec P, Fila P, Sebo M. Thoracic duct injury – can it be cured solely by pharmacotherapy? Remedia 2025; 35: 148–150.

Thoracic duct injury, leading to chylothorax, is a serious complication with potentially grave consequences including dyspnea, malnutrition, and immunodeficiency. In this article, we describe the case of a 41‑year‑old female patient who suffered thoracic duct injury during a cardiac surgery. Post‑operative chylothorax has been treated successfully with parenteral nutrition and pharmacotherapy using octreotide, both leading to gradual regression of chylous leak. This case study underlines the importance of pharmacotherapy, especially with octreotide – a potent therapeutic tool making conservative treatment of thoracic duct injury possible. This approach was found to be effective even in cases with a more profound chylous leakage, eliminating the need to use more invasive surgical methods.

Key words: thoracic duct injury – somatostatin – octreotide – cardiac surgery.

Úvod

Ductus thoracicus (DT) je největší lymfatický kanál, který odvádí lymfu z většiny těla, s výjimkou pravé poloviny hrudníku, pravé strany hlavy a krku a pravé horní končetiny [1]. Začíná na úrovni druhého bederního obratle v cisterna chyli a končí na spojení levé jugulární a subklaviální žíly. Denně jím protékají přibližně 1,5–2 litry lymfy [2,3]. Únik chylu do pleurální dutiny je označován jako chylothorax. Tento únik lymfy může mít kromě respirační tísně i další závažné následky např. v podobě malnutrice a imunodeficitu.

Mezi nejčastější příčiny poranění DT patří chirurgické zákroky, jakými jsou výkony na jícnu, aortě, plicích, nebo jiné invazivní výkony [1,4,5]. Anatomické variace DT jsou přítomny u přibližně jedné třetiny populace, což může vést k většímu riziku takového poranění [6].

Cílem této kazuistiky je popsat pooperační management úniku lymfy u peroperačně vzniklého poranění DT, analyzovat jeho vliv na zdravotní stav pacientky a diskutovat současné diagnostické a terapeutické přístupy, včetně konzervativní léčby, chirurgických zásahů, eventuálně moderních technik, jako je embolizace DT.

Kazuistika

Popisujeme případ 41leté pacientky bez významné rodinné anamnézy a komorbidit, která prodělala v roce 2001 kardiochirurgický výkon pro koarktaci aorty. Technikou dle Vossschulteho jí byla oblast koarktace rozšířena záplatou z cévní protézy. Jako vedlejší nález byl popsán mohutný kolaterální oběh z arteria (a.) lusoria odstupující pod koarktací. Operační výkon proběhl bez komplikací a pacientka byla po propuštění dále pravidelně dispenzarizována.

V listopadu 2024 přichází ke konzultaci CT angiografického nálezu aorty – aortální oblouk za pravou a. carotis communis má průměr 19 mm, z oblouku odstupují postupně pravá a. carotis communis, a. carotis communis sinistra a až 18 mm široká a. subclavia sinistra s jasně dominantní a. vertebralis sinistra. Těsně za a. subclavia sinistra má aorta průměr 22 mm, na který navazuje krátké cirkulární zúžení aorty na 15 mm, pod ním se vyklenuje pseudoaneuryzma (PSA) délky zhruba 4,5 cm s maximálním průměrem 36 mm × 41 mm. Ze začátku PSA – těsně pod zúžením – odstupuje z pravé strany aorty a. lusoria. Pod PSA je již normální obraz aorty s průměrem 21 mm a nad bránicí 18 mm (obr. 1, 2). Vzhledem k riziku steal fenoménu (v případě endovaskulární intervence) na a. vertebralis dextra bylo rozhodnuto o chirurgickém řešení.

V lednu 2025 byla plánovaně z retorakotomie provedena resekce PSA aorty, její náhrada v postiženém úseku cévní protézou Vascutek Gelweave 20 mm s reimplantací a. lusoria pomocí krátké cévní protézy Vascutek Gelweave 8 mm. Časný pooperační průběh byl bez komplikací, pouze s nutností kombinované antihypertenzní terapie.

Od čtvrtého pooperačního dne (POD) začaly narůstat odpady do hrudního drénu a dle charakteristického zbarvení bylo vysloveno podezření na chylózní sekret při suspektním poranění DT. Vzorek byl odeslán na bakteriologické vyšetření k vyloučení případné infekce oblasti cévních protéz, ale žádný patogen nebyl vykultivován. Pro přítomný chylothorax a poměrně velký odpad do drénu byla zavedena plná parenterální nutrice (TPN). Stav byl komplikován také pooperační hepatopatií, především elevovanými cholestatickými enzymy, proto byl doplněn ultrazvuk břicha, kde nebyla zjištěna žádná zjevná patologie. Sérologie hepatitid byla negativní.

Desátý POD došlo ke vzniku febrilií s elevací zánětlivých parametrů, empiricky byla nasazena kombinace antibiotik vankomycin a cefotaxim. Hemokultury byly opakovaně negativní. Sekrece z hrudního drénu pozvolna ustávala, proto byl drén extrahován dvanáctý POD. Pacientka byla afebrilní, zánětlivé parametry v regresi, na základě citlivosti byl vysazen cefotaxim a ponechána monoterapie vankomycinem s pravidelnou úpravou dávkování podle sérových koncentrací. Na ultrazvuku hrudníku byl zobrazen stacionární výpotek paravertebrálně, proto jsme pokračovali s TPN.

Následně došlo k progresi dušnosti, proto byla provedena jednorázová punkce chylothoraxu šestnáctý POD, kdy bylo vypunktováno 1 800 ml sérochylózního výpotku. Po konzultaci s hrudními chirurgy byl nasazen oktreotid subkutánně v dávce 50 µg každých osm hodin a znovu zaveden hrudní drén. Zánětlivé parametry byly v regresi. Po 12 dnech terapie oktreotidem ve stacionární dávce, za pravidelných ultrazvukových kontrol a pokračující TPN (celkově 27 dnů), došlo k postupné regresi odpadů do drénu. Terapie vankomycinem byla ukončena po 18 dnech. Stacionárně přetrvalo nevýznamné reziduální množství výpotku 100–200 ml, proto byla zahájena plná nutrice, kterou pacientka tolerovala. Vzhledem ke zlepšení klinického stavu a absenci pleurálního výpotku vlevo při kontrolních ultrazvukových vyšetřeních byla pacientka propuštěna do ambulantní péče 41. POD. Z hlediska dalšího sledování má pacientka naplánováno ambulantní CT angiografické vyšetření aorty za tři měsíce od propuštění.

Diskuse

Existuje několik možností řešení chylothoraxu při poranění DT.

Konzervativní léčba a použití oktreotidu/somatostatinu

Základem konzervativní léčby chylózního úniku je podpora správné výživy a hydratace. U pacientů s nízkým únikem chylu (méně než 500 ml/den) je možné začít klidovým režimem, kdy nemocný odpočívá s omezením pohybu, aby se snížil tlak v lymfatickém systému. Součástí je i podávání léků na změkčení stolice, aby se minimalizoval intraabdominální a intratorakální tlak během defekace. Je důležité myslet na prevenci dehydratace, vyrovnání hodnot elektrolytů a monitorování výživového stavu, protože ztráta bílkovin a tuků může vést k vážné malnutrici.

Důležitým krokem je také úprava stravy, přičemž nejčastěji doporučovanou dietou je dieta s nízkým obsahem tuků nebo dieta obsahující mastné kyseliny (MK) se středně dlouhými řetězci. Tyto MK jsou dobře vstřebávány portálním oběhem a obcházejí lymfatický systém, což snižuje tvorbu chylu a podporuje hojení poraněného DT. Taková dieta je efektivní při snižování objemu chylózního úniku a dává tkáním lepší šanci na zotavení.

Role oktreotidu a somatostatinu v terapii

Somatostatin a jeho analog oktreotid jsou klíčovými látkami ve farmakologické léčbě chylózního úniku, neboť mají schopnost snížit produkci lymfy, a tím i únik chylu. Somatostatin je hormon, který působí na lymfatický a trávicí systém, snižuje sekreci trávicích enzymů a omezuje prokrvení v lymfatických cévách [7–10]. Oktreotid, syntetický analog somatostatinu, je dlouhodobě účinný a může být podáván subkutánně, což je pro pacienty praktické a pohodlné [11].

Použití oktreotidu se ukázalo jako velmi účinné v terapii chylózního úniku zejména v případě, že chylózní odpady přetrvávají i přes zmiňovaná režimová doporučení. V několika studiích bylo prokázáno, že oktreotid může významně zkrátit dobu trvání chylózního úniku a zlepšit celkový výsledek léčby. Jeho účinnost spočívá v tom, že snižuje tok lymfy a může zcela eliminovat potřebu chirurgického zákroku [11].

Oktreotid je však spojen s některými nežádoucími účinky, mezi které patří gastrointestinální potíže jako nevolnost a průjem.

V případě naší pacientky se jednalo o chylózní únik více než 500 ml/den. Prvotním opatřením byla dieta s nízkým obsahem tuků, která ovšem nevedla k požadovanému efektu, proto jsme terapii eskalovali na TPN pomocí přípravku SmofKabiven (celkově 27 dnů).

Pro lepší efekt a snahu o maximálně konzervativní přístup byl do terapie přidán i oktreotid aplikovaný subkutánně každých osm hodin. Prozatím nejsou k dispozici jednoznačná doporučení stran jeho dávkování při poranění DT, na rozdíl od jiných onemocnění (např. akromegalie, vážné krvácení z gastrointestinálního traktu, pankreatitida nebo metastatické karcinoidy). Je možno vycházet pouze z několika publikovaných kazuistických případů, kde se doporučuje dávkování od 100 μg subkutánně každých 8–12 h do 200 μg každých osm hodin [12]. Doba zahájení léčby od poranění se v literatuře liší (1–15 dnů), přičemž se celková délka terapie pohybovala mezi třemi a 24 dny. Ve studii autorů Jain a kol. [13] u pacientů s nízkým chylózním únikem (do 500 ml/den) došlo k zastavení produkce chylózního úniku po 2–4 dnech od aplikace oktreotidu. U pacientů s chylózními odpady více než 500 ml/den se objevil efekt po pěti dnech s celkovou dobou aplikace sedm dnů.

Vzhledem k nedostatečnému množství dat a obavám z možných nežádoucích účinků jsme v případě naší pacientky zvolili redukovanou dávku oktreotidu (50 μg à 8 hodin) a po 12 dnech této terapie bylo dosaženo úplného zastavení produkce chylózního úniku. Díky tomuto postupu nebylo nutné sáhnout k invazivnějším metodám. Podobný postup popsali také Sharkey a Rao [14]. Naše pacientka terapii oktreotidem tolerovala bez nežádoucích účinků.

Chirurgické možnosti

V rámci chirurgické léčby poranění DT se přistupuje k následujícím možnostem:

Ligatura DT: Nejčastější chirurgickou metodou je ligace DT. Je indikována v případě rozsáhlého poranění, kdy chylózní únik pokračuje přes maximální konzervativní terapii. Při tomto řešení je nutno identifikovat všechny potenciální zdroje úniku lymfy, s pečlivou revizí průběhu a větví DT [15–17].

Použití sklerotizačních látek: V některých případech se používají sklerotizační látky, jako jsou OK‑432 nebo tetracyklin, které jsou aplikovány přímo do místa poranění nebo neselektivně instilací hrudním drénem [18,19]. Uvedené látky vyvolávají tvorbu jizevnaté tkáně, která uzavírá místo úniku chylu. Tento přístup může být účinný, ale nese s sebou riziko vzniku trvalých adhezí nebo poškození okolních tkání, což může být problém při následné reoperaci.

Torakoskopická ligace: Tento postup umožňuje chirurgovi přístup prostřednictvím malých vpichů v hrudi, čímž lze ligovat DT nad bránicí. Uvedený přístup může být účinný v případech, kdy je konzervativní léčba neúspěšná nebo anatomické podmínky znemožňují otevřený chirurgický zákrok [19,20].

Embolizační terapie

Tento přístup se stále častěji využívá jako minimálně invazivní alternativa k tradičnímu chirurgickému zákroku. Principem embolizace DT je zablokování toku chylu v DT embolizačními materiály. Spočívá v perkutánním zavedení katétru do cisterna chyli s následnou embolizací distálního konce duktu pomocí tkáňových lepidel. Tento postup může být velmi efektivní, přičemž úspěšnost se pohybuje mezi 45–70 % [21,22]. Hlavní výhodou daného přístupu je menší invazivita ve srovnání s chirurgickou léčbou, dále relativně malé riziko periprocedurálních komplikací a zkrácená doba rekonvalescence. Mezi nevýhody patří vyšší časová náročnost této metody a nutnost opakování k dosažení požadovaného výsledku [23].

Závěr

Konzervativní léčba, která zahrnuje dietu s nízkým obsahem tuků, klidový režim a použití oktreotidu, je základním prvkem v léčbě poranění ductus thoracicus. Uvedená terapie se ukázala jako efektivní i přesto, že se jednalo o únik chylu větší než 500 ml/den. Námi určená dávka oktreotidu (50 μg každých 8 hodin) se ukázala jako účinná, s dobrou tolerancí pacientkou, a navíc bez nežádoucích účinků. Po 12 dnech od zahájení podávání došlo k regresi chylózního úniku, díky čemuž pacientka nemusela podstoupit další invazivní výkony.

Uvedená publikace byla podpořena grantem CKTCH číslo 202501.

MUDr. Lucia Masárová, Ph.D.
Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie
Pekařská 53, 656 91 Brno
e‑mail: lucia.masarova@cktch.cz

Literatura

[1]    Derakhshan A, Lubelski D, Steinmetz MP, et al. Thoracic Duct Injury Following Cervical Spine Surgery: A Multicenter Retrospective Review. Glob Spine J 2017; 7(1 Suppl): 115S–119S.
[2]    Weidner WA, Steiner RM. Roentgenographic demonstration of intrapulmonary and pleural lymphatics during lymphangiography. Radiology 1971; 100: 533–539.
[3]    Macfarlane JR, Holman CW. Chylothorax. Am Rev Respir Dis 1972; 105: 287–291.
[4]    Soto‑Martinez M, Massie J. Chylothorax: diagnosis and management in children. Paediatr Respir Rev 2009; 10: 199–207.
[5]    Atie M, Dunn G, Falk GL. Chylous leak after radical oesophagectomy: Thoracic duct lymphangiography and embolisation (TDE) – A case report. Int J Surg Case Rep 2016; 23: 12–16.
[6]    Schild HH, Strassburg CP, Welz A, Kalff J. Treatment options in patients with chylothorax. Dtsch Arzteblatt Int 2013; 110: 819–826.
[7]    Valentine CN, Barresi R, Prinz RA. Somatostatin analog treatment of a cervical thoracic duct fistula. Head Neck 2002; 24: 810–813.
[8]    Campisi CC, Boccardo F, Piazza C, Campisi C. Evolution of chylous fistula management after neck dissection. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2013; 21: 150–156.
[9]    Rimensberger PC, Müller‑Schenker B, Kalangos A, Beghetti M. Treatment of a persistent postoperative chylothorax with somatostatin. Ann Thorac Surg 1998; 66: 253–254.
[10]  Jiang H, Deng XF, Duan CM, et al. Somatostatin receptors SSTR2 and SSTR5 are expressed in the human thoracic duct. Lymphology 2011; 44: 21–28.
[11]  Swanson MS, Hudson RL, Bhandari N, et al. Use of Octreotide for the Management of Chyle Fistula Following Neck Dissection. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2015; 141: 723–727.
[12]  Touska P, Constantinides VA, Palazzo FF. A rare complication: lymphocele following a re‑operative right thyroid lobectomy for multinodular goitre. BMJ Case Rep 2012; 2012: bcr0220125747.
[13]  Jain A, Singh SN, Singhal P, et al. A prospective study on the role of octreotide in management of chyle fistula neck. The Laryngoscope 2015; 125: 1624–1627.
[14]  Sharkey AJ, Rao JN. The Successful Use of Octreotide in the Treatment of Traumatic Chylothorax. Tex Heart Inst J 2012; 39: 428–430.
[15]  Gunnlaugsson CB, Iannettoni MD, Yu B, et al. Management of chyle fistula utilizing thoracoscopic ligation of the thoracic duct. J Oto‑Rhino‑Laryngol Its Relat Spec 2004; 66: 148–154.
[16]  Al‑Sebeih K, Sadeghi N, Al‑Dhahri S. Bilateral chylothorax following neck dissection: a new method of treatment. Ann Otol Rhinol Laryngol 2001; 110: 381–384.
[17]  Meguid RA. Chylothorax: Surgical Ligation of the Thoracic Duct Through Thoracotomy. Oper Tech Thorac Cardiovasc Surg 2016; 21: 139–151.
[18]  Roh JL, Yoon YH, Park CI. Chyle leakage in patients undergoing thyroidectomy plus central neck dissection for differentiated papillary thyroid carcinoma. Ann Surg Oncol 2008; 15: 2576–2580.
[19]  Ilczyszyn A, Ridha H, Durrani AJ. Management of chyle leak post neck dissection: a case report and literature review. J Plast Reconstr Aesthetic Surg 2011; 64: e223–230.
[20]  Buchan KG, Hosseinpour AR, Ritchie AJ. Thoracoscopic thoracic duct ligation for traumatic chylothorax. Ann Thorac Surg 2001; 72: 1366–1367.
[21]  Polistena A, Monacelli M, Lucchini R, et al. Surgical morbidity of cervical lymphadenectomy for thyroid cancer: A retrospective cohort study over 25 years. Int J Surg Lond Engl 2015; 21: 128–134.
[22]  Campisi CC, Boccardo F, Piazza C, Campisi C. Evolution of chylous fistula management after neck dissection. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2013; 21: 150–156.
[23]  Cope C. Diagnosis and treatment of postoperative chyle leakage via percutaneous transabdominal catheterization of the cisterna chyli: a preliminary study. J Vasc Interv Radiol 1998; 9: 727–734.