Účinnost a bezpečnost kombinace levodopy, karbidopy a entakaponu u pacientů s Parkinsonovou chorobou

V rámci XXIV. ročníku kurzu kontinuálního vzdělávání zaměřeného na extrapyramidová onemocnění, který se konal 9.−10. června v Táboře, seznámila MUDr. Petra Havránková, Ph.D., z Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze jeho účastníky s výhodami léčby kombinací levodopy, karbidopy a entakaponu u pacientů s Parkinsonovou chorobou a upozornila na některá specifika této terapie.

Kombinace účinných látek levodopa, karbidopa a entakapon v lékové formě intestinálního gelu (přípravek Lecigimon) je pacientům s Parkinsonovou nemocí podávána prostřednictvím pumpy (Crono^® LECIG) propojené s jejunální sondou, která přes perkutánní endoskopickou gastrostomii (PEG) podává léčiva do oblasti duodenojejunálního přechodu. Průběžné uvolňování účinných látek z gelu přímo v místě jejich vstřebávání umožňuje lépe kontrolovat jejich koncentraci krvi, a vede tak k vyrovnané hybnosti pacientů. V České republice je již k dispozici pumpový systém LCIG (přípravek Duodopa s účinnými látkami levodopa a karbidopa).

Přípravek Lecigimon je indikován k léčbě středně pokročilé Parkinsonovy nemoci, jejíž hlavní příznaky dobře reagují na terapii levodopou a již doprovázejí motorické fluktuace a dyskineze, pokud dostupné kombinace perorálních antiparkinsonik neposkytují uspokojivé výsledky [1].

Léčivý přípravek je v ČR dostupný už třetím rokem. Intestinální gel podávaný prostřednictvím pumpy obsahuje kromě levodopy a karbidopy ještě entakapon, který posiluje a prodlužuje efekt levodopy. V jednom mililitru přípravku je obsaženo 20 mg levodopy, 5 mg karbidopy a 20 mg entakaponu. Oproti samotné levodopě je kombinovaný přípravek o třetinu účinnější, z tohoto důvodu mohlo také dojít ke zmenšení náplně i pumpy, která je v diskrétní velikosti ve srovnání se svými předchůdci. Častým nežádoucím účinkem monoterapie levodopou byla polyneuropatie. V případě kombinované léčby se toto riziko snižuje díky přítomnosti entakaponu. U jedné pacientky léčené na Neurologické klinice 1. LF UK a VFN bylo dokonce pozorováno zmírnění polyneuropatických příznaků při přechodu na tento systém.

Studie ELEGANCE

ELEGANCE je dlouhodobá studie sledující účinnost a bezpečnost trojkombinace u pacientů s pokročilou Parkinsonovou nemocí po dobu 24 měsíců. Studie fáze IV poskytuje data z reálné praxe o dlouhodobé efektivitě a bezpečnosti léčby a je založena na analýze dat reportovaných pacienty.

V souvislosti s účinností byly sledovány demografické údaje, charakteristika choroby, dávkování, kvalita života pacientů, denní problémy, spokojenost nemocných, kvalita spánku atd. Z hlediska bezpečnosti byly hodnoceny nežádoucí účinky související s léčbou, se zákrokem, se systémem a nežádoucí účinky vedoucí k ukončení léčby. Mezi události speciálního zájmu patřily reakce související s dopaminergní léčbou, výskyt polyneuropatie, deficit vitaminu B₁₂ a výskyt průjmů.

MUDr. Havránková v souvislosti s nežádoucími účinky upozornila na to, že pokud pacient netoleruje perorálně podávaný entakapon, není u něj použití tohoto přípravku vhodné, neboť nežádoucí reakce by se mohly objevit také a v ještě horší formě (prevalence této intolerance je 10 %).

Dále přednášející představila výsledky průběžné analýzy studie za dobu 12 měsíců [2]. Analýza doložila obecně výraznou redukci tzv. off stavů (v souvislosti s Parkinsonovou nemocí stav, kdy použité antiparkinsonikum nevykazuje žádný účinek). Byly sledovány výchozí hodnoty výskytu off stavů (baseline) a při kontrolách po 3−6 měsících (V2) a po 6−12 měsících (V3). K redukci výskytu off stavů došlo i v případě switche z jiného pumpového systému (apomorfin a LCIG), graf 1 [2].

Dále bylo zaznamenáno snížení podílu bdělého času stráveného v off stavu a snížení času stráveného v dyskinezích. Pumpa je designována na 16hodinový i 24hodinový provoz. U většiny pacientů se pumpa zapíná pouze během bdělého stavu (na 16 hodin), ale i přesto dokázala dle výsledků skóre PDSS‑2 (Parkinson’s Disease Sleep Score‑2) zlepšit spánek. Do kvality spánku byly zahrnuty motorické projevy v průběhu noci, symptomy choroby v průběhu noci, rušení spánku [2].

Významně se zlepšila kvalita života pacientů hodnocená prostřednictvím dotazníku PDQ‑8 (Parkinson’s Disease Questionnaire‑8) [2]. Pozitivní výsledky přineslo i hodnocení spokojenosti s pumpou Crono^Ò LECIG. Pacienti se vyjadřovali k velikosti pumpy, její hmotnosti, hluku způsobenému pumpou, ovládání a uváděli celkovou spokojenost na škále 1−10 (1 = absolutně nespokojen, 10 = absolutně spokojen). Studie zahrnovala přibližně 200 pacientů a jejich průměrná spokojenost byla vysoká. Nemocní pozitivně hodnotili všechny dané položky včetně ovládání pumpy (V2: průměr > 8,0/10 u každého z pacientů; V3: průměr > 7,7/10 u každého z pacientů) bez ohledu na to, jestli ji pacient měl nově, nebo přešel z jiného pumpového systému [2].

Hodnoceno bylo rovněž celkové subjektivní zlepšení ze strany pacientů a z hlediska lékaře (Clinician’s and Patient’s Global Impression, CGI‑I, PGI‑I) na škále 1 (výrazně zhoršen) až 7 (výrazně zlepšen) s těmito výsledky: CGI‑I V2: 2,16 ± 1,13 (n = 154), V3: 2,04 ± 1,11 (n = 71; p < 0,0001 pro každý případ); PGI‑I V2: 2,28 ± 1,00 (n = 159), V3: 2,26 ± 1,00 (n = 76; p < 0,0001 pro každý případ) [2].

Souhrnný výskyt nežádoucích událostí (do V3, n = 167) představoval asi 50 %, což je u pumpového systému běžné. Většina těchto událostí byla mírných a nevyžadovaly ukončení léčby. Závažné nežádoucí účinky se souhrnně objevily ve 30 %, převážná většina z nich souvisela se systémem podávání léku (komplikace s hadičkami nebo reakce v okolí jejich vstupu). Pouze tři (1,8 %) pacienti ukončili léčbu kvůli nežádoucím účinkům: 1× z důvodu rozvoje halucinací, 1× z důvodu anémie, 1× z důvodu dislokace systému [2].

Z nežádoucích příhod zvláštního zájmu se vyskytl průjem u čtyř (2,4 %) pacientů, ale všichni dále pokračovali v léčbě, dyskineze střední závažnosti u dvou (1 %) pacientů, deficit vitaminu B₁₂ u dvou (1 %) pacientů, periferní polyneuropatie u jednoho (0,5 %) pacienta, rozvoj halucinací u tří (1,8 %) pacientů, rozvoj akutní psychózy u jednoho (0,5 %) pacienta [2].

Deficit vitaminu B₁₂ byl pozorován už při léčbě LCIG. V této souvislosti MUDr. Havránková poznamenala, že na jejím pracovišti jsou všichni pacienti na pumpových systémech preventivně substituováni vitaminy řady B. Výrazným rozdílem při použití LECIG oproti léčbě LCIG je to, že pouze jeden pacient ze dvou set rozvinul periferní polyneuropatii.

Souhrn

Studie ELEGANCE doložila účinnost systému LECIG i v případě přechodu pacientů z jiné léčby. Celkově pacienti udávali spokojenost s léčbou i s pumpovým systémem a byla zaznamenána vysoká adherence k léčbě. Terapii ukončila předčasně pouze méně než 2 % nemocných.

Literatura

[1]   SPC Lecigimon. Dostupné na: https://prehledy.sukl.cz/prehled_leciv.html#/leciva/025200706
[2]   Weiss D, Jost WH, Szász JA, et al. Levodopa–Entacapone–Carbidopa Intrajejunal Infusion in Advanced Parkinson’s Disease – Interim Analysis of the ELEGANCE Study. Mov Disord Clin Pract 2025; 12: 1075−1085.