Sekukinumab v terapii non‑radiografické axiální spondyloartritidy

Souhrn:
Novosad J. Sekukinumab v terapii non‑radiografické axiální spondyloartritidy. Remedia 2022; 32: 324–326.
Non‑radiografická axiální spondyloartritida je chronické zánětlivé revmatické onemocnění, které patří do skupiny spondyloartritid. Typickým projevem je bolest a ztuhlost zad postupně vedoucí k výraznému zhoršení kvality života. Vzhledem k plíživému počátku onemocnění často dochází ke zpoždění diagnózy i o několik let. Díky komplexní terapii zahrnující nefarmakologickou i farmakologickou léčbu (včetně biologické) dnes dokážeme zmírnit aktivitu onemocnění, zlepšit kvalitu života pacientů a často také navodit remisi choroby.

Summary:
Novosad J. Secukinumab in the therapy of non‑radiographic axial spondylitis. Remedia 2022; 32: 324–326.
Non/radiographic axial spondylitis is a chronic inflammatory rheumatic disease that belongs to the spondyloarthritic group. Typical manifestation includes back pain and stiffness, gradually leading to a significant decrease in quality of life. Due to slow disease onset, the diagnosis is delayed even by several years. Thanks to a complex therapy involving both non‑pharmacological and pharmacological treatment (including biologics), we can currently decrease disease activity, increase the quality of life and often induce disease remission.

Key words: non‑radiographic axial spondyloarthritis, biologic treatment, interleukine 17A, secukinumab.

Non radiografická axiální spondyloartritida

Non radiografická axiální spondyloartritida (nr axSpA) představuje chronické zánětlivé onemocnění postihující axiální skelet. Patří do skupiny spondyloartritid, stejně jako radiografická axSpA, známější pod názvem ankylozující spondylitida (v minulosti také nazývána Bechtěrevovou chorobou). Dále ke spondyloartritidám řadíme psoriatickou artritidu, juvenilní SpA, reaktivní artritidu a nediferencovanou SpA. Dle klinických projevů můžeme rozdělit spondylo­artritidy na axiální, periferní a extraartikulární [1].

Dříve se předpokládalo, že všechny nr axSpA postupem let progredují do radiografického stadia. Do tohoto stadia jich progreduje však jen 10–40 % [2]. Dnes již tedy víme, že se jedná o samostatnou diagnózu, a ne pouze o časnou fázi ankylozující spondylitidy. Výskyt nr axSpA se uvádí obdobný jako u radiografické axSpA, tedy mezi 0,1–0,4 %. Podobnosti a rozdíly mezi radiografickou a non radiografickou axSpA jsou uvedeny v tabulce 1 [3].

Mezi základní klinické projevy patří tzv. zánětlivá bolest zad (tab. 2), omezení hybnosti páteře vedoucí ke zhoršené kvalitě života. Dále se může nr axSpA projevovat postižením periferních kloubů či extraartikulárním (extraskeletálním) postižením – např. oční, kožní, gastrointestinální postižení atp.

Diagnostika

Vzhledem k plíživému počátku onemocnění a nepřesnému hodnocení magnetickorezonančních (MRI) a rentgenologických (RTG) nálezů je stanovení diagnózy axSpA často výrazně opožděné. Udává se, že v průměru činí zpoždění 7–10 let, v České republice je to podle údajů z roku 2008 doba 9,1 roku [4]. Dle publikace autorů Malaviya a kol. je udávána kratší doba do stanovení diagnózy u pacientů s nr axSpA oproti pacientům s radiografickou formou [3]. Otázkou však zůstává, kolik pacientů s nr axSpA není jinými lékaři z důvodu negativního nálezu na RTG odesláno k revmatologickému vyšetření, a tudíž není diagnostikováno vůbec.

Vzhledem k výše uvedenému byla k zachycení časnějších forem onemocnění v roce 2009 zavedena diagnostická kritéria Assessment in SpondyloArthritis international Society (ASAS) – zvlášť pro axiální i periferní formy spondyloartritid. Diagnózu nr axSpA můžeme určit pomocí kritérií ASAS pro axSpA dvěma způsoby (tzv. zobrazovací a klinická větev). V zobrazovací větvi je pro diagnózu nr axSpA nutný průkaz sakroiliitidy dle MRI a k tomu splnění jednoho příznaku SpA. V klinické větvi je zapotřebí pozitivita antigenu HLA B27 (lidský leukocytární antigen B27) a k tomu alespoň dva příznaky SpA (tab. 3) [5].

Léčba – stručný přehled

Terapie axSpA musí být komplexní a multioborová. Sestává z farmakologické, nefarmakologické a někdy také chirugické léčby. Základním pilířem nefarmakologické léčby je správná edukace a denní cvičení – protahování pacienta. Cvičení je vhodné doplňovat ambulantní rehabilitací či lázeňskou péčí. Základem pro farmakologickou léčbu jsou nesteroidní antiflogistika (NSA). U každého pacienta s diagnózou axSpA jsou NSA v počátcích onemocnění indikována. Musíme dávat pozor na jejich možné nežádoucí účinky, především gastrotoxicitu a kardiotoxicitu.

Účinnost systémově podávaných glukokortikoidů nebyla prokázána, dle registrů je však užívá polovina pacientů se SpA. Doporučována je aplikace glukokortikoidů injekčně do kloubů či entezí. Syntetické chorobu modifikující antirevmatické léky (disease modifying antirheumatic drugs, DMARDs) – např. metotrexát – nejsou doporučovány, výjimkou je sulfasalazin u pacientů s periferním postižením [6].

Při selhání standardní terapie (selhání dvou NSA, z nichž každé je nutno užívat v maximální dávce nejméně čtyři tý­dny), sulfasalazinu u periferních forem, je indikována léčba přípravky proti tumor nekrotizujícímu faktoru (anti TNF) a proti interleukinu 17 (anti IL 17). Z přípravků anti TNF mají aktuálně indikaci pro diagnózu nr axSpA adalimumab, etanercept, golimumab, certolizumab. Z přípravků anti IL 17 se jedná o sekukinumab a ixekizumab [6].

K chirugické intervenci se nejčastěji přistupuje, pokud dojde k destrukci kloubu zánětlivým procesem. Vzácně se provádí korekční osteotomie páteře u pacientů, kteří mají ztížený výhled „před sebe“.

Sekukinumab – základní údaje

Sekukinumab je plně humánní monoklonální protilátka, která se váže na IL 17A a jeho inhibicí dochází ke snížení produkce prozánětlivých cytokinů, jež hrají roli u zánětlivých autoimunitních onemocnění. V kategorii biologických léků se mimo skupinu anti TNF léčiv jedná o první léčivý přípravek, u něhož byla prokázána účinnost v léčbě radiografické i non radiografické axSpA. Efektivitu sekukinumabu doložila studie PREVENT, kde bylo v 16. týdnu zaznamenáno signifikantní zlepšení u pacientů s nr axSpA [7]. Interleukin 17A hraje klíčovou roli v patogenezi psoriázy, psoriatické artritidy a ankylozující spondylitidy.

Úhrada léčby sekukinumabem ze zdravotního pojištění je stanovena u pacientů s diagnózou axSpA s vysokou aktivitou choroby (definovanou jako hodnota podle skóre Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index [BASDAI] ≥ 4 při dvou po sobě následujících vyšetřeních v rozmezí minimálně čtyř týdnů), kteří měli nález aktivní sakroiliitidy na MRI nebo RTG a hodnoty C‐reaktivního proteinu (CRP) převyšující dvojnásobek horní referenční meze testu dané laboratoře a u nichž selhala dosavadní léčba nejméně dvěma NSA po dobu jednoho měsíce, lokální aplikace glukokortikoidů, léčba sulfasalazinem u forem s periferní artritidou.

Léčba má být ukončena, pokud nevede k poklesu aktivity onemocnění definovanému jako 50% redukce hodnoty ­BASDAI nebo absolutní změna o 2 body (na škále 0–10) po 12 tý­dnech léčby. Zlepšení musí být udržováno během následující terapie s kontrolami v intervalu 12 týdnů [8]. Je důležité, aby byly u pacienta potvrzeny jak aktivní sakroiliitida na MRI/RTG, tak hodnota CRP převyšující dvojnásobek normy. Tyto údaje jsou podmínkou pro úhradu léčby oproti formulaci v Souhrnu údajů o přípravku (aktivní sakroiliitida na MRI a/nebo zvýšená hodnota CRP nad dvojnásobek normy) [9].

Aktuálně je indikace pro použití sekukinumabu také v případě léčby nr axSpA, není však stanovena úhrada ze zdravotního pojištění. U pacientů, kteří splňují indikační kritéria, je proto třeba vyplnit pro pojišťovnu žádanku o (schválení) zvýšení úhrady – tzv. paragraf 16 – a vyčkat na výsledek posouzení revizním lékařem.

Dávkování sekukinumabu je u non radiografické i radiografické formy axSpA shodné. Podává se 150 mg subkutánně v 0., 1., 2., 3. a 4. týdnu, poté se pokračuje v aplikaci 150 mg subkutánně každé čtyři týdny za pravidelných kontrol lékařem a pravidelného hodnocení aktivity nemoci pomocí BASDAI (tab. 4) [9,10].

Kazuistika

Účinnost sekukinumabu demonstruje také kazuistika 32letého pacienta s vleklými bolestmi zad trvajícími přibližně od roku 2015. Před stanovením diagnózy absolvoval četná vyšetření ambulantními specialisty z oboru neurologie a ortopedie. Opakovaně u něj byly provedeny RTG snímky páteře, sakroiliakálního (SI) skloubení bez výrazného patologického nálezu. Pacient absolvoval také fyzioterapeutické vyšetření s rovnáním páteře přes rektum.

V naší ambulanci byl vyšetřen poprvé v únoru 2021. S ničím se neléčil a neměl žádnou trvalou medikaci, anamnesticky užíval jen diklofenak, avšak bez efektu. V rámci laboratorního vyšetření byly zjištěny zvýšené hodnoty reaktantů akutní fáze, jinak vše bez výrazné patologie, antigen HLA B27 byl negativní. Klinicky bylo vyjádřeno omezení distancí, Thomayerova vzdálenost (předklon ze stoje) 30 cm, lateroflexe (úklony) 15 cm, Schoberova distance (pohyblivost bederní páteře) 4 cm – všechny hodnoty značí patologii. Vzhledem k dlouhotrvajícím obtížím, typické zánětlivé bolesti a klinickému nálezu byl pacient odeslán na MRI k vyšetření bederní páteře a SI skloubení. Vyšetření prokázalo oboustrannou aktivní sakroiliitidu. Pomocí kritérií ASAS byla 26. dubna 2021 stanovena diagnóza nr axSpA (průkaz sakroiliitidy, zánětlivá bolest). Byla zahájena terapie NSA, konkrétně nimesulidem. U pacienta byla indikována také ambulantní rehabilitační léčba. Po šesti týdnech stále přetrvávala klinická i humorální aktivita onemocnění. Vzhledem k přetrvávající aktivitě choroby a k opakovaně vysoké hodnotě ve skóre BASDAI byla u pacienta v červnu 2021 zahájena léčba sekukinumabem (po schválení žádosti o zvýšení úhrady revizním lékařem) při hodnotě BASDAI 7,28. Po třech měsících léčby došlo k ústupu klinických obtíží a k poklesu zánětlivé aktivity. Hodnota BASDAI činila po třech měsících 0,54, což odpovídá remisi onemocnění. Aktuálně (polovina srpna 2022) je pacient léčen sekukinumabem již 15 měsíců a remise onemocnění trvá.

Závěr

Non radiografická axiální spondyloartritida patří do skupiny axiálních spondyloartritid a spolu s radiografickou formou má obdobné klinické symptomy. Je třeba myslet na to, že i v případě normálního nálezu na RTG může pacient trpět chronickým zánětlivým revmatickým onemocněním. Při typických klinických symptomech, zánětlivé bolesti zad a věku do 40 let je toto vždy třeba brát v úvahu. Zásadní roli v diagnostice hraje MRI, díky níž umíme popsat aktivní zánět. Včasná diagnóza vede k zahájení adekvátní terapie, zmírnění aktivity onemocnění a zlepšení kvality života pacienta. Ka­zui­sti­ka pacienta, u něhož došlo k výrazné prodlevě v diagnóze a k selhání standardní terapie, ukazuje výrazný léčebný efekt sekukinumabu, který zajistil remisi onemocnění.