Časná kontrola rytmu u pacientů s fibrilací síní

Souhrn

Vácha J, Skála T, Táborský M. Časná kontrola rytmu u pacientů s fibrilací síní. Remedia 2024; 34: 118–124.

Fibrilace síní (FS) je nejčastější setrvalou arytmií v dospělé populaci a významným způsobem zatěžuje pacienty i systém zdravotní péče. Management FS se dá zjednodušeně rozdělit na dvě strategie – kontrola frekvence a kontrola rytmu. Optimální léčebná strategie je již několik dekád opakovaně studována. Současně platný doporučený postup Evropské kardiologické společnosti pro léčbu FS na podkladě výsledků mnoha randomizovaných studií doporučuje pro většinu pacientů s FS kontrolu frekvence. Modernější antiarytmika a větší dostupnost a technologický pokrok katetrizačních ablací FS vedly k uskutečnění nových studií. Z nich nejzásadnější byla EAST‑AFNET 4, jejíž výsledky a výsledky dalších následujících studií ve prospěch kontroly rytmu podnítily aktuální změnu paradigmatu léčby FS. Tento článek přináší přehled obou léčebných strategií, evidenci pro časnou kontrolu rytmu, rozbor studie EAST‑AFNET 4, která se stala v této oblasti zásadním milníkem, a shrnutí současných doporučených postupů.

Klíčová slova: fibrilace síní – časná kontrola rytmu – EAST‑AFNET 4 – antiarytmika – katetrizační ablace.

Summary

Vacha J, Skala T, Taborsky M. Early rhythm control in patients with atrial fibrillation. Remedia 2024; 34: 118–124.

Atrial fibrillation (AF) is the most common sustained arrhythmia in the adult population, having a significant impact on both the patients and healthcare system. AF management may be easily divided in two strategies – frequency control and rhythm control. The optimal treatment strategy has been repeatedly studied in the past decades. Based on many randomized studies, the current guidelines of the European Society of Cardiology recommend frequency control for most patients with AF. More modern antiarrhythmics and easier access to catheter ablations together with technological progress have led to the completion of new trials. The most important of those, EAST‑AFNET 4, the results of which (along with other trials) favored rhythm control, inspired a recent paradigm change in the treatment of AF. This article summarizes both treatment strategies, evidence supporting early rhythm control, the pivotal EAST‑AFNET 4 analysis, and current guidelines as well.

Key words: atrial fibrillation – early rhythm control – EAST‑AFNET 4 – antiarrhythmics – catheter ablation.

Úvod

Fibrilace síní (FS) je nejčastější setrvalou arytmií v dospělé populaci a její incidence a prevalence celosvětově rostou. Je asociována s podstatným zvýšením mortality a morbidity a výrazně zatěžuje pacienty i systém zdravotní péče [1]. Management FS se dá zjednodušeně rozdělit na dvě strategie – kontrola frekvence a kontrola rytmu. Randomizované studie provedené před rokem 2020 srovnávající obě strategie byly shrnuty v řadě metaanalýz, které ukazovaly buď na srovnatelný efekt obou strategií, nebo na zvýšení rizika nežádoucích příhod u strategie kontroly rytmu [2,3]. Výsledky těchto studií poté ovlivnily doporučené postupy léčby FS, které kromě definovaných skupin pacientů zdůrazňovaly strategii kontroly frekvence.

S využitím modernějších antiarytmik a větší dostupností a technologickým pokrokem katetrizačních ablací FS byla potřeba znovu zhodnotit obě metody a jejich vliv na prognózu [4]. V roce 2020 byla publikována studie EAST‑AFNET 4, jejíž výsledky a výsledky dalších následujících studií ve prospěch kontroly rytmu iniciovaly změnu paradigmatu léčby FS.

Metody kontroly rytmu a frekvence

Způsoby kontroly rytmu i kontroly frekvence se dají rozdělit na farmakologické a nefarmakologické. Antiarytmika používaná pro kontrolu frekvence zpravidla působí na atrioventrikulární (AV) uzel a způsobují pomalejší převod FS na komory. Mezi nejčastěji používané látky patří betablokátory, digoxin, verapamil, diltiazem a někdy amiodaron. Intervenční metodou kontroly rytmu je pak implantace kardiostimulátoru s následnou katetrizační ablací AV uzlu.

Antiarytmika používaná pro kontrolu rytmu mají za cíl obnovení či udržení sinusového rytmu (SR). Nejčastěji po­uží­va­ný­mi látkami jsou amiodaron, propafenon, dronedaron, sotalol, méně používány jsou flekainid, vernakalant, ibutilid a další. Nefarmakologické metody kontroly rytmu představují elektrická externí kardioverze (EKV) a katetrizační ablace [5].

Původní studie srovnávající kontrolu rytmu a frekvence

Pohled na kontrolu rytmu reflektovaný v zatím posledním doporučení léčby FS Evropské kardiologické společnosti (ESC) z roku 2020 je ovlivněn velkými randomizovanými studiemi, které srovnávaly strategie kontroly rytmu a kontroly frekvence [4]. Patří mezi ně AFFIRM [6], PIAF [7], RACE [8], STAF [9], AF‑CHF [10], J‑RHYTHM [11]. Z těchto studií pouze poslední jmenovaná prokázala signifikantní benefit strategie kontroly rytmu oproti kontrole frekvence v kombinovaném cílovém ukazateli, nicméně mortalita ani kardiovaskulární mortalita se v obou skupinách signifikantně nelišily. Ve studiích AFFIRM a RACE byl dokonce doložen trend k vyšší mortalitě ve skupině kontroly rytmu. Studie PIAF, AFFIRM, STAF a AF‑CHF dále ukázaly vyšší počet hospitalizací u pacientů léčených strategií kontroly rytmu.

Mnoho studií prokázalo, že FS zhoršuje kvalitu života [12]. Vliv léčby FS na zlepšení kvality života zjišťovaly i výše zmíněné velké randomizované studie. Ve studiích PIAF a AFFIRM obě strategie zlepšily kvalitu života srovnatelně [13,14]. Ve studii RACE byl benefit jen pro pacienty se symptomy jasně spojenými s FS a jen při dosažení SR [15]. Studie CABANA srovnávající katetrizační ablaci FS a antiarytmika prokázala větší vliv kontroly rytmu na kvalitu života než kontrola frekvence. V rámci kontroly rytmu má katetrizační ablace na zlepšení kvality života větší vliv než antiarytmika [16]. Subanalýza studie CIRCA‑DOSE, která srovnávala různé metody katetrizační ablace, ukázala, že kvalita života je závislá na zátěži FS (angl. „atrial fibrillation burden“) a nejlepších výsledků dosahují pacienti, u kterých se podařilo obnovit SR [17].

Antiarytmika používaná ke kontrole rytmu

Obnovení a udržení SR je spojeno nejen se zlepšením kvality života, ale rovněž se snížením morbidity a mortality, přičemž užívání antiarytmik zvyšuje pravděpodobnost udržení SR oproti žádné kontrole rytmu asi dvojnásobně [4,18]. I přes tento fakt antiarytmika v původních randomizovaných studiích celkově nesnižovala morbiditu a mortalitu oproti kontrole frekvence, pravděpodobně kvůli vyššímu podílu závažných nežádoucích účinků těchto léčiv. Zároveň se ukazuje, že benefit kontroly rytmu se projevuje až se zpožděním, tedy až po skončení sledování pacientů v těchto studiích. Jak ukázala retrospektivní analýza kanadské databáze pacientů, výhody kontroly rytmu se začaly projevovat až po více než čtyřech letech sledování [19].

Výrazným faktorem zvyšujícím pravděpodobnost udržení SR je i současný rozvoj a častější použití léků s kardiovaskulárním prognostickým efektem, jako jsou antagonisté mineralokortikoidních receptorů (MRA), inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEI), blokátory receptorů pro angiotenzin II (sartany, ARB), inhibitory sodíko‑glukózového transportního proteinu 2 (glifloziny, SGLT2i). Efekt těchto léků na FS se označuje jako léčba „proti proudu“ (angl. „upstream therapies“).

Jedním z antiarytmik s největší evidencí je dronedaron, který ve studii ATHENA prokázal oproti placebu signifikantní snížení počtu hospitalizací z kardiovaskulární příčiny [20]. Jeho limitací však zůstává kontraindikace u permanentní formy FS a srdečního selhání.

Katetrizační ablace FS

Intervenční způsob kontroly rytmu – katetrizační ablace – je dynamické a rychle se rozvíjející odvětví arytmologie. Svojí intervenční podstatou jde o výkon přinášející rizika perioperačních komplikací, která však mohou být snížena při použití nových technologií a technik (punkce periferních cév pod ultrazvukovou kontrolou, použití intrakardiální echokardiografie při výkonu, ablace pulzním polem apod.) [21].

Ablace má vyšší úspěšnost na udržení SR než antiarytmika, a to i v případě ablace FS u pacientů, kteří nikdy neužívali antiarytmika, jak prokázala např. studie RAAFT‑2 [22]. V prodlouženém pětiletém sledování studie MANTRA‑PAF, která také srovnávala ablaci a antiarytmika jako iniciální terapii symptomatické paroxysmální FS, byla celková zátěž FS signifikantně nižší ve skupině léčené katetrizační ablací [23]. Významné snížení zátěže FS i recidivy FS po ablaci oproti antiarytmické léčbě bylo zjištěno i v dalších velkých randomizovaných studiích jako CABANA či CASTLE‑AF [24,25].

Studie CABANA srovnávala ablaci FS s farmakoterapií, nicméně nebyl zjištěn významný rozdíl v primárním prognostickém kombinovaném cílovém ukazateli (mortalita, cévní mozková příhoda [CMP], krvácení, srdeční zástava) [26]. Limitací této studie ale byl významný počet pacientů randomizovaných k farmakoterapii, kteří nakonec podstoupili ablaci, což mohlo celkový výsledek podstatně zkreslit.

Studie CASTLE‑AF zaměřená na pacienty se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí levé komory (HFrEF), u kterých se v předchozí léčbě neprojevil efekt kontroly rytmu antiarytmiky nebo u kterých musela být antiarytmika vysazena pro nežádoucí účinky, randomizovala tyto pacienty ke katetrizační ablaci nebo k farmakologické kontrole frekvence. Pacienti po katetrizační ablaci dosáhli významného snížení výskytu sledovaných ukazatelů (mortalita a hospitalizace pro zhoršení srdečního selhání). Zároveň tito pacienti měli sníženou zátěž FS a zlepšenou ejekční frakci levé komory.

Příznivý prognostický efekt katetrizační ablace FS oproti samotné farmakoterapii na snížení mortality, rizika CMP a hospitalizace byl prokázán i v metaanalýze [27].

Načasování kontroly rytmu

Kromě rozhodování mezi kontrolou rytmu a kontrolou frekvence, které však nelze brát dichotomicky, ale spíše komplementárně, je zásadní i otázka načasování kontroly rytmu. FS je progresivní onemocnění, kdy při delším trvání dochází zpravidla ke zvyšování zátěže FS, k progresi z paroxysmální formy do formy perzistující, což přináší zhoršení morbidity i kvality života [28,29]. Z toho důvodu je časné obnovení a/nebo udržení SR zásadní pro zastavení strukturální remodelace síní [30]. Ve studiích, které se tématem časné kontroly rytmu zabývají, je kontrola rytmu zahajována zpravidla do jednoho roku od stanovení diagnózy. Například ve studii EAST‑AFNET 4 byla zařazovacím kritériem doba od zjištění FS méně než jeden rok, nicméně medián od vzniku FS do zařazení pacientů do studie představoval jen 36 dní [31].

Analýza studie AFFIRM, která byla publikována v reakci na studii EAST‑AFNET 4, si kladla otázku, zda měl čas zahájení kontroly rytmu od vzniku FS vliv na prognózu pacientů [32]. Více než polovina pacientů ve studii AFFIRM (2 526 ze 4 060) měla FS diagnostikovánu méně než šest měsíců před zařazením; tato podskupina byla srovnána se skupinou FS diagnostikovanou dříve. Nebyl zjištěn žádný rozdíl v mortalitě, hospitalizacích ani ve výskytu CMP mezi skupinami kontroly rytmu a kontroly frekvence v žádné podskupině. Autoři tuto diskrepanci výsledku oproti zjištění studie EAST‑AFNET 4 vysvětlují zdokonalením metod kontroly rytmu, a zpochybňují tak faktor časného zahájení kontroly rytmu na pozitivní výsledek studie EAST‑AFNET 4.

Kratší doba od diagnózy FS po zahájení kontroly rytmu přináší benefity i v případě katetrizační ablace a lze ji zvážit i jako metodu první volby. Pokud je ablace FS provedena do jednoho roku od diagnózy FS, je nižší riziko rekurence FS [33]. Studie EARLY‑AF, v níž bylo 303 pacientů s dosud antiarytmiky neléčenou paroxysmální FS randomizováno a následně monitorováno pomocí implantabilních EKG monitorů, prokázala snížení rekurence FS po ablaci oproti farmakoterapii [34]. Podobné výsledky přinesla rovněž studie STOP‑AF s 203 pacienty [35].

Metaanalýza hodnotící efektivitu časné kontroly rytmu (do jednoho roku od diagnózy) obsáhla kromě studie EAST‑AFNET 4 a subanalýz studií ATHENA a AFFIRM dalších pět observačních studií [36]. Na souboru 447 202 pacientů z těchto studií ukázala signifikantní snížení výskytu CMP, kardiovaskulární mortality, hospitalizací pro srdeční selhání i akutního koronárního syndromu, a to jak pro kombinovaný cílový ukazatel, tak pro jednotlivé ukazatele zvlášť. Další obdobná metaanalýza prokázala snížení celkové mortality, kardiovaskulární mortality, výskytu CMP a hospitalizace pro srdeční selhání u pacientů léčených strategií časné kontroly rytmu [37].

EAST‑AFNET 4

Studie EAST‑AFNET 4 byla publikována v roce 2020, jen několik týdnů po prezentaci nových doporučených postupů pro léčbu FS ESC [31]. Jedná se o mezinárodní randomizovanou studii, kde řešitelé byli zaslepeni vůči sledovaným ukazatelům. Zařazeno bylo celkem 2 789 pacientů, u kterých byla diagnostikována FS během posledního jednoho roku a současně byli buď starší než 75 let, nebo měli další definované onemocnění (srdeční selhání, arteriální hypertenzi, diabetes mellitus, chronický koronární syndrom, chronické onemocnění ledvin, hypertrofii levé komory). Byli randomizováni do dvou skupin: skupina časné kontroly rytmu, tedy podání antiarytmik či katetrizační ablace, a skupina obvyklé péče dle platných doporučených postupů. Pacienti v rameni časné kontroly rytmu byli ve většině případů (87 %) zaléčeni antiarytmiky (flekainid – 36 %, amiodaron – 20 %, dronedaron – 17 %, propafenon – 7 %, jiné antiarytmikum – 8 %), u menšiny pak byla iniciálně provedena ablace (8 %). Po dvou letech sledování se zvýšil počet pacientů bez antiarytmik (z 5 % na 35 %) a zvýšil se počet pacientů po ablaci FS (z 8 % na 19 %). Ve skupině obvyklé péče byla většina pacientů léčena strategií kontroly frekvence; po dvou letech od zařazení jen 14 % z nich bylo léčeno strategií kontroly rytmu (anti­arytmi­kum 7 %, po ablaci 7 %).

Studie byla předčasně ukončena pro účinnost sledované strategie po průměrné době sledování 5,1 roku. Výskyt primárního kombinovaného cílového ukazatele, tedy úmrtí z kardiovaskulární příčiny, CMP, hospitalizace pro srdeční selhání či akutní koronární syndrom, byl statisticky významně nižší ve skupině časné kontroly rytmu (poměr rizik [HR] 0,79; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,66–0,94; p = 0,005). Bezpečnostní ukazatel počtu dní hospitalizace se v obou skupinách nelišil, avšak ve skupině časné kontroly rytmu byly častější závažné nežádoucí příhody spojené s kontrolou rytmu – toxický efekt antiarytmik, bradykardie a atrioventrikulární blokáda (4,9 % vs. 1,4 %). Studie tedy ukázala signifikantní prognostický efekt strategie časné kontroly rytmu oproti obvyklé léčbě (zaměřené převážně na kontrolu frekvence). Během pěti let vede u pacientů s recentně diagnostikovanou FS ke snížení výskytu kardiovaskulárních příhod [38].

Autoři studie EAST‑AFNET 4 v diskusi upozorňují na několik významných zjištění. Předně nebyl v této studii v rameni časné kontroly rytmu zvýšen počet dní strávených v nemocnici, jako tomu bylo ve dvou předchozích velkých studiích (AFFIRM a AF‑CHF) [6,10]. Dále více než 70 % pacientů v obou ramenech studie bylo po dvou letech od zařazení bez symptomů FS a zároveň se v obou skupinách nelišila systolická funkce levé komory, což ukazuje, že jak časná kontrola rytmu, tak i kontrola frekvence mohou potlačit příznaky FS při zachování systolické srdeční funkce. Rozdíl ve výsledcích studie EAST‑AFNET 4 oproti předchozím srovnatelným studiím, které neprokázaly rozdíl v prognostickém efektu kontroly rytmu oproti kontrole frekvence, pak vidí autoři v několika faktorech [6,8–10]. Předně vyzdvihují katetrizační ablaci jako novou možnost kontroly rytmu. Na rozdíl od předchozích studií ve studii EAST‑AFNET 4 většina pacientů v obou ramenech pokračovala s antikoagulační léčbou, v kontrole frekvence a užívání dalších léků s prokázanými kardiovaskulárními přínosy. Pacienti v této studii také oproti předchozím studiím měli FS diagnostikovánu relativně časně a časně u nich také byla zahájena kontrola rytmu.

Limitace této studie vyplývají z jejího uspořádání. Řešitelé studie byli zaslepeni ke sledovaným ukazatelům, ale ne k zařazení pacientů do jednotlivých ramen po randomizaci. Pacienti randomizovaní do skupiny časné kontroly rytmu měli odesílat pravidelně EKG křivky (celkem odeslali 297 166 telemetrických 30sekundových EKG křivek), a proto potenciální častější interakce s lékaři mohla přispět k nižšímu výskytu kardiovaskulárních nepříznivých příhod (výkonnostní zkreslení – angl. „performance bias“). Jak ale ukázala analýza této studie, rozdíl počtu návštěv lékaře byl v obou skupinách srovnatelný (běžná péče – 0,39 návštěvy/pacient/rok; časná kontrola rytmu – 0,45 návštěvy/pacient/rok, p < 0,001), přičemž hlavním důvodem návštěvy lékaře ve skupině časné kontroly rytmu byla symptomatická recidiva FS zachycená na telemetrické EKG křivce (150 z 249 návštěv) [39].

Subanalýzy studie EAST‑AFNET 4

V následujících letech byla publikována řada dalších subanalýz studie EAST‑AFNET 4. Subanalýza pacientů podle počtu komorbidit obsažených v CHA₂DS₂‑VASc skóre ukázala signifikantní prognostický efekt časné kontroly rytmu pouze u pacientů s CHA₂DS₂‑VASc ≥ 4 [40].

Velmi významné bylo zjištění subanalýzy srovnávající rozdíl sledovaných cílových ukazatelů v závislosti na přítomnosti symptomů. Výskyt primárního kombinovaného cílového ukazatele byl nižší ve skupině časné kontroly rytmu bez ohledu na přítomnost či tíži symptomů FS (podle skóre EHRA [European Heart Rhythm Association]). Tento rozdíl však nebyl statisticky signifikantní, pravděpodobně kvůli nízkému počtu pacientů v podskupinách (HR 0,76; 95% CI 0,57–1,03; p = 0,848) [41].

Další zajímavé informace přinesla studie zaměřená na identifikaci faktorů, které se podílely na nižším výskytu primárních ukazatelů u pacientů ve skupině časné kontroly rytmu [42]. Bylo sledováno celkem čtrnáct faktorů, dosažení SR při kontrole za 12 měsíců od randomizace vysvětlilo 81 % efektu strategie časné kontroly rytmu; vskutku, u pacientů, u nichž nebyl při této kontrole přítomen SR, nebyl snížen výskyt kombinovaného primárního ukazatele (HR 0,94; 95% CI 0,65–1,67). Žádný rozdíl ve výsledcích nebyl zjištěn u pacientů, kteří podstoupili katetrizační ablaci FS, a u těch, kteří ji nepodstoupili.

Zda jsou výsledky studie EAST‑AFNET 4 zobecnitelné do běžné klinické praxe, zjišťovala observační analýza pacientů z americké databáze [43]. U pacientů s FS diagnostikovanou během doby zařazování do studie EAST‑AFNET 4 byl zpětně zjišťován výskyt cílových ukazatelů (celková mortalita, CMP, hospitalizace pro srdeční selhání či akutní koronární syndrom). Celkem bylo hodnoceno 109 739 pacientů, přičemž 73 % z nich splňovalo zařazovací kritéria studie EAST‑AFNET 4. Pacienti léčení strategií časné kontroly rytmu měli nižší výskyt sledovaných ukazatelů (HR 0,85; 95% CI 0,75–0,97; p = 0,02), a to v podobné míře jak u pacientů splňujících, tak i nesplňujících zařazovací kritéria studie EAST‑AFNET 4. V této skupině pacientů byl vyšší výskyt CMP než ve studii EAST‑AFNET 4, což autoři vysvětlují výrazně nižším počtem pacientů užívajících antikoagulační léčbu v tomto souboru (90 % vs. 33 %). Prognostický efekt strategie časné kontroly rytmu byl tedy pozorován i v reálné klinické praxi.

Subanalýza pacientů se srdečním selháním ukázala signifikantní prognostický efekt strategie časné kontroly rytmu specificky i v této podskupině (HR 0,74; 95% CI 0,56–0,97; p = 0,03) [44].

Další práce zkoumala efekt typu FS při zařazení do studie na cílové ukazatele. Pacienti byli rozděleni do tří skupin: nově zjištěná FS (1 048 pacientů), paroxysmální FS (994 pacientů), perzistující FS (743 pacientů); výskyt primárního cílového ukazatele byl snížen ve všech skupinách [45].

Významný rozdíl v cílových ukazatelích nebyl prokázán ani v analýze sledující vliv prodělané CMP [46].

Studie německých autorů analyzovala nákladovou efektivitu časné kontroly rytmu ve srovnání s běžnou péčí v rámci německého systému zdravotní péče [47]. Zjistila vyšší celkové náklady strategie časné kontroly rytmu, avšak nákladová efektivita byla v této studii hodnocena jako vysoce pravděpodobná.

Doporučený postup ESC

V českém prostředí jsou závazné doporučené postupy ESC, které do našich podmínek adaptuje Česká kardiologická společnost (ČKS). Zatím poslední dokument zaměřený na FS je z roku 2020 [48]. Nově se zde management pacientů s FS řídí schématem „ABC“ – A jako antikoagulace, B jako „better symptom management“, tedy lepší management příznaků, a C jako „cardiovascular risk factors and concomitant dis­eases: detection and management“, tedy detekce a management kardiovaskulárních rizikových faktorů a komorbidit. Strategie léčby FS se skrývají právě pod písmenem B, kde je primární zaměření na symptomy pacienta, které v podstatě určují management FS. Vychází to z faktu, jak již bylo zmíněno výše, že v době vzniku tohoto dokumentu byla k dispozici evidence pro kontrolu rytmu pouze na zlepšení kvality života a zmírnění symptomů, ne však na zlepšení prognózy.

Strategie kontroly rytmu se řídí následujícím schématem (obr. 1) [5]. Prvním krokem je zde evaluace příznaků spojených s FS, při nejasnostech je doporučeno obnovení SR k potvrzení souvislosti symptomů s FS. Kontrola rytmu je pak doporučena pro pacienty se symptomatickou FS, kteří zároveň splňují „faktory podporující strategii kontroly rytmu“ – viz schéma výše. U asymptomatických pacientů s FS je doporučena kontrola rytmu specificky katetrizační ablací u pacientů s HFrEF (třída doporučení IIa), resp. při podezření na tachykardií indukovanou kardiomyopatii (třída doporučení I). Farmakologická kontrola rytmu je zde vyhrazena pro symptomatické pacienty.

Zásadní informací však je, že na letošním kongresu ESC v Londýně by měl být představen nový doporučený postup pro léčbu FS. Dá se předpokládat, že zde bude aktuální „změna paradigmatu“ managementu FS zohledněna.

Doporučený postup ACC/AHA/ACCCP/HRS

Recentnější společný dokument několika amerických odborných společností byl publikován v roce 2023 [1]. Odrážejí se v něm výsledky novějších studií srovnávajících kontrolu frek­ven­ce a kontrolu rytmu. Časná kontrola rytmu je zmíněna už v úvodních deseti „take‑home messages“, kde se v bodě 4 píše, že ve světle nových důkazů tato doporučení zdůrazňují význam časného a kontinuálního managementu FS, který má být zaměřen na udržení SR a minimalizaci zátěže FS.

Časná kontrola rytmu (< 1 rok od diagnózy) „může být přínosná“ k redukci hospitalizací, CMP a mortality (třída doporučení 2a, úroveň důkazů B). V komentáři k tomuto doporučení jsou kromě výsledků studie EAST‑AFNET 4 a dvou observačních studií, které všechny prokázaly pozitivní prognostický efekt časné kontroly rytmu, zmíněny i studie naznačující zvýšené finanční náklady a častější návštěvy urgentních příjmů u této strategie. U pacientů s redukovanou ejekční frakcí je doporučen pokus o kontrolu rytmu, což má objasnit, zda je systolická dysfunkce způsobena FS (třída doporučení 1, úroveň důkazů B), zároveň by měla kontrola rytmu zmírnit symptomy a zlepšit mortalitu, hospitalizace pro srdeční selhání a ischemickou chorobu srdeční (třída doporučení 2a, úroveň důkazů B).

Co se týče katetrizační ablace FS, je zde doporučena u definovaných skupin symptomatických pacientů ke zmírnění příznaků, redukci progrese paroxysmální formy do perzistující a snížení zátěže FS. U asymptomatických pacientů má ablace FS stále relativně nízkou třídu doporučení (2a).

Závěr

Strategie časné kontroly rytmu je relativně novým přístupem v rámci managementu pacientů s FS. Ve světle současné robustní evidence se jeví jako optimální strategie pro velkou část těchto pacientů. Změnu v evidenci ve prospěch kontroly rytmu přinesl jak rozvoj ve farmakologii a nová antiarytmika, tak i rozvoj katetrizační ablace FS. Ač se katetrizační ablace zdá v mnoha ohledech být preferovanou metodou, výběr z těchto dvou komplementárních strategií kontroly rytmu musí být pečlivě zvážen u každého pacienta s ohledem na omezenou kapacitu elektrofyziologických sálů a dalších specifik jednotlivých modalit. Co nejčasnější zahájení kontroly rytmu a snaha o minimalizaci zátěže FS by ale v obou případech měly být prioritou. Na to, jak se současná změna paradigmatu promítne do očekávané aktualizace doporučeného postupu pro léčbu FS ESC, si musíme počkat.

MUDr. Jan Vácha
I. interní klinika – kardiologická, FN Olomouc
Zdravotníků 248/7, 779 00 Olomouc
e-mail: jan.vacha@fnol.cz

Literatura

[1]   Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines Circulation 2024; 149: e1–e156.
[2]   Caldeira D, David C, Sampaio C. Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes: updated systematic review and meta‑analysis of randomized controlled trials. Arch Cardiovasc Dis 2012; 105: 226–238.
[3]   Sethi NJ, Feinberg J, Nielsen EE, et al. The effects of rhythm control strategies versus rate control strategies for atrial fibrillation and atrial flutter: A systematic review with meta‑analysis and Trial Sequential Analysis. PLoS One 2017; 12: e0186856.
[4]   Camm AJ, Naccarelli GV, Mittal S, et al. The Increasing Role of Rhythm Control in Patients With Atrial Fibrillation: JACC State‑of‑the‑Art Review. J Am Coll Cardiol 2022; 79: 1932–1948.
[5]   Fiala M, Haman L, Čihák R. Doporučení ESC pro diagnostiku a léčbu fibrilace síní, 2020.Souhrn dokumentu připravený Českou kardiologickou společností. Cor Vasa 2021; 63: 135–161.
[6]   Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002; 347: 1825–1833.
[7]   Hohnloser SH, Kuck KH, Lilienthal J. Rhythm or rate control in atrial fibrillation‑‑Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation (PIAF): a randomised trial. Lancet 2000; 356: 1789–1794.
[8]   Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med 2002; 347: 1834–1840.
[9]   Carlsson J, Miketic S, Windeler J, et al. Randomized trial of rate‑control versus rhythm‑control in persistent atrial fibrillation: the Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation (STAF) study. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 1690–1696.
[10] Roy D, Talajic M, Nattel S, et al. Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure. N Engl J Med 2008; 358: 2667–2677.
[11] Ogawa S, Yamashita T, Yamazaki T, et al. Optimal treatment strategy for patients with paroxysmal atrial fibrillation: J‑RHYTHM Study. Circ J 2009; 73: 242–248.
[12] Thrall G, Lane D, Carroll D, Lip GY. Quality of life in patients with atrial fibrillation: a systematic review. Am J Med 2006;119: 448.e1‑19.
[13] Grönefeld GC, Lilienthal J, Kuck KH, et al. Impact of rate versus rhythm control on quality of life in patients with persistent atrial fibrillation. Results from a prospective randomized study. Eur Heart J 2003; 24: 1430–1436.
[14] Jenkins LS, Brodsky M, Schron E, et al. Quality of life in atrial fibrillation: the Atrial Fibrillation Follow‑up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) study. Am Heart J 2005;149: 112–120.
[15] Hagens VE, Ranchor AV, Van Sonderen E, et al. Effect of rate or rhythm control on quality of life in persistent atrial fibrillation. Results from the Rate Control Versus Electrical Cardioversion (RACE) Study. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 241–247.
[16] Mark DB, Anstrom KJ, Sheng S, et al. Effect of Catheter Ablation vs Medical Therapy on Quality of Life Among Patients With Atrial Fibrillation: The CABANA Randomized Clinical Trial. JAMA 2019; 321: 1275–1285.
[17] Samuel M, Khairy P, Champagne J, et al. Association of Atrial Fibrillation Burden With Health‑Related Quality of Life After Atrial Fibrillation Ablation: Substudy of the Cryoballoon vs Contact‑Force Atrial Fibrillation Ablation (CIRCA‑DOSE) Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol 2021; 6: 1324–1328.
[18] Corley SD, Epstein AE, DiMarco JP, et al. Relationships between sinus rhythm, treatment, and survival in the Atrial Fibrillation Follow‑Up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Study. Circulation 2004; 109: 1509–1513.
[19] Ionescu‑Ittu R, Abrahamowicz M, Jackevicius CA, et al. Comparative effectiveness of rhythm control vs rate control drug treatment effect on mortality in patients with atrial fibrillation. Arch Intern Med 2012; 172: 997–1004.
[20] Hohnloser SH, Crijns HJ, van Eickels M, et al. Effect of dronedarone on cardiovascular events in atrial fibrillation. N Engl J Med 2009; 360: 668–678.
[21] Calkins H, Hindricks G, Cappato R, et al. 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: Executive summary. Europace 2018; 20: 157–208.
[22] Morillo CA, Verma A, Connolly SJ, et al. Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as first‑line treatment of paroxysmal atrial fibrillation (RAAFT‑2): a randomized trial. JAMA 2014; 311: 692–700.
[23] Nielsen JC, Johannessen A, Raatikainen P, et al. Long‑term efficacy of catheter ablation as first‑line therapy for paroxysmal atrial fibrillation: 5‑year outcome in a randomised clinical trial. Heart 2017; 103: 368–376.
[24] Poole JE, Bahnson TD, Monahan KH, et al. Recurrence of Atrial Fibrillation After Catheter Ablation or Antiarrhythmic Drug Therapy in the CABANA Trial. J Am Coll Cardiol 2020; 75: 3105–3118.
[25] Marrouche NF, Brachmann J, Andresen D, et al. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med 2018; 378: 417–427.
[26] Packer DL, Mark DB, Robb RA, et al. Effect of Catheter Ablation vs Antiarrhythmic Drug Therapy on Mortality, Stroke, Bleeding, and Cardiac Arrest Among Patients With Atrial Fibrillation: The CABANA Randomized Clinical Trial. JAMA 2019; 321: 1261–1274.
[27] Saglietto A, De Ponti R, Di Biase L, et al. Impact of atrial fibrillation catheter ablation on mortality, stroke, and heart failure hospitalizations: A meta‑analysis. J Cardiovasc Electrophysiol 2020; 31: 1040–1047.
[28] Padfield GJ, Steinberg C, Swampillai J, et al. Progression of paroxysmal to persistent atrial fibrillation: 10‑year follow‑up in the Canadian Registry of Atrial Fibrillation. Heart Rhythm 2017; 14: 801–807.
[29] Vanassche T, Lauw MN, Eikelboom JW, et al. Risk of ischaemic stroke according to pattern of atrial fibrillation: analysis of 6563 aspirin‑treated patients in ACTIVE‑A and AVERROES. Eur Heart J 2015; 36: 281–287a.
[30] Nattel S, Guasch E, Savelieva I, et al. Early management of atrial fibrillation to prevent cardiovascular complications. Eur Heart J 2014; 35: 1448–1456.
[31] Kirchhof P, Camm AJ, Goette A, et al., on behalf of the EAST AFNET 4 Trial Investigators. Early Rhythm Control Therapy in Patients With Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2020; 383: 1305–1316.
[32] Yang E, Tang O, Metkus T, et al. The role of timing in treatment of atrial fibrillation: An AFFIRM substudy. Heart Rhythm 2021; 18: 674–681.
[33] Chew DS, Black‑Maier E, Loring Z, et al. Diagnosis‑to‑Ablation Time and Recurrence of Atrial Fibrillation Following Catheter Ablation: A Systematic Review and Meta‑Analysis of Observational Studies. Circ Arrhythm Electrophysiol 2020; 13: e008128.
[34] Andrade JG, Wells GA, Deyell MW, et al. Cryoablation or Drug Therapy for Initial Treatment of Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2021; 384: 305–315.
[35] Wazni OM, Dandamudi G, Sood N, et al. Cryoballoon Ablation as Initial Therapy for Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2021; 384: 316–324.
[36] Zhu W, Wu Z, Dong Y, et al. Effectiveness of early rhythm control in improving clinical outcomes in patients with atrial fibrillation: a systematic review and meta‑analysis. BMC Med 2022; 20: 340.
[37] Han S, Jia R, Cen Z, et al. Early rhythm control vs. rate control in atrial fibrillation: A systematic review and meta‑analysis. Front Cardiovasc Med 2023; 10: 978637.
[38] Václavík J. Studie EAST AFNET 4. Remedia 2021; 31: 156–157.
[39] Metzner A, Suling A, Brandes A, et al. Anticoagulation, therapy of concomitant conditions, and early rhythm control therapy: a detailed analysis of treatment patterns in the EAST-AFNET 4 trial. Europace 2022; 24: 552–564.
[40] Rillig A, Borof K, Breithardt G, et al. Early Rhythm Control in Patients With Atrial Fibrillation and High Comorbidity Burden. Circulation 2022; 146: 836–847.
[41] Willems S, Borof K, Brandes A, et al. Systematic, early rhythm control strategy for atrial fibrillation in patients with or without symptoms: the EAST‑AFNET 4 trial. Eur Heart J 2022; 43: 1219–1230.
[42] Eckardt L, Sehner S, Suling A, et al. Attaining sinus rhythm mediates improved outcome with early rhythm control therapy of atrial fibrillation: the EAST‑AFNET 4 trial. Eur Heart J 2022; 43: 4127–4144.
[43] Dickow J, Kirchhof P, Van Houten HK, et al. Generalizability of the EAST‑AFNET 4 Trial: Assessing Outcomes of Early Rhythm‑Control Therapy in Patients With Atrial Fibrillation. J Am Heart Assoc 2022; 11: e024214.
[44] Rillig A, Magnussen C, Ozga AK, et al. Early Rhythm Control Therapy in Patients With Atrial Fibrillation and Heart Failure. Circulation 2021; 144: 845–858.
[45] Goette A, Borof K, Breithardt G, et al. Presenting Pattern of Atrial Fibrillation and Outcomes of Early Rhythm Control Therapy. J Am Coll Cardiol 2022; 80: 283–295.
[46] Jensen M, Suling A, Metzner A, et al. Early rhythm‑control therapy for atrial fibrillation in patients with a history of stroke: a subgroup analysis of the EAST‑AFNET 4 trial. Lancet Neurol 2023; 22: 45–54.
[47] Gottschalk S, Kany S, König HH, et al. Cost‑effectiveness of early rhythm control vs. usual care in atrial fibrillation care: an analysis based on data from the EAST‑AFNET 4 trial. Europace 2023; 25: euad051.
[48] Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio‑Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J 2021; 42: 373–498.