Aktuální pohled na transplantace ledvin: Které pacienty ohrožuje selhání ledvin a jaké máme nové možnosti prevence?
Souhrn
Pichová Z, Petr V, Viklický O. Aktuální pohled na transplantace ledvin: Které pacienty ohrožuje selhání ledvin a jaké máme nové možnosti prevence? Remedia 2025; 35: 410–416.
Chronické onemocnění ledvin představuje významný celosvětový zdravotní problém s narůstající prevalencí a zátěží pro zdravotnický systém. Nejčastějšími příčinami zůstávají diabetes mellitus a arteriální hypertenze. Včasný záchyt je klíčový a je doporučováno aktivní vyhledávání pacientů z rizikových skupin pomocí jednoduchých testů, jako jsou stanovení glomerulární filtrace a proteinurie. Cílená nefroprotektivní léčba, která může oddálit terminální selhání ledvin, zahrnuje inhibitory renin‑angiotenzin‑aldosteronového systému, inhibitory sodíko‑glukózového kotransportéru 2 a další moderní farmakoterapii. U části pacientů však dochází k progresi do terminálního selhání ledvin s potřebou náhrady funkce ledvin dialýzou nebo nejoptimálněji transplantací, která je metodou volby s nejlepším dlouhodobým přežitím a kvalitou života. Díky moderní imunosupresi a významným pokrokům v transplantologii se daří snížit výskyt rejekce a prodloužit přežití transplantované ledviny. Nadále však přetrvávají v transplantologii výzvy, které se v posledních letech daří částečně řešit. Novinkou je desenzitizační terapie imlifidázou pro pacienty s vysokými hodnotami dárcovsky specifických protilátek, terapie rejekce protilátkami proti antigenu CD38, nový přístup k diagnostice rejekcí pomocí analýzy transkriptů v bioptickém vzorku a detekcí DNA uvolněné z dárcovské tkáně.
Klíčová slova: chronické onemocnění ledvin – nefroprotektivní terapie – dialýza – transplantace ledviny – imunosuprese – anti‑CD38.
Summary
Pichova Z, Petr V, Viklicky O. Current approach to kidney transplants: Which patients are at risk of renal failure and what novel preventive methods are available? Remedia 2025; 35: 410–416.
Chronic kidney disease represents a major global health problem with increasing prevalence and a growing burden on healthcare systems. Diabetes and arterial hypertension remain the most common causes. Early detection is essential, and active screening of at‑risk populations with simple testing of glomerular filtration rate and proteinuria is recommended. Targeted nephroprotective treatment includes RAAS inhibitors, SGLT2 inhibitors, and other modern pharmacotherapies. Despite optimal care, some patients progress to end‑stage kidney disease, requiring renal replacement therapy; among available options, kidney transplantation is regarded as the treatment of choice, providing the best long‑term survival and quality of life. Recent developments in immunosuppressive therapy and transplantation medicine have significantly lowered rejection incidence and contributed to prolonged graft survival. Despite considerable progress in recent years some significant challenges remain. Novelties include the introduction of imlifidase desensitization in patients with high levels of donor‑specific antibodies, anti‑CD38–based treatment of antibody‑mediated rejection, and emerging diagnostic approaches involving transcriptomic analysis of biopsy tissue and detection of donor‑derived cell‑free DNA.
Key words: chronic kidney disease – nephroprotective therapy – dialysis – kidney transplantation – immunosuppression – anti‑CD38.
Úvod
Ledviny svými fyziologickými funkcemi zajišťují udržení vnitřního prostředí. Základní strukturální a funkční jednotkou je nefron, jichž má každá ledvina přibližně 1,5 milionu. Ledviny odstraňují z těla odpadní látky, regulují množství tělesné vody, zajišťují homeostázu elektrolytů a jsou zcela zásadní pro udržení acidobazické rovnováhy. Ledviny dále produkují erytropoetin, navíc komplexně zasahují do kalciofosfátového metabolismu (exkrece vápníku, fosforu, aktivace vitaminu D), a přispívají tak k udržení zdraví kostí. Ledviny také produkují renin, hormon důležitý v regulaci krevního tlaku prostřednictvím renin‑angiotenzin‑aldosteronového systému (RAAS). Ztráta funkce ledvin má proto multisystémové důsledky, vede ke zvýšení morbidity, mortality a ke zhoršení kvality života.
Chronické onemocnění ledvin
Z časového hlediska dělíme poškození ledvin na akutní a chronické. Při akutním poškození ledvin je zhoršení funkce náhlé, obvykle nastává v řádu dnů nebo týdnů. Chronické onemocnění ledvin (chronic kidney disease, CKD) se vyvíjí postupně v průběhu měsíců nebo let. Je definováno jako přetrvávající abnormalita struktury nebo funkce ledvin po dobu minimálně tří měsíců. Již v časných stadiích má CKD významné zdravotní dopady [1]. CKD se klasifikuje podle příčiny, kategorie odhadované glomerulární filtrace (eGFR, kategorie G1–G5) a stupně albuminurie (kategorie A1–A3); tato klasifikace se označuje jako CGA (cause – příčina, glomerular filtration rate – glomerulární filtrace, albuminuria – albuminurie). Riziko progrese CKD do terminálního selhání ledvin (end stage kidney disease, ESKD) úzce souvisí se stupněm snížení GFR a s mírou albuminurie. Zatímco u pacientů ve stadiu G1–G2 bez albuminurie je riziko nízké, přítomnost i mírně zvýšené albuminurie významně zvyšuje pravděpodobnost progrese. Kombinace pokročilého stadia CKD (zejména G3b–G5) a vyššího stupně albuminurie (A2–A3) je spojena s nejvyšším rizikem přechodu do ESKD, které vyžaduje zahájení metody náhrady funkce ledvin – dialýzu nebo transplantaci (obr. 1) [2].
Celosvětová prevalence CKD se odhaduje na 10–12 % dospělé populace, tj. přes 800 milionů osob, v Evropě trpí tímto onemocněním více než 100 milionů osob [3]. Prevalence v České republice je přibližně 12,8 % [4]. CKD představuje globální problém s narůstajícím výskytem, od roku 1990 do roku 2021 se celkový počet pacientů zvýšil o 87,9 % a globální prevalence vzrostla o 29,3 % [3]. CKD je celosvětově vedoucí příčinou mortality a morbidity, patří mezi jednu z nejčastějších příčin úmrtí ve 21. století, přičemž mortalita dále roste [5]. CKD představuje významnou ekonomickou zátěž. Odhaduje se, že náklady spojené s léčbou v rozvinutých zemích tvoří přibližně 2–3 % celkových výdajů na zdravotnictví, přičemž podstatná část těchto nákladů (až 50 %) je vázána na léčbu pacientů v konečném stadiu selhání ledvin – dialýza a transplantace [6].
CKD je významným nezávislým rizikovým faktorem pro rozvoj kardiovaskulárních onemocnění. Již od stadia G3a dochází ke dvojnásobnému až trojnásobnému nárůstu rizika kardiovaskulárních příhod ve srovnání s osobami bez CKD. Albuminurie je nezávislým prediktorem kardiovaskulárních onemocnění i při normální GFR, přičemž kombinace snížené GFR a albuminurie zvyšuje kardiovaskulární riziko synergicky.
CKD je také spojeno s vyšší celkovou mortalitou. Největší riziko úmrtí je pozorováno u pacientů s GFR < 60 ml/min/1,73 m² a/nebo albuminurií > 30 mg/den, přičemž mortalita dále stoupá s poklesem GFR a nárůstem albuminurie. Většina pacientů umírá právě na kardiovaskulární příčiny, nikoliv na terminální selhání ledvin. Tyto skutečnosti podtrhují důležitost časné diagnostiky, nefroprotekce a efektivního managementu rizikových faktorů [2].
Spektrum příčin CKD je velmi široké, dominuje diabetes mellitus a arteriální hypertenze. Významné jsou i primární glomerulonefritidy (např. IgA nefropatie, fokálně segmentální glomeruloskleróza), tubulointersticiální nefritidy, dědičná onemocnění (např. polycystická nemoc ledvin) a systémová onemocnění (např. systémový lupus erythematodes, vaskulitidy) [5]. Podle dat z českého národního registru pacientů s CKD ve stadiu 4–5 v predialýze za období posledních 10 let jsou třemi nejčastějšími příčinami CKD v České republice diabetická nefropatie (26 %), primární glomerulonefritidy (15,1 %) a arteriální hypertenze/vaskulární nefroskleróza (11,5 %). Následují tubulointersticiální nefritidy (9 %), dědičná onemocnění ledvin (3,5 %) a vzácné příčiny jako např. vaskulitidy (3,4 %). Až u 31 % pacientů nebyla příčina CKD specifikována. Nejčastěji jde o pacienty, u nichž je CKD v natolik pokročilém stadiu, že by provedení renální biopsie bylo spojeno s příliš vysokým rizikem komplikací, ledviny totiž bývají svraštělé [4]. Tento vysoký podíl neurčených příčin klade důraz na potřebu lepší včasné diagnostiky a léčby.
Screening a prevence CKD
Chronické onemocnění ledvin zůstává dlouhou dobu asymptomatické, a proto bývá často diagnostikováno až v pokročilých stadiích. Včasná identifikace pacientů v riziku a zahájení cílených preventivních opatření jsou zásadní pro zpomalení progrese onemocnění, snížení kardiovaskulární morbidity i mortality a omezení potřeby náhrady funkce ledvin.
Mezi klíčové kroky účinné prevence patří screening rizikových skupin, mezi něž patří zejména pacienti s diabetes mellitus, arteriální hypertenzí, obezitou, kardiovaskulárním onemocněním, pozitivní rodinnou anamnézou CKD a starší pacienti. Diagnostika časných forem onemocnění se opírá o jednoduchá laboratorní vyšetření zahrnující změření hodnoty sérového kreatininu s výpočtem eGFR a vyšetření albuminurie pomocí poměru albumin/kreatinin v moči (urine albumine‑creatinine ratio, UACR) nebo exkrece albuminu močí za 24 hodin (albumin excretion rate, AER). Nezastupitelnou úlohu mají rovněž nefarmakologická opatření a edukační intervence. Důraz je kladen na optimalizaci krevního tlaku, kompenzaci diabetu, redukci hmotnosti, úpravu životního stylu a zajištění adherence k doporučené farmakoterapii [2].
Evropská nefrologická asociace (European Renal Association, ERA) spolu s dalšími institucemi podporuje zavádění strukturovaných programů časného záchytu CKD. Příkladem je projekt ABCDE: včasná detekce albuminurie jako markeru poškození ledvin, optimalizace krevního tlaku s cílem zpomalit progresi CKD, aktivní management rizikových faktorů kardiovaskulárních chorob (měření cholesterolemie), screening diabetu a monitorace glykemie, stanovení odhadované glomerulární filtrace (obr. 2). Cílem tohoto projektu je zvýšit povědomí o CKD u veřejnosti, praktických lékařů i jiných specialistů mimo oblast nefrologie a podpořit rutinní screening jednoduchými metodami (sérový kreatinin, eGFR, UACR) [2].
Česká nefrologická společnost ve spolupráci se Společností všeobecného lékařství ČLS JEP publikovala v roce 2024 doporučený postup pro diagnostiku a léčbu CKD pro praktické lékaře. Dokument obsahuje stručný a přehledný algoritmus, který klade důraz na aktivní vyhledávání pacientů z rizikových skupin (pacienti s diabetem, arteriální hypertenzí, kardiovaskulárním onemocněním či věkem nad 50 let). Doporučuje pravidelné vyšetření sérového kreatininu a výpočet eGFR spolu s vyšetřením albuminurie pomocí UACR. Cílem je včasné odhalení časných stadií CKD, zajištění adekvátního sledování, edukace pacientů a v indikovaných případech včasné odeslání k nefrologovi (obr. 3) [7].
Možnosti zpomalení progrese CKD
CKD je obvykle progresivní onemocnění. Bez ohledu na to, co bylo primární příčinou ztráty funkčního parenchymu (diabetes mellitus, polycystóza, glomerulonefritida, nefrektomie, chronická pyelonefritida ad.), začne od určité fáze CKD progredovat spontánně a hlavní roli přebírají tzv. sekundární faktory progrese (glomerulární hypertenze a intersticiální fibróza/tubulární atrofie). Oba tyto sekundární faktory vycházejí z toho, že při ztrátě nefronů musejí zbývající nefrony převzít jejich funkci, a přestože je celková GFR snížena (viz výše definici CKD), filtrace na úrovni jednotlivých zbývajících nefronů je zvýšena (tzv. glomerulární hyperfiltrace).
Glomerulární hyperfiltrace je následkem glomerulární hypertenze a je vysvětlována Brennerovou hyperfiltrační teorií, která v principu říká, že při ztrátě části nefronů dochází ke zvýšení filtračního tlaku v glomerulu konstrikcí vas efferens. Hyperfiltrace/hypertenze na úrovni jednotlivých glomerulů vede k poškození struktury glomerulů a rozvoji albuminurie/proteinurie. Druhotným, a asi podstatnějším následkem je však zvýšení objemu primární moči ve stále ještě funkčních nefronech a tento objem se musí zpětně vstřebat. Tato nálož práce přetěžuje tubuly a intersticium, vytváří relativní hypoxii, a tak dochází ke vzniku tubulární atrofie a intersticiální fibrózy, které jsou hlavními prediktory selhání ledvin [8].
Z výše uvedeného pak vyplývají hlavní principy nefroprotekce – donutit ledvinu ke snížení tlaku a filtrace ve zbývajících glomerulech. Jedním mechanismem, jak tohoto docílit, je dilatace vas efferens. Tímto procesem se urychlí odtok krve z glomerulu, čímž klesne glomerulární tlak, glomerulus se zmenší a klesne i přetížení tubulointersticia. Druhou možností je konstrikce vas afferens, která má stejné dopady, jen jsou důsledkem snížení přítoku krve do glomerulu.
Hlavním systémem, který reguluje vas efferens, je RAAS. Jeho zablokování pomocí inhibitoru angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE) nebo sartanu je asociováno se snížením proteinurie a prodloužením přežití ledvin [9,10]. Tonus vas afferens a reabsorpci v proximálním tubulu ovlivňují inhibitory sodíko‑glukózového kotransportéru 2 (sodium‑glucose co‑transporter‑2, SGLT2) [11]. Dapagliflozin, empagliflozin i kanagliflozin prokázaly nefroprotektivní účinky [12–14]. Kombinace inhibitoru ACE/sartanu a inhibitoru SGLT2 je nyní považována za naprostý standard léčby pacientů s CKD a albuminurií bez ohledu na přítomnost diabetes mellitus [1].
Mezi další léky s nefroprotektivními účinky patří finerenon, což je nesteroidní antagonista mineralokortikoidního receptoru (mineralocorticoid receptor antagonist, MRA). Jeho nefroprotektivita byla testována ve studiích FIDELIO‑DKD, FIGARO‑DKD, jejichž společná analýza FIDELITY prokázala snížení renálního složeného cílového ukazatele (pokles eGFR o 57 % nebo úmrtí z renálních příčin) o 23 % [15]. Nejnověji bylo prokázáno, že kombinace empagliflozinu a finerenonu ve studii CONFIDENCE byla asociována s přibližně o 30 % větším poklesem albuminurie, než pokud byly empagliflozin nebo finerenon podávány samostatně [16].
Nakonec zmíníme také agonisty receptoru glukagonu podobného peptidu 1 (glucagon‑like peptide‑1 receptor, GLP‑1R). Tyto léky mají široké spektrum pozitivních účinků včetně redukce hmotnosti [17] nebo také redukce rizika rozvoje demence či cerebrovaskulárních příhod [18]. Z hlediska nefroprotekce mají agonisté GLP‑1R prokázaný efekt ve studii FLOW, která zařadila diabetiky 2. typu a prokázala zhruba o 30 % nižší výskyt primárního cílového ukazatele [19].
Metody náhrady funkce ledvin
I přes významné pokroky v prevenci, časném záchytu CKD a farmakologické nefroprotekci část pacientů nevyhnutelně progreduje do ESKD. V této fázi již konzervativní opatření nedostačují a jedinou možností udržení života je náhrada funkce ledvin. Základními metodami náhrady funkce ledvin jsou hemodialýza (HD), peritoneální dialýza (PD) a transplantace ledviny. Volba optimální metody závisí na řadě faktorů, včetně celkového zdravotního stavu pacienta, přítomnosti komorbidit, individuálních preferencí a dostupnosti jednotlivých metod. Každá z metod má své výhody i nevýhody, které je potřeba vždy pečlivě zvážit. Transplantace ledviny představuje v současnosti metodu volby s nejlepším dlouhodobým přínosem pro přežití a kvalitu života pacientů. Dialyzační metody však zůstávají nezbytné u pacientů, pro něž transplantace není indikovaná či dostupná.
Celosvětově jsou léčeny přibližně čtyři miliony lidí nějakou formou náhrady funkce ledvin. Nejčastější modalitou je HD, která představuje téměř 70 % všech metod náhrady funkce ledvin a tvoří až 90 % všech dialýz. Méně častá je PD, která tvoří přibližně 10–11 %, a zbytek připadá na transplantaci ledviny [20,21]. Prevalence dialyzační terapie (HD/PD) se celosvětově zvyšuje a dosahuje mediánu kolem 823 pacientů na milion obyvatel [22]. V Evropě představuje PD zhruba 11 % všech dialyzačních terapií, naopak v ČR jsou to podle ročenky České nefrologické společnosti z roku 2023 jen necelá 4 % [20,23]. Podíl PD v ČR je tak ve srovnání s Evropou výrazně nižší a je výsledkem kombinace několika faktorů. Jednak ČR disponuje hustou sítí hemodialyzačních středisek, která jsou dobře dostupná, což vede k preferenci HD. Dále se uplatňují organizační a historické zvyklosti, kdy edukace pacientů i praxe nefrologů častěji směřují k HD. Nelze opomenout ani ekonomické a logistické faktory – PD vyžaduje domácí zázemí, pravidelný dovoz roztoků a větší míru soběstačnosti pacienta.
Další metodou náhrady funkce ledvin je domácí HD (home hemodialysis, HHD), která umožňuje pacientům provádět hemodialyzační procedury v domácím prostředí. Vyžaduje ale rozsáhlou edukaci pacienta a jeho rodiny, zajištění hemodialyzačního přístroje a spotřebního materiálu v domácím prostředí. V ČR je HHD dostupná pouze ve vybraných centrech a je indikována u malé skupiny motivovaných a dobře spolupracujících pacientů. V roce 2023 tvořili pacienti léčení touto metodou přibližně 1,4 % dialyzované populace [23].
Transplantace ledviny a novinky v transplantologii
Transplantace ledviny, považovaná za nejvhodnější metodu náhrady funkce ledvin, byla v roce 2022 provedena celosvětově u přibližně 102 000 pacientů a aktivita transplantací orgánů se dále zvyšuje. V roce 2023 se počet transplantací solidních orgánů zvýšil o 9,5 %, přičemž více než 43 000 tvořily transplantace ledviny od žijících dárců [21,24,25]. Přežití štěpů se postupně prodlužuje, medián přežití štěpu od zemřelého dárce byl osm let u štěpů transplantovaných mezi roky 1995–1999, u štěpů transplantovaných v letech 2014–2017 je medián již přes 12 let [26]. I přes optimistická data přetrvávají v transplantologii stále výzvy, které se v posledních letech daří částečně řešit.
Základem léčby po transplantaci je užívání imunosupresivní terapie, která snižuje riziko rejekce štěpu a umožňuje jeho dlouhodobou funkci. Imunosupresivní terapii můžeme rozdělit na indukční, udržovací a antirejekční. Standardní udržovací imunosuprese se skládá z trojkombinace kalcineurinového inhibitoru (takrolimus nebo nyní již raritně cyklosporin A), antimetabolitu (mykofenolát mofetil nebo mykofenolát sodný) a kortikosteroidů (prednison). Tato trojkombinace je považována za zlatý standard a může být individualizována podle rizikových faktorů pacienta nebo nežádoucích účinků. Díky moderní imunosupresi se podařilo významně snížit výskyt akutních rejekcí, ale tato léčba má i své nežádoucí účinky, k nimž patří zvýšené riziko výskytu infekčních komplikací a malignit.
Před zařazením pacienta na čekací listinu k transplantaci ledviny je nezbytné kromě celkového zhodnocení jeho stavu a komorbidit také komplexní imunogenetické vyšetření s cílem minimalizace rizika rejekce. Základem je stanovení krevní skupiny, HLA (lidský leukocytární antigen) typizace příjemce i dárce, screening anti‑HLA protilátek v séru příjemce (pomocí moderní metody Luminex); stanovení tzv. panel‑reaktivních protilátek (panel‑reactive antibody, PRA) se nyní již téměř nepoužívá. Potenciální příjemci mohou mít celou řadu různých anti‑HLA protilátek, nakonec jsou ale důležité pouze protilátky namířené proti konkrétnímu nabízenému dárci, tzv. dárcovsky specifické protilátky (donor‑specific antibodies, DSA). Protože jde o protilátky namířené proti HLA antigenům konkrétního dárce, zvyšují zcela zásadně riziko protilátkami zprostředkované rejekce. K ověření kompatibility dárce a příjemce před vlastní transplantací se využívá crossmatch testování (pomocí komplement‑dependentní cytotoxicity nebo průtokové cytometrie).
Vlivem zvýšení detailnosti vyšetření DSA došlo ke snížení výskytu časných rejekcí. To však vede k akumulaci pacientů na čekací listině, kteří mají nízkou šanci na kompatibilní transplantaci dosáhnout. Jednou z moderních možností, která je nyní nově k dispozici, je desenzitizace pomocí imlifidázy. Imlifidáza je rekombinantní enzym původně izolovaný z bakterie Streptococcus pyogenes a jeho funkcí je štěpení molekul imunoglobulinu G (IgG) [27]. Imlifidáza je indikována u vysoce selektivní skupiny pacientů, kteří by jinak na transplantaci kvůli riziku časné aktivní rejekce nedosáhli [28].
I přesto, že většina pacientů v době transplantace nemá DSA, asi 15 % příjemců transplantované ledviny de novo DSA vyvine [29,30]. U pacientů s preformovanými i de novo DSA pak vzniká riziko protilátkami zprostředkované rejekce (antibody‑mediated rejection, AMR), která postihuje kolem 10 % příjemců [31]. Léčba AMR je svízelná, většina testovaných léků v randomizovaných kontrolovaných studiích selhala [32]. Jednou z velkých nadějí jsou protilátky proti CD38, jako jsou felzartamab a daratumumab [33]. CD38 je antigen na povrchu tzv. natural killer (NK) buněk a plazmocytů, které jsou hlavními buňkami produkujícími DSA. Felzartamab prokázal vysokou efektivitu v léčbě AMR ve studii fáze II, v níž byla léčba studovaným lékem spojena s vymizením známek AMR u 82 % pacientů oproti 20 % v placebové větvi [34]. V důsledku těchto velmi nadějných výsledků probíhá studie fáze III TRANSCEND.
Dalším problémem v managementu rejekcí je jejich diagnostika. Biopsie transplantované ledviny je sice stále zlatým standardem, který je ale spojen s nepohodlím, hospitalizací, někdy také s komplikacemi. Navíc histologické vyšetření, jakkoliv protokolarizované stále aktualizovanou Banffskou klasifikací, ukazuje pouze simplifikovaný obraz patofyziologických dějů ve štěpu. Proto se rozšiřuje používání molekulárních metod, které analyzují transkripty genů v bioptickém vzorku, a tak umožňují přesněji zhodnotit, co se ve štěpu ledviny děje. Jednou z nejdůležitějších platforem je MMDx (molekulární mikroskop), kterou jako první v Evropě zavedlo Transplantační centrum Institutu klinické a experimentální medicíny (mmdx.eu).
Ještě novějším přístupem k diagnostice rejekcí jsou neinvazivní metody využívající detekci DNA uvolněné z dárcovské tkáně (donor‑derived cell‑free DNA, dd‑cfDNA); dd‑cfDNA je krevní test, který s vysokou negativní prediktivní hodnotou umí vyloučit přítomnost rejekce ve štěpu, což umožňuje nahradit biopsie štěpu odběrem krve [35–37]. S rutinním zaváděním dd‑cfDNA do praxe se ukazují i další možnosti tohoto biomarkeru, jako jsou predikce přežití štěpu [38] i časnější zachycení patologického procesu (u AMR dochází ke vzestupu průměrně o šest měsíců dříve, než je patologie zachycena klinicky – vzestup hodnoty kreatininu [36]).
Posledním problémem, který zmíníme, je trvající převis poptávky (počet pacientů na čekací listině) nad nabídkou (počet ledvin od zemřelých dárců). Jednou z možností řešení je akceptace ledviny od marginálního dárce. Takové ledviny mají však kratší přežití než ledviny od standardních dárců, mimo jiné i proto, že jejich iniciální funkce je horší, a tak selžou dříve. Vzhledem ke známé nefrotoxicitě kalcineurinových inhibitorů (calcineurin inhibitor, CNI) lze očekávat zlepšení funkce štěpu, pokud imunosupresivní režim nebude CNI obsahovat (tzv. CNI‑free režim). CNI‑free režim je dosažitelný bez zvýšeného rizika ztráty štěpu pomocí belataceptu. Belatacept je fúzní protein obsahující cytotoxický T lymfocytární antigen 4 (CTLA‑4), který se váže na CD80/CD86, a blokuje tak kostimulaci T lymfocytů [39]. V klinické studii BENEFIT‑EXT bylo prokázáno, že u marginálních dárců je imunosuprese s belataceptem oproti cyklosporinu spojena s lepší dlouhodobou funkcí štěpu (54 ml/min vs. 35 ml/min) a s podobným přežitím štěpů. Sice byla zaznamenána vyšší incidence celulárních rejekcí časně po transplantaci, ta ale neměla vliv na dlouhodobé výsledky [40,41]. Na léčbu belataceptem je možné pacienty převést také později od transplantace, jde o bezpečný postup, který je opět spojen s lepší funkcí štěpu [42].
V poslední době se často zmiňují xenotransplantace, tedy transplantace od jiného živočišného druhu. Aktuálně se transplantace orgánů od prasat provádějí pouze experimentálně a jsou spojeny s významnou imunosupresivní zátěží pro příjemce [43,44].
MUDr. Zuzana Pichová
Klinika nefrologie, IKEM
Vídeňská 1958, 140 21 Praha 4
e‑mail: pihz@ikem.cz
Literatura
[1] Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int 2024; 105: S117–S314.
[2] Ferro CJ, Wanner C, Luyckx V, et al. ABCDE to identify and prevent chronic kidney disease: a call to action. Nephrol Dial Transplant 2025; 40: 1786–1798.
[3] Li Z, He R, Wang Y, et al. Global trends of chronic kidney disease from 1990 to 2021: a systematic analysis for the global burden of disease study 2021. BMC Nephrology 2025; 26: 385.
[4] Rychlík I, Jeřábková K, Dusilová Sulková S, et al. SAT‑149 Nation‑wide Czech Registry of CKD 4–5 Predialysis Patients (RIP) – 10 Years Data Survey. Kidney Int Rep 2020; 5: S64.
[5] Kovesdy CP. Epidemiology of chronic kidney disease: an update 2022. Kidney Int Suppl (2011) 2022; 12: 7–11.
[6] Francis A, Harhay MN, Ong ACM, et al. Chronic kidney disease and the global public health agenda: an international consensus. Nat Rev Nephrol 2024; 20: 473–485.
[7] Doporučený postup České nefrologické společnosti pro diagnostiku a léčbu chronického onemocnění ledvin (CKD) u praktických lékařů. Dostupné na: https://www.nefrol.cz/odbornici/doporucene‑postupy‑cns/doporuceny‑postup‑cns‑pro‑diagnostiku‑a‑lecbu‑ckd‑u‑praktickych‑lekaru
[8] Ryšavá R, Viklický O. Vybrané doporučené postupy v nefrologii. Praha: Maxdorf, 2022.
[9] The GISEN Group (Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nefrologia). Randomised placebo‑controlled trial of effect of ramipril on decline in glomerular filtration rate and risk of terminal renal failure in proteinuric, non‑diabetic nephropathy. Lancet 1997; 349: 1857–1863.
[10] Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, et al. Renoprotective Effect of the Angiotensin‑Receptor Antagonist Irbesartan in Patients with Nephropathy Due to Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2001; 345: 851–860.
[11] Vallon V, Thomson SC. The tubular hypothesis of nephron filtration and diabetic kidney disease. Nat Rev Nephrol 2020; 16: 317–336.
[12] Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa‑Rotter R, et al. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med 2020; 383: 1436–1446.
[13] The EMPA‑KIDNEY Collaborative Group. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med 2023; 388: 117–127.
[14] Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, et al. Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med 2019; 380: 2295–2306.
[15] Agarwal R, Filippatos G, Pitt B, et al. Cardiovascular and kidney outcomes with finerenone in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease: the FIDELITY pooled analysis. Eur Heart J 2022; 43: 474–484.
[16] Agarwal R, Green JB, Heerspink HJL, et al. Finerenone with Empagliflozin in Chronic Kidney Disease and Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2025; 393: 533–543.
[17] Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S, et al. Once‑Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity. N Engl J Med 2021; 384: 989–1002.
[18] Lin HT, Tsai YF, Liao PL, Wei JCC. Neurodegeneration and Stroke After Semaglutide and Tirzepatide in Patients With Diabetes and Obesity. JAMA Netw Open 2025; 8: e2521016.
[19] Perkovic V, Tuttle KR, Rossing P, et al. Effects of Semaglutide on Chronic Kidney Disease in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2024; 391: 109–121.
[20] Bello AK, Okpechi IG, Osman MA, et al. Epidemiology of haemodialysis outcomes. Nat Rev Nephrol 2022; 18: 378–395.
[21] Symeou S, Avramidou E, Papalois V, Tsoulfas G. Global transplantation: Lessons from organ transplantation organizations worldwide. World J Transplant 2025; 15: 99683.
[22] See E, Ethier I, Cho Y, et al. Dialysis Outcomes Across Countries and Regions: A Global Perspective From the International Society of Nephrology Global Kidney Health Atlas Study. Kidney Int Rep 2024; 9: 2410–2419.
[23] Rychlík I. Statistická ročenka dialyzační léčby v České republice. Česká nefrologická společnost. Praha, 2023. Dostupné na: https://www.nefrol.cz/odbornici/dialyzacni‑statistika [navštíveno 17. 8. 2025]
[24] Organ Donation and Transplantation Activities. 2024. Dostupné na: www.transplant‑observatory.org [navštíveno 16. 8. 2025]
[25] IRODaT International Registry in Organ Donation and Transplantation Final Numbers 2023. 2024. Dostupné na: www.irodat.org [navštíveno 16. 8. 2025]
[26] Poggio ED, Augustine JJ, Arrigain S, et al. Long‑term kidney transplant graft survival – Making progress when most needed. Am J Transplant 2021; 21: 2824–2832.
[27] Huang E, Maldonado AQ, Kjellman C, Jordan SC. Imlifidase for the treatment of anti‑HLA antibody‑mediated processes in kidney transplantation. Am J Transplant 2022; 22: 691–697.
[28] Furian L, Heemann U, Bengtsson M, et al. Desensitization With Imlifidase for HLA‑Incompatible Deceased Donor Kidney Transplantation: A Delphi International Expert Consensus. Transpl Int 2025; 37: 13886.
[29] Wan SS, Chadban SJ, Watson N, Wyburn K. Development and outcomes of de novo donor‑specific antibodies in low, moderate, and high immunological risk kidney transplant recipients. Am J Transplant 2020; 20: 1351–1364.
[30] Wiebe C, Gibson IW, Blydt‑Hansen TD, et al. Evolution and clinical pathologic correlations of de novo donor‑specific HLA antibody post kidney transplant. Am J Transplant 2012; 12: 1157–1167.
[31] Hart A, Singh D, Brown SJ, et al. Incidence, risk factors, treatment, and consequences of antibody‐mediated kidney transplant rejection: A systematic review. Clin Transplant 2021; 35: e14320.
[32] Böhmig GA, Naesens M, Viklicky O, et al. Antibody‑mediated rejection – treatment standard. Nephrol Dial Transplant 2025; 40: 1615–1627.
[33] Viklicky O, Hruba P, Novotny M, et al. Targeting CD38 in Subclinical Antibody‑mediated Rejection in HLA‑incompatible Kidney Transplantation: A Case Report. Transplant Direct 2024; 10: e1685.
[34] Mayer KA, Schrezenmeier E, Diebold M, et al. A Randomized Phase 2 Trial of Felzartamab in Antibody‑Mediated Rejection. N Engl J Med 2024; 391: 122–132.
[35] Bu L, Gupta G, Pai A, et al. Clinical outcomes from the Assessing Donor‑derived cell‑free DNA Monitoring Insights of kidney Allografts with Longitudinal surveillance (ADMIRAL) study. Kidney Int 2022; 101: 793–803.
[36] Bromberg JS, Bunnapradist S, Samaniego‑Picota M, et al. Elevation of Donor‑derived Cell‑free DNA Before Biopsy‑proven Rejection in Kidney Transplant. Transplantation 2024; 108: 1994–2004.
[37] Halloran PF, Reeve J, Madill‑Thomsen KS, et al. The Trifecta Study: Comparing Plasma Levels of Donor‑derived Cell‑Free DNA with the Molecular Phenotype of Kidney Transplant Biopsies. J Am Soc Nephrol 2022; 33: 387–400.
[38] Bunnapradist S, Leca N, Zaky ZS, et al. Associations Between Donor‑derived Cell‑free DNA Dynamics and Clinical Outcomes After Kidney Allograft Rejection: A Prospective, Multi‑center Study. Am J Transplant 2025: S1600‑6135(25)02849‑7.
[39] Kitchens WH, Larsen CP, Badell IR. Costimulatory Blockade and Solid Organ Transplantation: The Past, Present, and Future. Kidney Int Rep 2023; 8: 2529–2545.
[40] Durrbach A, Pestana JM, Florman S, et al. Long‑Term Outcomes in Belatacept‑Versus Cyclosporine‑Treated Recipients of Extended Criteria Donor Kidneys: Final Results From BENEFIT‑EXT, a Phase III Randomized Study. Am J Transplant 2016; 16: 3192–3201.
[41] Durrbach A, Pestana JM, Pearson T, et al. A phase III study of belatacept versus cyclosporine in kidney transplants from extended criteria donors (BENEFIT‑EXT study). Am J Transplant 2010; 10: 547–557.
[42] Budde K, Prashar R, Haller H, et al. Conversion from Calcineurin Inhibitor‑to Belatacept‑Based Maintenance Immunosuppression in Renal Transplant Recipients: A Randomized Phase 3b Trial. J Am Soc Nephrol 2021; 32: 3252–3264.
[43] Kawai T, Williams WW, Elias N, et al. Xenotransplantation of a Porcine Kidney for End‑Stage Kidney Disease. N Engl J Med 2025; 392: 1933–1940.
[44] Montgomery RA, Stern JM, Lonze BE, et al. Results of Two Cases of Pig‑to‑Human Kidney Xenotransplantation. N Engl J Med 2022; 386: 1889–1898.