Čím dříve se stanoví diagnóza idiopatické plicní fibrózy, tím déle nemocný přežije
Idiopatická plicní fibróza je chronické plicní onemocnění, které mělo donedávna fatální prognózu v průběhu několika málo let. Nyní však stojí za to na toto onemocnění pomýšlet, protože existují účinné léky, které proces fibrotizace plicní tkáně významně zpomalují. O diagnostice a léčbě idiopatické plicní fibrózy hovořila Remedia s prof. MUDr. Martinou Vašákovou, Ph.D., přednostkou Pneumologické kliniky 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice v Praze.
Při jakých příznacích by měl jakýkoli lékař myslet na idiopatickou plicní fibrózu?
Charakteristickým pacientem je člověk středního a vyššího věku s námahovou dušností, se sníženou výkonností, u něhož neprokážeme srdeční selhání či chronickou obstrukční plicní nemoc. Pak je nutné pomýšlet i na idiopatickou plicní fibrózu. A to zejména, pokud je přítomen charakteristický poslechový nález – fenomén krepitu, který lze přirovnat i ke zvuku „rozepínání“ suchého zipu. Někdo ještě upozorňuje, že poslechový nález připomíná chození po zmrzlém sněhu. Rozevírání suchého zipu je opravdu velmi typický poslechový nález, takže v anglojazyčné literatuře je označován jako „velcro‑rales“ fenomén.
Jedním z typických příznaků idiopatické plicní fibrózy jsou takzvané paličkovité prsty. Můžete přiblížit praktickým lékařům, jak tento znak vypadá?
Jde o zbytnění posledního článku prstů. Charakteristické změny lze pozorovat i na nehtech. U zdravého člověka jsou nehty přibližně v úrovni posledního článku prstu. U lidí s idiopatickou plicní fibrózou jsou vypouklé a převyšují úroveň nehtového lůžka. Staří patologičtí anatomové je přirovnávali k hodinkovým sklíčkům, ale to bylo v době, kdy byla tato sklíčka vypouklá, nikoli plochá, jak je zvykem v současnosti.
Jaký mechanismus stojí za podstatou vzniku idiopatické plicní fibrózy?
Základním principem onemocnění je opakované drobné poškození plicních sklípků kupříkladu infekcemi, prachem, chemikáliemi, kouřením tabáku apod. U geneticky disponovaných jedinců ve vyšším věku, kteří mají sklon reagovat na noxu tvorbou určitých cytokinů, se pak tvoří v místě poranění plicních sklípků vazivo – jizva. Místo reparační epitelizace alveolů tak dochází k fibrotizaci plicní tkáně; v důsledku působení fibroblastů následuje jizvení. Nejde o zánětlivé onemocnění, proto v terapii nejsou účinné kortikosteroidy. V podstatě jde o poruchu reparačních mechanismů, tedy o patologický vzorec hojení plicní tkáně.
Není zde i podíl autoimunity?
U idiopatické plicní fibrózy nejsou autoimunitní rysy v patogenezi dominantní, i když část pacientů má pozitivní některé autoprotilátky.
Donedávna představovala idiopatická plicní fibróza onemocnění, které bylo v řádu několika málo let od diagnózy smrtelné. Jaké pokroky v léčbě přinesly poslední roky?
Pokroky jsou opravdu enormní. Do roku 2011 byla idiopatická plicní fibróza neléčitelným onemocněním. Od roku 2011 máme k dispozici pirfedinon (Esbriet®), léčivo blokující transformující růstový faktor beta, který umí zpomalit fibrotizační proces zásahem do fibroproliferace. Je určen pro léčbu pacientů s idiopatickou plicní fibrózou s mírným až středně závažným poklesem plicních funkcí; v ČR má úhradu od roku 2014. Limitace použití tohoto přípravku představují plicní funkce v kritériu vitální plicní kapacity, která by měla být v rozmezí mezi 50–80 % náležitých hodnot, a transfer faktor (difuze) vyšší než 35 % fyziologických hodnot.
Od roku 2015 můžeme používat v léčbě i nintendanib (Ofev®), což je inhibitor tyrozinkinázy, který se používá i v onkologii k léčbě plicního karcinomu. U tohoto přípravku zatím není stanovena úhrada. Věřím, že podmínkou úhrady budou o něco vyšší hodnoty vitální plicní kapacity, abychom mohli léčit nemocné v počátečních stadiích choroby, kdy je šance na terapeutický úspěch daleko vyšší než ve stadiích těžšího poškození plicní tkáně. Optimální stav by byl, kdyby tyto limity zmizely a použití léčivého přípravku by záviselo jen na rozhodnutí pneumologa, který má zkušenosti s léčbou idiopatické plicní fibrózy.
V České republice je několik desítek pacientů léčeno nintedanibem, přestože přípravek zatím nemá stanovenou úhradu. Jak se tito nemocní k léčbě dostali?
Tito nemocní jsou léčeni díky schválení žádosti o mimořádnou úhradu. Jde o nemocné, které jsme diagnostikovali v časném stadiu, takže měli vitální plicní kapacitu vyšší než 80 % náležitých hodnot, mimořádná úhrada jim byla poskytnuta podle paragrafu 16. Snažíme se vždy dohodnout s revizními lékaři, většinou se nám spolupráce daří. Pro nás je zájem pacienta prioritou a snažíme se v zájmu nemocného udělat maximum.
Nejde však jen o farmakoterapii. I režimová opatření mají terapeutickou hodnotu.
Jistě, v první řadě jde o nekouření. Například Esbriet® není možné předepsat kuřákovi, protože jeho metabolismus je ovlivňován kouřením cigaret. Některé pojišťovny dokonce požadují k poskytnutí úhrady objektivní důkaz o tom, že pacient nekouří, například průkazem kotininu v moči. Tento průkaz nepožadují naštěstí všechny pojišťovny, protože nám zajištění důkazu způsobuje četné komplikace. Musíme doložit, že pokud nemocný kouřil, pak opravdu přestal.
Součástí léčebného režimu je i rehabilitace. Jaká má specifika?
Rehabilitace je cílena na zlepšení mechaniky dýchání, tedy na posílení dýchacího svalstva, aby nemocní uměli efektivně využívat snížené plicní kapacity. Je důležité, aby se uměli vyrovnat s tuhostí plicní tkáně. Dechové úsilí, dechová práce je daleko vyšší u pacienta s plicní fibrózou než u zdravého jedince s elastickými plícemi. Kvůli tuhosti plicní tkáně u pacientů s idiopatickou plicní fibrózou se dechová práce u nemocných enormně zvyšuje. Dechová rehabilitace pacientům pomáhá hospodařit se silami dýchacích svalů. Součástí rehabilitace je také vytrvalostní cvičení.
V terapii má svůj význam i podpůrná léčba. O jaké léky či metody se jedná?
Doporučujeme antirefluxní terapii, především léčbu inhibitory protonové pumpy u pacientů se symptomatickým refluxem. Podáváme i N‑acetylcystein jako antioxidační lék s cílem ochránit plicní sklípky před dalšími lézemi. Tento efekt by měl být zvláště patrný u pacientů s polymorfismy TOLLIP. U těchto pacientů užívání N‑acetylcysteinu do určité míry zabraňuje i poklesu plicních funkcí. Genové polymorfismy TOLLIP se však u nás plošně nevyšetřují.
U mnoha pacientů je nutným řešením onemocnění transplantace plic. Jaká má úskalí?
Jde o velmi specifickou problematiku, protože pouze velmi úzká část pacientů splní kritéria pro zařazení na čekací listinu transplantace plic. Navíc i z těchto zařazených se transplantace dožije pouze zhruba 50 % nemocných. Plíce pacientů s idiopatickou plicní fibrózou jsou retrahované, tedy menší, než odpovídá jejich somatotypu. Typickými dárci jsou především mladí lidé bez chronického plicního onemocnění s normálně vyvinutými plícemi.
Jaké je vaše hlavní sdělení ostatním lékařům v primární zdravotní péči?
Na idiopatickou plicní fibrózu je nutné myslet, protože včasná diagnostika umožní přístup k včasné účinné léčbě, kterou máme v současnosti k dispozici. V rámci diferenciální diagnózy dušnosti u lidí středního a vyššího věku je nutné pamatovat na tuto diagnózu, neboť čím dříve se diagnóza stanoví, tím déle nemocný přežije.
Redakčně zpracovala Marta Šimůnková