Psychiatrické komorbidity u roztroušené sklerózy

Společnost Novartis uspořádala pro lékaře z RS center edukační seminář Prime Time – Život v hlavní roli, na který pozvala nejen neurology, ale i další specialisty. Deprese a další psychiatrické diagnózy se týkají desítek procent pacientů s roztroušenou sklerózou (RS), proto byl čestným hostem profesor MUDr. Jiří Horáček, Ph.D., FCMA, přednosta Kliniky psychiatrie a lékařské psychologie 3. LF UK a vedoucí výzkumného Centra pokročilých studií mozku a vědomí Národního ústavu duševního zdraví v Praze.

„Předpokládáme, že mysl a mozek spolu velmi úzce souvisejí,“ uvedl svou prezentaci profesor Horáček. Existuje vnější fyzikální realita, která je nám z podstaty jen částečně přístupná, protože zahrnuje např. i kvantovou neurčitost. Mozek proto transformuje tuto realitu do zjednodušených mentálních map, které označujeme jako mentální reprezentace světa. Stejně jako mapa koresponduje s krajinou, mentální reprezentace lidské mysli určitým způsobem koresponduje s fyzikální realitou, ale nikoliv úplně. Psychiatrické příznaky vznikají v okamžiku, kdy je tento proces mapování fyzikální reality mozkem narušen. K tomu dochází ve chvíli, kdy je narušena struktura nebo funkce mozku, a zde se uplatňují i patologické mechanismy RS.

Roztroušená skleróza a psychiatrické komorbidity

Mezi pacienty s RS je vysoký podíl nemocných s psychiatrickou komorbiditou. Deprese nebo úzkost se týkají podle různých autorů 35,8–54,0 % pacientů s RS a vyšší četnost je spojena s vyšším skóre na Expanded Disability Status Scale (EDSS) [1,2]. Zvýšená únavnost se může týkat až 75–95 % pacientů s RS, kognitivní deficit 50 % nemocných. Tato tři onemocnění se negativně promítají do kvality života pacientů s RS [1]. Prevalence dalších psychiatrických komorbidit je uvedena v tabulce 1 [2].

Zásadní zvýšení prevalence u RS oproti zdravé populaci je u tzv. poruchy přizpůsobení. Touto diagnózou se označují psychické potíže, ke kterým dochází v důsledku změny situace, na niž se pacient hůře adaptuje. Roztroušená skleróza také představuje zvýšené riziko rozvoje bipolární afektivní poruchy. „Jde však stále o otevřenou otázku. Dříve se v literatuře uvádělo, že roztroušená skleróza bývá spojena s mánií a hypománií, ale dnes se ukazuje, že euforie nebo chronická hypománie nejsou u tohoto onemocnění příliš časté,“ upozornil profesor Horáček. Dalším problémem, který se může vyskytnout, je pseudobulbární afekt, tedy nepřiměřené emoční reakce, jež jsou naštěstí dobře ovlivnitelné antidepresivy ze skupiny selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI).

Proč dochází k psychiatrickým komorbiditám u roztroušené sklerózy?

Lezionální patologie narušuje trakty bílé hmoty v různých oblastech mozku, které se vztahují k emoční regulaci. Existuje robustní evidence, že narušení některých specifických oblastí nebo spojů mozku do hipokampu je spojeno s větším rizikem rozvoje psychiatrických komorbidit.

Důvodem je to, že k poruše mapování reality, tedy k expresi psychiatrických příznaků, může dojít buď v důsledku narušení uzlů (šedé hmoty), odkud vycházejí trakty bílé hmoty, nebo v důsledku narušení samotných traktů bílé hmoty.

Mozek funguje jako síť, která je rozprostřena uvnitř kalvy. Z hlediska informatiky existují tři typy síťových uspořádání. První síť je tzv. síť‑krajka neboli pravidelná síť, v níž má každý uzel stejný počet spojů, tedy každá oblast je stejně propojena. Druhý typ představuje síť náhodná, u níž se předpokládá, že existují uzly s maximem, průměrem a minimem spojů s distribucí podle Gaussovy křivky. Třetím typem je tzv. síť malého světa, která obsahuje většinu uzlů s malým počtem spojů a několik málo uzlů s velkým počtem spojů.

Pro biologické systémy je charakteristické, že vykazují uspořádání malého světa, nikoliv náhodné sítě. To platí i pro mozek. Jinými slovy, v lidském mozku jsou oblasti – „huby“ −, které mají velké množství spojů do dalších oblastí mozku. Avšak většina funkčních oblastí má relativně menší množství spojů. Nejvíce spojů obsahují struktury kolem střední čáry mozku, tedy oblasti předního a zadního cingula a precunea. Jejich narušení může vést u RS k projevům tří nejčastějších psychiatrických komorbidit, přičemž k podobnému efektu vede jak narušení uzlů, tak spojů. Zcela recentně uveřejnil časopis Nature Mental Health práci, v níž autoři prokazují, že za depresi jsou zodpovědné léze v oblasti předního mezencefala, a to včetně ventrální tegmentální oblasti [3].

Klinický pohled na depresi u roztroušené sklerózy

Diagnostikovanou depresi mohou neurologové léčit, a tím snížit riziko nejvážnějšího důsledku – sebevraždy. K rozpoznání deprese slouží diagnostická kritéria (Mezinárodní klasifikace nemocí [MKN‑10], Diagnostický a statistický manuál duševních poruch [DSM‑V]), která vyžadují, aby depresivní příznaky trvaly dva týdny.

Kritéria deprese podle DSM‑V

•          depresivní nálada po většinu dne,
•          výrazně snížený zájem/radost z aktivity,
•          významný úbytek nebo nárůst tělesné hmotnosti (5 % tělesné hmotnosti za měsíc) nebo změna chuti k jídlu,
•          insomnie nebo hypersomnie téměř každý den,
•          psychomotorická agitace nebo retardace,
•          únava/ztráta energie každý den,
•          pocity méněcennosti/nadměrné, nepřiměřené viny,
•          snížená schopnost přemýšlet nebo se soustředit,
•          opakující se myšlenky na smrt/sebevražedné myšlenky.

Existují screeningové nástroje, které usnadní diagnostiku deprese a jsou využitelné i mimo obor psychiatrie. V České republice je dobře validovaným diagnostickým nástrojem Zungova sebeposuzovací stupnice deprese. Má velmi dobrou zkříženou korelaci s klasifikačními kritérii podle MKN‑10. Jde o dotazník s 20 otázkami, který může sám pacient velmi jednoduše vyplnit.

V praxi mnohdy stačí pouhé dvě otázky. Pragmatičtí američtí kardiologové vyšli z pacientského dotazníku PHQ‑9 (Patient Health Questionnaire‑9) a na základě provedené studie snížili počet otázek na dvě, jež v 80 % případů zachytí depresi. Dotazník PHQ‑2 tedy obsahuje dvě položky:

•          Cítíte se smutný?
•          Je ten smutek rozptýlitelný?

U člověka bez deprese je totiž smutná nálada rozptýlitelná. Pacient s depresí má snížený až vymizelý zájem o aktivity, které mu dříve přinášely radost, takže jeho smutek není rozptýlitelný, což označujeme jako anhedonii.

Sebevražednost a roztroušená skleróza

Depresivní potíže souvisejí s rizikem sebevraždy. U RS je riziko sebevraždy zvýšeno 2–7,5krát [4−6], což je dáno prevalencí deprese u RS [2]. Pokusy o sebevraždu jsou častější u žen, muži však častěji sebevraždu dokonají [5]. „Tím, že léčíme depresi, snižujeme riziko sebevraždy nejefektivněji,“ upozornil profesor Horáček.

Prediktory sebevražedných úmyslů [4,7]

•          klinická deprese,
•          snížení funkčních schopností a nezávislosti,
•          izolace/osamělý život,
•          abúzus alkoholu,
•          úzkostné poruchy,
•          rodinná anamnéza duševního onemocnění.

Z klinického pohledu je vhodné zdůraznit, že dotaz na sebevražedné myšlenky nezvyšuje riziko suicidia [5]. Při hodnocení rizika sebevraždy je nutné mít na paměti logiku tzv. sebevražedného vývoje: v počátečních stadiích deprese se pacient cítí pouze špatně, následně dochází k závěru, že by bylo lepší nežít, ale ještě neuvažuje o tom, že si vezme život vlastní rukou. Až následně se objeví myšlenka, že by to mohl udělat, a v dalším stadiu začne řešit jakým způsobem, a nakonec se i připravovat. Proto by měl rozhovor zpočátku obsahovat dotazy směřující k mírnějším počátečním stadiím: „Máte někdy pocit, že by bylo lepší, kdybyste nežil?“ Pokud pacient odpoví ano, následuje otázka: „Přemýšlel jste, že byste tomu pomohl? Jak?“

Když lékař identifikuje sebevražedné tendence, musí re­ago­vat psychologicky vhodné. Zde platí pravidlo, že není vhodné argumentovat důvody, proč by pacient neměl suicidium spáchat. Myšlenky na sebevraždu jsou spojené s autoakuzacemi, které jsou součástí depresivního syndromu. „Kdybychom řekli, vy byste se zabít neměl, protože máte rodinu, boha, víru, psa, vlastně zvyšujeme autoakuzace, protože pacient sám dobře ví, proč by suicidium neměl realizovat, ale depresí je motivovaný to udělat i přes vyjmenované důvody. Proto správnou psychologickou nebo psychoterapeutickou a podpůrně psychoterapeutickou reakcí je vyjádření empatie,“ vysvětlil profesor Horáček.

Optimální výsledky přinese farmakoterapie podpořená kognitivně‑behaviorální terapií.

Kognitivní deficit

Platí jednoznačné pravidlo, že čím větší je úbytek bílé hmoty, tím větší je kognitivní deficit, což potvrzují i nedávné klinické studie. Kognitivní deficit se týká několika domén − exekutivních funkcí, pozornosti, paměti, prostorově‑vizuálních schopností, zpracování informací a vyjadřovacích potíží − a může vést k funkční invaliditě. Kognici je nutné vyšetřovat. Kompletní a komplexní vyšetření neuropsychologem je velmi náročné, trvá déle než hodinu. V praxi je využitelný Symbol Digit Modalities Test (SDMT), kdy se k symbolu přiřazuje číslice. Jeho provedení trvá méně než pět minut a může proběhnout i ústně. Všeobecně je považován za zlatý standard.

V současné době není k dispozici možnost účinné, důkazy podložené a klinicky realizovatelné intervence pro prevenci nebo léčbu kognitivní dysfunkce [8]. Stávající léčba se obvykle zaměřuje na všeobecné změny v životním stylu [8,9].

Fyzická aktivita může zlepšit kognici a schopnost vykonávat každodenní činnost, zlepšuje kvalitu života, což lze doložit empirickými daty. Význam pro kognici i progresi RS má nekuřáctví. Vhodné jsou mentální aktivita, ergoterapie, péče o duševní zdraví, ale neexistují data o účinnosti farmakoterapie [8,9]. Jsou k dispozici určité důkazy o účincích některých antidepresiv na výsledky SDMT [10].

Zvýšená únavnost

Na zobrazení mozku u pacientů s únavovým syndromem je patrné narušení bílé hmoty, které se týká projekce z dorzomediálního talamu do prefrontální kůry.

Péče o pečovatele

„Na závěr bych rád připomněl, že u takto vážně chronicky nemocných pacientů bychom se měli starat také o psychické zdraví pečovatelů,“ upozornil profesor Horáček. Typický rodinný pečovatel stráví péčí o svého blízkého kolem 20 hodin týdně [11]. Už samotná starost se může projevit na psychickém zdraví pečovatele, přičemž mnoho pečovatelů ví, že potřebují psychiatrickou péči, ale jen málo z nich pomoc skutečně vyhledá [11].

Také zdravotničtí profesionálové by se měli starat o své vlastní duševní zdraví. Syndromem vyhoření trpí 10–70 % sester a 30–50 % lékařů, přičemž nezáleží na délce kariéry (v 27–75 % případů již u rezidentů). Syndrom vyhoření zvyšuje riziko profesní chyby lékařů (64 % u vyhořelých, 22 % u nevyhořelých) [12].

Syndrom vyhoření souvisí s deficitem serotoninových receptorů 5‑HT_1A v mediofrontální kůře, k čemuž vede dlouhodobý pracovní stres narušením emočních stresových stimulů.

Souhrn

Závěrem profesor Horáček shrnul: „V případě psychiatrických příznaků RS existuje vazba na poškození bílé hmoty v těch oblastech, které jsou zodpovědné za regulaci kognice a afektivních příznaků. Měli bychom provádět screening deprese, protože se týká až poloviny pacientů s RS. Také bychom měli proaktivně pátrat po riziku sebevraždy. Je vhodné používat jednoduchý test také pro hodnocení kognice. Terapie spočívá ve farmakoterapii deprese, psychoterapii, především kognitivně‑behaviorální terapii, a v pohybu. Naše péče by se neměla omezit jen na nemocné, ale měla by zahrnovat pečovatele i zdravotnické profesionály.“

Literatura

[1]   McKay KA, Tremlett H, Fisk JD, et al. Psychiatric comorbidity is associated with disability progression in multiple sclerosis. Neurology 2018; 90: e1316−e1323.
[2]   Minden S, Turner A, Kalb R, Burke D. Emotional disorders in multiple sclerosis. National Multiple Sclerosis Society Clinical Bulletin 2014. Dostupné na: https://www.nationalmssociety.org/NationalMSSociety/media/MSNationalFiles/Brochures/Clinical‑Bulletin‑Emotional‑Disorders‑5‑5‑14.pdf
[3]   Siddiqi SH, Kletenik I, Anderson MC, Cavallari M. Lesion network localization of depression in multiple sclerosis. Nat Mental Health 2023; 1: 36–44.
[4]   Feinstein A, Pavisian B. Multiple sclerosis and suicide. Mult Scler 2017; 23: 923–927.
[5]   Kalb R, Feinstein A, Rohrig A, et al. Depression and suicidality in multiple sclerosis: red flags, management strategies, and ethical considerations. Curr Neurol Neurosci Rep 2019; 19: 77.
[6]   Sadovnick AD, Eisen K, Ebers CG, Paty DW. Cause of death in patients attending multiple sclerosis clinics. Neurology 1991; 41: 1193–1196.
[7]   Feinstein A. Affective disorders and their relationship with cognitive impairment. EXCEMED.
[8]   Sumowski JF, Benedict R, Enzinger C, et al. Cognition in multiple sclerosis: State of the field and priorities for the future. Neurology 2018; 90: 278–288.
[9]   LaRocca NG, et al. National Multiple Sclerosis Society. Managing Cognitive Problems in MS 2016. Dostupné na: https://www.nationalmssociety.org/NationalMSSociety/media/MSNationalFiles/Brochures/Brochure‑Managing‑Cognitive‑Problems_1.pdf
[10] Baune BT, Brignone M, Larsen KG. A Network Meta‑Analysis Comparing Effects of Various Antidepressant Classes on the Digit Symbol Substitution Test (DSST) as a Measure of Cognitive Dysfunction in Patients with Major Depressive Disorder. Int J Neuropsychopharmacol 2018; 21: 97−107.
[11] Sullivan AB, Miller D. Who is Taking Care of the Caregiver? J Patient Exp 2015; 2: 7–12.
[12] Bridgeman PJ, Bridgeman MB, Barone J. Burnout syndrome among healthcare professionals. Am J Health Syst Pharm 2018; 75: 147−152.