Farmakoterapie geriatrického pacienta

Ve dnech 7. a 8. října 2016 probíhal v Ústřední vojenské nemocnici v Praze 6. kongres České odborné společnosti klinické farmacie (ČOSFK) při České onkologické společnosti ČLS JEP, tentokrát na téma Farmakoterapie geriatrického pacienta. V jednotlivých tematických blocích se zamýšleli jak lékaři, tak kliničtí farmaceuti nad odlišností léčby geriatrického pacienta.

Geriatrický pacient v obecném pohledu

(MUDr. Z. Kalvach, CSc., COMFORT CARE Praha, s.r.o.;

prof. RNDr. J. Květina, DrSc., ÚEBF AV ČR, Hradec Králové)

S poklesem úmrtnosti v mladším věku a s prodloužením průměrného věku dožití zjišťujeme, že kategorie „geriatrického pacienta“ je velmi početná a široká, zahrnuje pacienty ve věkovém rozmezí 65 až 110 let, má tedy rozpětí asi dvou generací. Z kvantitativního hlediska větší počet lidí spotřebovává větší objem léků z důvodu nárůstu počtu zdravotních komplikací souvisejících se stoupajícím věkem. Z hlediska kvalitativního dochází ke změnám účinnosti a bezpečnosti léčby. Mezi hlavní změny řadíme pokles podílu vody a svaloviny v těle, nárůst podílu tuku, snížení počtu acetylcholinových a dopaminových receptorů, snížení clearance kreatininu a mnoho dalších. S přibývajícím věkem se mění i klinická manifestace obtíží, prognostické hodnocení chorob, compliance pacienta včetně vztahu k přijatelnosti nežádoucích účinků či k ekonomické nákladnosti léčby, dochází ke změnám přínosu a rizika dané léčby u daného pacienta, dochází k multimorbiditě podmiňující polypragmazii. Současná praxe není optimální, leckdy je ovlivněna empirií, „folklórem“, tlakem zaměstnavatelů, zdravotních pojišťoven, farmaceutických firem i samotných pacientů či jejich rodin (případné právní postihy), často jsou iracionálně a alibisticky upřednostňovány doporučené postupy a standardy. Velkým problémem je superspecializace a atomizace medicíny zejména při polypragmazii: „Ať to vysadí ten, který to nasadil.“ Pacient je léčen často paralelně a kontradikčně hned několika specialisty současně, klade se přehnaný důraz na ekonomiku, na pacienta není moc času, přeceňují se problematické situace neodpovídající doporučeným postupům. V geriatrii je palčivým problémem také despekt ke křehkým geriatrickým pacientům, ke kvalitě a smyslu jejich života, přílišná a neoprávněná pseudopaliatizace pacienta, kdy se odstupuje od léčby kvůli „marnosti“ daných lidí – např. v léčebnách dlouhodobě nemocných, v ústavech. Velmi palčivé je téma křehkého (frailty) geriatrického pacienta, u něhož klesá soběstačnost, vznikají a prohlubují se různé funkční deficity se všemi důsledky pro kvalitu života, naléhavý problém představují náklady na pobytové a sociální služby, multimorbidita, polypragmazie, řada změn ve farmakodynamice/farmakokinetice (renální insuficience, malnutrice, atrofie mozku atd.). Zvyšuje se účinek mnohých léků i rizikovost jejich užívání – příkladem mohou být antibiotika (bakteriální zánět jako častá příčina nejasné dekompenzace stavu versus střevní dysmikrobie, klostridiová enteritida, závažná dehydratace při dyspeptickém syndromu, limitace účinku při malnutrici), psychofarmaka (tlumení bludů a delirií versus dyskineze, hypotenze, pády), antikoagulancia (prevence trombóz versus riziko krvácení), očkování (snížení mortality versus znehodnocení účinku malnutricí). Současně se však málo a spíše schematicky postupuje při upozornění na vysoce riziková léčiva používaná u starších pacientů (Beersova kritéria – jejich aktualizace a modifikace, pozdější McLeodova kritéria, STOPP/START kritéria).

U starších pacientů se snižuje absorpce léčiv v gastrointestinálním (GIT) traktu, klesá funkce přenašečů pro aktivní i pasivní transport léčiv, tím se léky mohou stávat méně účinnými, jindy je jejich setrvávání v GIT delší, mohou naopak dosahovat toxických koncentrací, vlivem změn distribučního objemu (Vd) se může měnit vazebnost léčiv na albumin, může docházet ke snížení koncentrace samotného albuminu, a tedy i ke změnám Vd. Stáří ovlivňuje také jaterní biotransformaci. Dochází k poklesu krevní perfuze jater až o 30 %, může být ovlivněna indukce či inhibice cytochromu P450, což má vliv na metabolismus mnoha léků, např. indukce cytochromu 3A4 může poklesnout až o 15 %. Perfuze ledvin klesá až o 50 %. Cizí látky jsou vylučovány z těla v podobě konjugovaných metabolitů vytvořených v játrech, snížením jejich tvorby klesá celková exkrece léčiva, a léky tak mohou dosahovat vyšších koncentrací oproti běžné populaci. Prodlužuje se často biologický poločas (t_1/2). Ve stáří je tedy ovlivněna jak farmakokinetika léčiva (neboli to, co organismus dělá s lékem), tak jeho farmakodynamika (to, co lék dělá s organismem) a celková predikce účinku léku se stává velmi obtížnou.

Geriatrický pacient a kardiovaskulární systém

(prof. MUDr. H. Matějovská ­Kubešová, CSc., FN Brno;

MUDr. R. Oravský, FN u sv. Anny v Brně; PharmDr. M. Juhás, FN u sv. Anny v Brně)

Ateroskleróza je proces, kterým je zpočátku narušena celistvost endotelu. Tím je umožněno pronikání krevních tuků do cévní stěny s tvorbou tukových plátů, což vede ke zúžení průsvitu cévy s následným snížením dodávky kyslíku a živin do tkání, k ovlivnění smáčivosti cévy, k náchylnosti k vychytávání srážecích bílkovin, krevních destiček až po vytvoření krevní sraženiny, která může již zúženou tepnu uzavřít. Důsledkem je pak ischemie či nekróza. Postižení se může týkat jak mozkových tepen (s vyústěním do cévní mozkové příhody), tak tepen dolních končetin (až s rizikem amputace) i věnčitých tepen (ischemická choroba srdeční s rizikem vzniku infarktu myokardu až náhlé smrti). Při užívání nových antikoagulancií se v praxi setkáváme s jejich odlišnou účinností u geriatrického pacienta (např. neúčinnost přípravku Xarelto), je třeba zde brát v potaz hlavně renální insuficienci, a tedy následně doporučit snížení dávky. V takovém případě je velmi vhodný monitoring účinku, přestože se obecně tvrdí, že u těchto látek není nutný. Při antiagregační léčbě se můžeme setkat s problémem dávkování hlavně nových antiagregancií (ticagrelor, prasugrel) – s nevhodností jejich používání u pacientů starších 75 let, se snížením dávky na 5 mg/den v případě ticagreloru. Zmiňována zde byla i duální antiagregační léčba (duration of dual antiplatelet therapy, DAPT), zejména délka jejího trvání; vzhledem k tomu, že neexistují doporučení pro délku této léčby u pacientů starších 65 let, je nutno postupovat velice obezřetně a respektovat fyziologické změny i komorbidity u konkrétního pacienta a vyhýbat se schematismu při aplikaci mezinárodních doporučení. Žaludeční sliznice je u pacientů ve vyšším věku mnohem náchylnější k poškození než u populace např. ve třetím decenniu. Jaká může být prevence stresové ulcerace žaludku po akutním infarktu myokardu u geriatrického pacienta? Právě použití inhibitorů protonové pumpy (IPP) je velmi vhodné při současné léčbě DAPT užívané k tomu, aby nedocházelo k vytvoření trombu v nově zavedeném stentu a současně se nezvyšovalo riziko krvácení jako nežádoucího účinku. Byla zde diskutována klinická významnost známé interakce clopidogrelu s inhibitory protonové pumpy. Jednoznačně byl upřednostněn pantoprazol před ostatními IPP, a to i před esomeprazolem, o kterém se lékaři mylně domnívají, že nezpůsobuje neúčinnost antiagregační terapie clopidogrelem. Při pozitivní anamnéze (např. VCHGI) je podáván pantoprazol v dávce 40 mg, u pacientů bez anamnézy postačí dávka 20 mg. Duální antiagregační léčba je podávána po omezenou dobu. Zmíněna byla i myopatie jako nežádoucí účinek podávání statinů – ta bývá u starších pacientů častá a mnohdy se vyskytuje i bez návaznosti na laboratorní měření (kreatinkináza, myoglobin).

Geriatrický pacient v onkologii

doc. MUDr. S. Vokurka, Ph.D., FN Plzeň)

Jaká je strategie a postup případné onkologické léčby u geriatrického pacienta? Důležité pro rozhodování, zda ano, či ne, je plánování léčby multidisciplinárním týmem, jehož součástí je klinický farmaceut, který racionalizuje medikaci i veškerou komedikaci. Rovněž je důležité nutriční zhodnocení stavu pacienta, protože malnutrice zvyšuje riziko intolerance onkologické léčby. Je nutno pečlivě zvažovat, zda se jedná o léčbu kurativní, anebo paliativní. S onkologickou léčbou rovněž úzce souvisí i léčba imunologická, při níž dochází ke stimulaci aktivity vlastního imunitního systému, a to buď dodáním látek, nebo blokací antigenů CTLA 4, PD 1 s brzdícími účinky. V geriatrii je třeba počítat s faktem, že pomocné T lymfocyty se mění v průběhu života, v dětství jsou to převážně lymfocyty Th2, v dospělosti Th1 a ve stáří opět spíše lymfocyty Th2. Imunologická léčba je odlišná od běžné léčby, nezatěžuje ledviny a játra geriatrického pacienta, rizikem však bývá autoimunitní toxicita, která závisí na stavu imunitního systému před samotnou léčbou. Je proto důležité zamýšlet se nad imunitním systémem geriatrického pacienta jako celku – zvažovat vliv prodělaných zánětů, alergií, případnou dřívější imunosupresi.

Geriatrický pacient v intenzivní péči

(MUDr. J. Zajíc, FN Hradec Králové;

Mgr. O. Svobodová, FN Ostrava;

PharmDr. Š. Erbanová, ON Náchod;

Mgr. J. Gregorová, NNB Praha)

Obecně lze říct, že prognózu starších pacientů v intenzivní péči ovlivňuje řada faktorů: věk, kdy funkční stav je mnohem důležitější než datum narození, hlavní diagnóza, komorbidity, malnutrice, přítomnost dekubitů, prehospitalizační funkční stav pacienta apod. Často se totiž stává, že během akutního stavu (např. operace) se „nezávislý senior“ stává „seniorem závislým“ na pomoci ostatních. Ze společenského hlediska je třeba vytvořit takový systém péče, který by byl použitelný a který by lépe predikoval dlouhodobou prognózu geriatrického pacienta a pomohl v rozhodovacích procesech. Důležité je klienta znát co nejlépe (včetně funkčního stavu a sociálního prostředí), znát jeho přání, popř. přání jeho rodiny, nezastupitelnou úlohu zde mají terénní lékaři (praktičtí lékaři, ambulantní specialisté). Klinický farmaceut se zamýšlí nad polyfarmakoterapií, s níž pacient přichází, nad právě probíhajícími změnami v organismu v souvislosti s akutním stavem (renální nebo hepatální funkce aj.) a nad změnou ve stavu pacienta po přidání další medikace (např. analgetické, antimikrobiální či antikoagulační). Velmi častým stavem je hypoalbuminemie, která může být vyvolána různými příčinami – při poklesu syntézy albuminu (např. při cirhóze jater), při zvýšených ztrátách (např. při nefrotickém syndromu), při přesunu do intersticia, při popáleninách, při terapii kortikosteroidy apod. Zmíněna zde byla souvislost podávání albuminu pro překonání furosemidové rezistence. Furosemid jako organická kyselina je z 98 % vázán na albumin, kterým je transportován do ledvin. Místem působení je transportér Na K 2Cl na luminální straně ascendentního raménka Henleyovy kličky. Hypoalbuminemii však může provázet zvýšená metabolická clearance, redukovaná tubulární sekrece, a tím může být snížen diuretický účinek. Dalším příkladem z intenzivní péče je vliv akutního renálního selhání na koncentrace a účinek dvou běžně užívaných léčiv u seniorů – dabigatranu a metforminu. Znalost farmakokinetiky je důležitá pro odhad dosažených plazmatických koncentrací, pro prodloužení eliminačního poločasu a času, který je potřeba k tomu, aby bylo léčivo vyloučeno dialýzou.

Geriatrický pacient na chirurgii

(MUDr. P. Záruba, LF UK a ÚVN Praha; Mgr. J. Gambacorta, NnF Praha;

Mgr. M. Šlesingerová, NNB Praha; PharmDr. J. Rychlíčková, NNB Praha)

Blok věnovaný geriatrickému pacientovi na chirurgickém oddělení byl zaměřen na pojem „křehkého“ pacienta a na úskalí péče o něj. Často je zde zavedena vysoce účinná antitrombotická medikace v prevenci a v léčbě tromboembolických onemocnění. S tím také souvisí významné riziko nežádoucích účinků (krvácení v různých formách, nejčastěji intrakraniální, krvácení do GIT apod.). Je potřeba stále přehodnocovat přínos a rizika stávajícího antitrombotického režimu použitím validovaných skóre, která poskytnou cennou informaci o riziku potenciální recidivy krvácení. Jaký je perioperační léčebný postup u pacienta s Parkinsonovou chorobou, kdy je přítomna dysfagie (čímž hrozí např. aspirace), zpomalení funkce GIT, které mohou zapříčinit poruchu vstřebávání léčiv, zhoršení respiračních funkcí, horší mobilitu s vysokým rizikem pádu pacienta i s rizikem vzniku dekubitů? Vynecháním dávky nebo nesprávným načasováním podání antiparkinsonik nebo nevhodným výběrem léčiva může dojít k nebezpečným situacím. Při plánované operaci u pacienta léčeného inhibitory monoaminooxidázy (IMAO) je vhodné podávání léků přerušit 14 dní předem, rotigotin v náplasti může být ponechán v medikaci po celou dobu, v případě další medikace se podává ranní dávka. Pooperačně se musí přehodnotit stav polykání – pokud je pacient schopen, v původní medikaci se pokračuje co nejdříve, pokud není schopen, je třeba kontrola neurologem, který stanoví strategii léčby. Pacienta lze převést na parenterální podávání amantadinu, popř. je medikace převedena na rotigotin nebo je aplikován apomorfin, což se děje jen ve specializovaných centrech. Pro převody dávek je třeba znát ekvivalentní dávky levodopy s rychlým uvolňováním (např. L DOPA CR = dávka × 0,75, amantadin = dávka × 1, pramipexol = dávka × 100). U geriatrických pacientů jsou často podávány bisfosfonáty. Nezřídka nastává problém s určením adekvátní délky trvání léčby. S narůstajícím věkem totiž stoupá riziko vzniku fraktur, ovšem současně klesá i schopnost dodržovat režim při užívání bisfosfonátů a zvyšuje se riziko rozvoje případných kontraindikací. Díky použití nástroje FRAX score rozlišujícího skupiny pacientů podle rizikovosti můžeme doporučit případnou délku léčby. U pacientů s nízkým rizikem vzniku fraktury není třeba zahajovat léčbu bisfosfonátem; pokud však bisfosfonát již začal být podáván, je třeba dodržet základní délku léčby podle jednotlivého druhu bisfosfonátu (u zoledronátu 3 roky, u alendronátu 5 let, u risedronátu 3 roky) a poté léčbu přerušit. U pacientů se středním rizikem je třeba dodržet základní délku léčby a poté je doporučeno použít tzv. drug holiday v délce trvání 3–5 let (případně do výskytu nové zlomeniny nebo do poklesu kostní hustoty [bone mineral density, BMD], kdy je léčba přehodnocena dříve), poté je riziko znovu zváženo. U pacientů ohrožených vysokým rizikem se délka léčby pohybuje v rozmezí 6–10 let podle jednotlivého druhu bisfosfonátu (u zoledronátu 3 + 3 + 3 roky, u alendronátu 5 + 5 let, u risedronátu 3 + 2 + 2 roky), poté následuje rovněž drug holiday v délce trvání 1–2 roky s užíváním vitaminu D a vápníku, popř. do výskytu nové zlomeniny nebo do poklesu BMD.

Psychofarmaka u geriatrického pacienta

(MUDr. R. Krombholz, MBA,PN Bohnice Praha;

MUDr. K. Knápková, PN Bohnice ­Praha; PharmDr. I. Tašková, PN Bohnice Praha)

V uvedeném bloku se účastníci zabývali aktuálním stavem psychiatrické péče a základními principy reformy psychiatrie v České republice. Velkým problémem u seniora je vznik deliria. Jedná se o multifaktoriální stav, příčiny mohou být u jednoho konkrétního pacienta několikeré – např. intrakraniální (přítomností nádoru, po traumatu, při současné demenci, v důsledku epilepsie či cévní mozkové příhody), extrakraniální (v důsledku současně probíhající infekce, v důsledku metabolických změn, při respiračních poruchách, vlivem výživy, anémie, při retenci moči, po operaci atd.) a také primárně psychické. Nejčastěji se delirium vyskytuje večer, mění se v čase, přítomny jsou živé sny, úzkost, emoční labilita, bludy, halucinace. Formy deliria jsou hyperaktivní, hypoaktivní, při nichž dochází ke snížení vigility pacienta a k jeho „zpomalení“, musitující, kdy jsou přítomny zrakové halucinace, a formy smíšené, přecházející z jedné formy do druhé. Trvání deliria může být v řádu hodin až dnů. Mezi extrakraniální příčiny deliria rovněž můžeme zařadit toxické působení látek – např. halucinogenů, oxidu uhelnatého, jedů, alkoholu, rovněž však i medikace, jejímž důsledkem může být dysbalance v acetylcholinovém systému, dysbalance kortisolu či převaha dopaminergního systému. Je spousta léčiv, která jsou u seniorů často užívána a jejichž podávání provází větší riziko vzniku deliria. Ve skupině léčiv s anticholinergním účinkem je třeba zmínit tricyklická antidepresiva, paroxetin, hydroxyzin, H₂ antihistaminika, metoclopramid, atropin (a to i při lokální aplikaci). Ve skupině kardiak a antihypertenziv je třeba zmínit digitalis, methyldopu, antiarytmika, beta blokátory. Mezi antiepileptiky je namístě uvést vliv valproátu, nejméně se vyskytují stavy zmatenosti a poruchy paměti při užívání lamotriginu, gabapentinu a pregabalinu. Ve skupině stimulancií je nutná opatrnost při podávání theofylinu, vhodné je monitorování jeho koncentrace. Často dochází k těmto stavům při užívání kortikosteroidů – zejména při jejich delším užívání a při podávání vyšších dávek. Také ve skupině sedativ je třeba dát pozor na benzodiazepiny, zejména pro jejich časté nadužívání a riziko vzniku abstinen­čního syndromu. Také analgetika (indometacin, diclofenac, tramadol) mohou vyvolat stavy úzkosti a dysforie. Lithium je ovlivnitelné spoustou léčiv, kdy často v důsledku interakce dochází k poruchám orientace. Onkologická léčba methotrexatem, vinkristinem, cisplatinou a dalšími přípravky ještě v komedikaci s kortikosteroidy a s analgetiky může zvýšit projevy neurotoxicity. Mezi riziková antibiotika řadíme aminoglykosidy, cefalosporiny, vankomycin, sulfonamidy, metronidazol, rifampicin. Mezi antiparkinsoniky je třeba opatrnosti při užívání levodopy, dopaminergních antagonistů (amantadin) či selegilinu. Byla zmíněna STOPP/START kritéria, která zahrnují jak léčiva nevhodná k podávání u seniorů, tak naopak léčiva prospěšná, která jsou často tzv. podužívána.

Panelová diskuse

(RNDr. J. Mužík, Ph.D., ÚZIS ČR;

Mgr. K. Langmaierová, Nemocnice Teplice; Mgr. J. Gregorová, NNB Praha;

PharmDr. J. Rychlíčková, NNB Praha;

PharmDr. J. Kudělová, NNB Praha;

Ing. O. Laaksonen, MZ ČR;

Ing J. Prchlíková, MZ ČR)

Panelové diskuse se účastnili i zástupci Ministerstva zdravotnictví České republiky z Odboru farmacie a z Odboru evropských fondů, prezident České lékárnické komory a zástupce Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR. Úvod byl věnován systému fungování klinické farmacie ve Spojených státech amerických (Texas Medical Center) a diskusi, ve které nebylo možné se vyhnout srovnání se stávajícím stavem v České republice. Byly předloženy výsledky prvního vyplnění výkazu činností klinického farmaceuta. Poté následovala diskuse nad připraveným přehledem výkonů klinického farmaceuta, která bude pokračovat na III. brněnském dni klinické farmacie dne 16. února 2017. Členové společnosti byli seznámeni s projektem MZ ČR, který má pomoci zvýšit dostupnost specialistů v klinické farmacii podporou specializačního vzdělávání. V závěru panelové diskuse představila předsedkyně ČOSKF J. Gregorová aktualizovanou Koncepci oboru klinická farmacie, klinickofarmaceutické péče, která se po dvouletém připomínkovacím řízení stala oficiálním a klíčovým dokumentem rozvoje standardizované klinickofarmaceutické péče v České republice.

Další podrobnosti jsou k dispozici v programu kongresu pod ISBN 978 80 906086 9 6