Na osteoporózu umírá více žen než na karcinom prsu
Efekt programu Fracture Liaison Service (FLS), který má za cíl odhalit riziko opakované osteoporotické fraktury – a zabránit jí, se již historicky v mnoha zemích prokázal. Těsně před začátkem pandemie začal probíhat oficiálně pod patronátem ÚZIS i v České republice. O tom, v jakém stavu je FLS nyní a bude‑li pokračovat, až oficiální projekt skončí, hovořila redakce na sklonku ledna s předním osteologem a současně ředitelem Fakultní nemocnice v Hradci Králové profesorem MUDr. Vladimírem Paličkou, DrSc., dr. h. c.
Efekt programu Fracture Liaison Service
(FLS), který má za cíl odhalit riziko opakované
osteoporotické fraktury – a zabránit jí, se již
historicky v mnoha zemích prokázal. Těsně před začátkem
pandemie začal probíhat oficiálně pod patronátem ÚZIS i v České
republice. O tom, v jakém stavu je FLS nyní a bude li
pokračovat, až oficiální projekt skončí, hovořila redakce
na sklonku ledna s předním osteologem a současně
ředitelem Fakultní nemocnice v Hradci Králové profesorem
MUDr. Vladimírem Paličkou, DrSc., dr. h. c.
Na úvod se nelze nezeptat, jak se Fakultní nemocnice v Hradci Králové potýká s opakovanými vlnami onemocnění COVID 19?
Fakultní nemocnice Hradec Králové byla zasažena koronavirem silně a pravděpodobně i více než jiná zdravotnická zařízení. Je to dáno velikostí naší nemocnice i tím, že poskytujeme centralizovanou péči pro velkou spádovou oblast. Na vrcholu epidemie u nás bylo hospitalizováno více než 270 pacientů s onemocněním COVID 19, což představovalo ohromnou zátěž pro personál. Bohužel jsme museli uzavřít řadu klinik a provozů, abychom měli kam umístit pacienty, kteří potřebují více prostoru a péče o ně vyžaduje početnější personál. Po určitou dobu byla Ortopedická klinika uzavřena a přeměněna na covidovou jednotku. To určitě není dobře, protože lidé potřebují ortopedické výkony. Požádali jsme a převedli sestry z jiných pracovišť. Pacienty v těžkém stavu jsme přijímali na oddělení specializovaná na covidovou léčbu – na infekční, plicní, interní. Po zaléčení pak byli pacienti překládáni na další vyčleněná lůžka. Na pracovištích, kde slouží personál s menšími zkušenostmi s plicními chorobami, byl vždy supervizor ze specializovaného oddělení. Pro sestry představovala péče o pacienty s COVID 19 nesmírnou zátěž, a to nejen fyzickou, ale i psychickou. Nebylo výjimkou, když během jejich služby zemřelo i několik pacientů. Hluboce smekám před zdravotníky, kteří se o pacienty s COVID 19 starali.
Pandemie si vyžádala další aktivity na poli péče o populaci. Jak probíhají v Hradci Králové?
Jako velká nemocnice máme samostatné odběrové místo, testujeme na COVID 19 a samozřejmě očkujeme. Hradec Králové byl jedním z mála krajských měst, které po dohodě s hejtmanstvím neorganizovalo mimozdravotnické očkovací centrum. Očkujeme v areálu nemocnice, a to každý den až do pozdních večerních hodin i o víkendech. Naším úmyslem bylo maximálně zvýšit dostupnost očkování, aby lidé mohli přijít v mimopracovní době, aby večer mohli přivést své seniorní příbuzné. Vyočkovali jsme statisíce dávek. Na vakcinaci se podílejí zdravotníci po skončení své regulérní pracovní doby nad rámec svých pravidelných povinností.
Epidemie pro nás představuje dlouhodobou enormní zátěž. V posledních dnech a týdnech zájem o vakcinaci klesá. Obyvatelé jsou jednak proočkovaní a jednak poslední informace naznačují, že nikoliv všechny vakcíny fungují na všechny mutace viru. Lidé proto mají rezervovanější přístup. Snažíme se je přesvědčovat, protože vakcinace je zatím jedním z mála postupů, jak zabránit těžkému průběhu onemocnění.
Jak fakultní nemocnice funguje nyní, tedy v době prudce se šířícího omikronu?
Naše laboratoř provádí PCR testy i diskriminační testy na variantu omikron. Provádíme i sekvenační analýzy. Zatímco počty očkování mírně klesají, počty testovaných stoupají. Laboratoř nyní provede kolem 1 300 PCR testů za den, ve vrcholu pandemie pracovaly laborantky až dlouho do noci a ráno opět nastupovaly v obvyklém čase. Naší snahou bylo vydat výsledky do 24 hodin a jen v extrémní situaci se doba zpracování mohla protáhnout na dva dny.
Naštěstí klesl počet hospitalizovaných. V současnosti máme na lůžkách přibližně 60 pacientů, z toho je asi třetina ve vážném stavu na jednotkách intenzivní péče. Tyto počty již lze zvládnout na specializovaných jednotkách a můžeme provoz vrátit takřka k normálu.
Nejsme nyní přetíženi pacienty s COVID 19, ale začíná nám dramaticky chybět personál. Převážně jde o sestry, které zůstávají doma s dětmi v karanténě. Doufám, že se vyplní prognózy, že v řádu několika málo týdnů se vrchol epidemie přežene.
Jak vnímáte ze svého pohledu přínos vakcinace?
Na jednotkách intenzivní péče leží lidé jak očkovaní, tak neočkovaní. Zajímavý je věkový rozdíl: u očkovaných je průměrný věk přes sedmdesát let a současně mají nemocní i několik komorbidit, zatímco neočkovaní jsou ve věku hluboce pod šedesát let, relativně nebo zcela zdraví, u nichž však COVID 19 proběhne tak těžce, že skončí na jednotce intenzivní péče. Vysoká smrtnost byla také zjara a na podzim i v domácím prostředí, lidé se často nestihli do nemocnice dopravit.
Zaměřme se nyní na projekt FLS, tedy program sekundární prevence zlomenin. Předpokládám, že i na něm se podepsala pandemie COVID 19.
Jistě, a to podstatným způsobem. Jak už jsem zmiňoval, museli jsme dokonce dočasně uzavřít Ortopedickou kliniku a další provozy. Personál jsme museli stáhnout na jednotky akutní péče. Na to, co nebylo naprosto nezbytné a život zachraňující, jsme neměli kapacitu. Ve stejné situaci však byla všechna zdravotnická zařízení, takže se projekt zdržel.
Můžete popsat start programu FLS v České republice?
Program FLS začal jako veřejný projekt kvůli administrativním průtahům později a start byl významně negativně ovlivněn pandemií. Odmyslíme li úkony na úrovni Evropské komise, ministerstev, pak se do výběrového řízení nepřihlásila mnohá zdravotnická zařízení kvůli zátěži onemocněním COVID 19. V poslední době, kdy už dochází pozvolna k návratu k běžnému provozu, se nám ale například dodatečně přihlásilo pracoviště, které už sice nemůže být do projektu zařazeno jako přímý účastník, ale může se ho zúčastnit jako subdodavatel jiného zdravotnického zařízení, jež je do projektu již zapojeno. Budeme rádi, když se kdokoliv další přihlásí. Cesta do programu FLS se vždycky najde i nyní.
Zjišťuji, že i pracoviště, která se do projektu nepřihlásila, si uvědomují, že pátrat po riziku osteoporotické zlomeniny je nutné, a provádějí FLS samostatně mimo oficiální projekt. Efekt pro pacienta je však stejně přínosný.
Koho konkrétně se FLS týká: osteologických center, klinických pracovišť, která vyslovují podezření na osteoporotickou zlomeninu?
Projekt je unikátní v tom, že sdružuje všechna zainteresovaná pracoviště. Organizaci je nejlépe představit na příkladu: ve zdravotnickém zařízení pracuje koordinátor, jímž může být třeba zdravotní sestra, která zjistí, kolik zlomenin bylo v konkrétní den ošetřeno. Ve spolupráci s ošetřujícími lékaři rozebere u konkrétních pacientů pravděpodobnost výskytu osteoporózy jako primární příčiny fraktury. Situaci pak vysvětlí pacientovi a nabídne mu možnost vstupu do programu, tedy podrobnější vyšetření včetně denzitometrie a léčbu s cílem předejít další fraktuře. Po podepsání informovaného souhlasu je v další fázi pacient pozván na denzitometrické vyšetření (DEXA). S léčbou vápníkem a vitaminem D je možné začít okamžitě i bez znalosti výsledků. Stejně tak je pacient uvědoměn o přínosu případné změny životního stylu.
V osteologickém centru na základě provedených vyšetření odborník stanoví diagnózu osteoporózy nebo ji vyloučí, případně vysloví podezření na osteopenii a podle nálezu doporučí léčbu. Jde tedy o ucelený systém, do něhož náležejí pracoviště řešící zlomeninu, koordinátoři a osteocentra.
Může se do tohoto projektu a do prevence sekundárních zlomenin zapojit i praktický lékař?
Ano, dokonce by to bylo velice žádoucí. Někteří pacienti nejsou zachyceni při první zlomenině v projektu FLS, ale praktický lékař může pacienta po zlomenině s podezřením na osteoporózu doporučit k denzitometrii a do osteocentra. Může také jít i o zlomeniny, typicky kompresivní fraktury obratlů, které pacient „přechodí“, neléčí se a jsou mnohdy odhaleny zcela náhodně, třeba neurologem při vyšetření pro bolesti zad. V podstatě je žádoucí, aby každý lékař, který pojme podezření na osteoporózu, poslal nemocného na denzitometrii. Při podloženém klinickém podezření na osteoporózu je DEXA hrazeným vyšetřením.
Vzhledem k tomu, že osteoporóza se nejčastěji vyskytuje u postmenopauzálních žen, jakou roli v projektu hrají gynekologové?
V současnosti jednáme s Českou gynekologicko porodnickou společností o uvedení projektu do gynekologické praxe. Je sepsán jednoduchý doporučený postup, který chceme terénním gynekologům co nejdříve představit.
Co konkrétně mohou lékaři primární péče udělat? Mají k dispozici validované nástroje pro vyslovení podezření na osteoporózu?
Velmi stojíme o spolupráci s praktickými lékaři i ambulantními specialisty. Máme vizi, že by se základní orientační vyšetření na osteoporózu stalo pravidelnou součástí preventivních prohlídek. Mnozí praktičtí lékaři mají o spolupráci velký zájem. Nejde jim však o specializovanou léčbu, která vyžaduje erudici a zkušenosti, ale o to, aby mohli provést záchyt pacientů ve své ordinaci. Terapii by měl pak vést osteolog, který by mohl delegovat preskripci.
Nabízíme jednoduchý kalkulátor FRAX, v němž si každý, i naprostý laik, může spočítat své riziko osteoporotické zlomeniny v příštích 10 letech (https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?lang=cz).
Tento dotazník je v některých zemích uznáván jako podklad pro preskripci některých léků. U nás zatím stále platí, že léčba je hrazena pouze v případě potvrzení diagnózy metodou DEXA nebo při výskytu osteoporotické zlomeniny. Kdyby se však FRAX ujal jako základní screeningový nástroj v širokém měřítku, dalo by se zabránit mnoha zbytečným frakturám.
Jaké možnosti léčby mají lékaři první linie?
V první linii se začíná vápníkem a vitaminem D. Je nutné upravit životosprávu a věnovat se přiměřenému pohybu: chůzi, jízdě na kole, jízdě na běžkách.
Antiresorpční a osteoanabolická léčba je stále vázána na vyšetření DEXA, takže je v rukou osteologa. Určitě by bylo žádoucí, kdyby některé přípravky mohli předepisovat praktičtí lékaři, uměli bychom je proškolit.
Jsou osteocentra schopna zvládnout péči o všechny pacienty?
V současnosti nejsou osteologická centra schopna zvládnout péči o všechny pacienty, kteří by ji potřebovali. V České republice, kde žije možná až 750 000 pacientů s osteoporózou, máme nedostatek osteologů, a to nemyslím jen atestovaných osteologů, ale i lékařů, kteří mají osteologické vzdělání.
Jak na tom jsme s přístrojovým vybavením?
Máme kolem stovky přístrojů DEXA. Na Slovensku, které má poloviční počet obyvatel, mají početně srovnatelné množství přístrojů, tedy dvojnásobný počet vzhledem k velikosti populace. Stav je u nás hodně poddimenzovaný. Potřebovali bychom minimálně dvojnásobek přístrojů. S prodlužující se čekací dobou klesá zájem pacientů o vyšetření. Osteoporóza sama o sobě nebolí, takže nemocní nevidí důvod k vyšetření a léčbě, pokud nepřijde další zlomenina.
Můžete vyčíslit důsledky neléčené osteoporózy?
V Česku je hlášeno zhruba 20 000 zlomenin proximálního femuru ročně, to je více než 50 denně. To také znamená, že každou půlhodinu dojde k jedné zlomenině proximálního femuru. Naším cílem by mělo být, aby k těmto nízkoprahovým či atraumatickým zlomeninám nedocházelo. Tragédií je, že jedna pětina až jedna třetina nemocných tuto frakturu nepřežije.
Čím by se tato nepříliš příznivá situace na poli osteoporotických zlomenin zlepšila?
Situace se nezlepší, pokud nevzbudíme široký zájem o osteoporózu, a to nejen o včasné rozpoznání, ale především o její prevenci. Osteoporóza je onemocněním vyššího věku, ale není přirozenou součástí stárnutí. Se stárnoucí populací se bude zátěž populace i zdravotního a společenského systému osteoporózou stále zvyšovat. Tady stále vidím nezastupitelnou roli praktických lékařů. Ideální by bylo zainteresovat lékaře primární péče do screeningového programu stejně tak, jak tomu je v případě kolorektálního screeningu a nově screeningu plicního karcinomu.
Ve spolupráci s jednou zdravotní pojišťovnou a sdružením ambulantních internistů jsme zkusili paralelní projekt, který funguje. Projekt se jmenuje Q osteoporóza. Budeme se snažit domluvit se s dalšími zdravotními pojišťovnami a dalšími odbornými společnostmi na podobných projektech.
Oficiální program FLS není nekonečný. Kdy skončí?
Projekt FLS bude končit koncem roku 2022. K tomu, aby poskytl validní data, bychom potřebovali, aby se nyní zapojily další týmy a další pacienti. COVID 19 nás velice zbrzdil. Samotní pacienti se báli chodit do zdravotnických zařízení, což jsem pozoroval i ve své ambulanci. Pandemie zbrzdila celé zdravotnictví a bylo by velmi záhodno, aby si to uvědomila i ministerstva a zodpovědní lidé.
Co brání pokračování?
Jednoduchá odpověď by byla – nic. Brání však nízká motivace a zájem se osteoporóze věnovat. Prevence vzniku sekundárních zlomenin není zatěžující ani pro plátce, ani pro poskytovatele zdravotní péče. Z pokračování projektu by měli největší prospěch pacienti. Je nutné si uvědomit, že na následky osteoporózy umírá více pacientek než na karcinom prsu.
MUDr. Marta Šimůnková