Léčba migrény u specifických skupin pacientů
V průběhu prvního dne odborné akce MHM zazněla řada inspirativních sdělení z praxe v souvislosti s nejnovějšími poznatky v léčbě migrény. Obsahem třetí sekce přednášek, které vedli Dr. Edoardo Caronna (Barcelona, Španělsko), prof. Antonio Russo (Neapol, Itálie) a prof. Gisela Terwindt (Leiden, Nizozemsko), byl management starších pacientů s migrénou a s vyšším kardiovaskulárním rizikem, související terapie pacientů užívajících další léky a možné lékové interakce a léčba migrény u mladších pacientů, dětí a těhotných žen.
Migréna u seniorů a pacientů s komorbiditami
Je známo, že migréna u seniorů se projevuje jinak než u mladších pacientů. Jejich léčba vyžaduje zvláštní pozornost vzhledem k chronické medikaci, současným dalším onemocněním a také s věkem souvisejícím fyziologickým změnám.
V populaci seniorů je bolest hlavy související s migrénou častěji bilaterální s menším podílem fotofobie nebo fonofobie. Aura se může častěji vyskytovat bez bolesti hlavy samostatně a imitovat tak jiná onemocnění spojená s ložiskovým neurologickým deficitem, zejména cévní mozkovou příhodu nebo fokální epileptický záchvat. Podle některých zdrojů se po překročení věku 55 let může 6% prevalence aury bez rozvoje bolesti hlavy zvýšit na 16 %. K tomu všemu může u seniorů docházet k rozvoji bolesti hlavy během noci a spánku, a to až v 60 % migrenózních záchvatů. V tom případě se hovoří o tzv. hypnagogické bolesti hlavy (hypnic headache) [1].
Prevalence migrény u starších pacientů postupně klesá. Zatímco tato prevalence je nejvyšší u žen ve věku 18–44 let a činí 23,5 % [2], u seniorek klesá k 10 % [3]. Zároveň může docházet k přechodu akutní migrény do chronické. Objevení migrény jako nového onemocnění u pacientů starších 55 let vyžaduje zbystření pozornosti a pomyšlení na sekundární bolest hlavy v souvislosti s možným tumorem, velkobuněčnou arteriitidou nebo cévní mozkovou příhodou.
Z léčebného hlediska přístup k seniorům vyžaduje pozornost z důvodu přítomnosti přidružených onemocnění, která jsou farmakologicky léčena a zvyšuje se tím pravděpodobnost lékových interakcí. Vhodná je eliminace léků ze skupiny opioidů a barbiturátů. Dlouhodobé užívání léků ze skupiny nesteroidních antirevmatik a opioidů zvyšuje riziko rozvoje bolesti hlavy z nadužívání léků (medication overuse headache, MOH). Je důležité sledovat frekvenci bolestí hlavy a včas iniciovat preventivní léčbu. Obecně se mluví při titrování preventivní terapie migrény u seniorů o úzkostlivém hledání minimální účinné dávky. Profylaktická léčba betablokátory může u seniorů způsobovat únavu, závratě, zhoršení bradykardie. Antidepresiva, zejména tricyklická, mohou navozovat sedaci, ortostatickou hypotenzi a zvyšovat riziko pádu. Užití nesteroidních analgetik a antiflogistik může narazit na limitace u antikoagulovaných pacientů zvýšením rizika krvácení. Antiepileptika užívaná v profylaxi migrény, jako jsou valproát a topiramát, mohou vyvolávat u seniorů kognitivní zhoršení nebo zvyšovat míru osteoporózy. Proto je ve starší populaci kladen ve větší míře důraz na nefarmakologické postupy léčby migrény. Jsou jimi behaviorální terapie, biofeedback, fyzikální léčba a úprava životosprávy. V akutní farmakologické léčbě se více obracíme k paracetamolu. Hypnagogická bolest hlavy seniorů může dobře odpovídat na akutní i preventivní konzumaci kofeinu například ve formě silného šálku kávy. V profylaktické léčbě se snižuje dávka betablokátorů na minimum nebo se dává přednost blokátorům kalciového kanálu, např. verapamilu. Antiepileptika a tricyklická antidepresiva vyžadují bedlivé monitorování stavu pacienta. Otázka triptanů v akutní terapii a anti‑CGRP (calcitonin gene‑related peptide) terapie v profylaxi je u seniorů zajímavá. Tématu byla věnována zvláštní pozornost v rámci třetí sekce MHM.
Triptany, anti‑CGRP monoklonální protilátky a gepanty u starších a polymorbidních pacientů
Narůstající kardiovaskulární riziko u seniorů hraje významnou roli. V této souvislosti byly diskutovány anti‑CGRP monoklonální protilátky a jejich vztah ke zvýšenému krevnímu tlaku. Erenumab může zvyšovat krevní tlak, a tím i riziko rozvoje cévní mozkové příhody, které vzrůstá až o 10 %. Proto je třeba na toto u starší populace myslet a volit přednostně fremanezumab, který na krevní tlak vliv nemá. V další části sdělení byly zmíněny gepanty jako neutrální ve vztahu ke kardiovaskulárnímu riziku čili bezpečné i ve starší populaci, a to jak v akutní terapii, tak v profylaxi. Triptany se dle nových sdělení ukazují u seniorů rovněž jako bezpečné a nezvyšují kardiovaskulární riziko ani v případě jejich nadužívání. Není tedy nutné se v této populaci triptanů vzdávat. Obecně je kardiovaskulární riziko ve starší populaci vyšší a léčeny by měly být obecné rizikové faktory, jimiž jsou hypertenze, dyslipidemie, diabetes mellitus, obezita a kardiovaskulární onemocnění.
V další části sdělení byla pozornost věnována managementu léčby migrény u polymorbidních pacientů. Anti‑CGRP monoklonální protilátky jsou relativně kontraindikovány u pacientů s jiným autoimunitním onemocněním. V této populaci pacientů stojí za zvážení atogepant jako alternativní postup k preventivní léčbě monoklonálními protilátkami.
Obstipace představuje u seniorů častou potíž. Léčba erenumabem vykazuje obstipaci jako jeden z nežádoucích účinků, lék tedy není u seniorů v případě těchto potíží nejvhodnější volbou.
Migréna u mladších pacientů
Je obecně známo, že projevy migrény u dětí se liší od projevů v dospělé populaci. Migréna u dětí se může projevit epizodickými příznaky, k nimž patří abdominální bolest a epizodické zvracení a pro něž se nedaří nalézt vysvětlující příčinu. Může se také projevit opakovanými závrativými stavy a vertigem ve velmi mladém věku, již u batolete. Postupně se příznaky transformují do příznaků typičtějších pro migrénu v dospělém věku. U adolescentů se objevuje bolest hlavy související s migrénou s prevalencí 6 %. Svojí intenzitou jsou projevy stejně závažné jako u dospělých, nicméně mohou trvat kratší dobu. Bolesti hlavy jsou často oboustranné temporální nebo frontální. Setkáme se také s nespecifickými příznaky, jako jsou únava, potíže s koncentrací, intolerance fyzické námahy apod.
Aura je také odlišná. Častěji se projevují příznaky korelující s kmenovými oblastmi. Pozorujeme vertigo, tinnitus, diplopii, ataxii, mohou nastat alterace vědomí, parestezie, dysartrie, poruchy sluchu, poruchy zorného pole různého typu. Příznaky aury by měly ustoupit do 60 minut. V případě bazilární aury není zjištěna motorická léze. Zániková motorická léze je kritériem pro familiární hemiplegickou migrénu. Aura může být také přítomna včetně zrakových, senzorických příznaků a zvracení. Při prvním výskytu se vždy vylučuje sekundární bolest hlavy.
Status migrenosus s trváním přes 72 hodin je u dětí velmi vzácný, nikoliv ale vyloučený. Zvlášť v případě nových potíží je nutné pomýšlet na sekundární bolest hlavy. U ní jsou významné zvyšující se frekvence a tíže bolesti hlavy během krátké doby, rovněž věk dítěte nižší než 12 let, nebo dokonce 7 let, a další příznaky jako křeče, absence horečky nebo pro migrénu svou povahou netypické změny zraku a sluchu.
Děti a těhotné ženy
Většina rodičů dítěte s migrénou se obvykle obává mozkového nádoru nebo jiného závažného patologického stavu. Nejdříve je proto důležité jak dítě, tak rodiče dobře informovat o diagnóze a pohovořit o předpokládaném vývoji migrény a jejích měnících se projevech v průběhu dospívání a dospělosti.
V další části se přednášející dotkli specifik léčby migrény u mladých pacientů. V preventivní terapii byl zdůrazněn význam topiramátu a gabapentinu ze skupiny antiepileptik, z antidepresiv pak amitriptylin v nízké dávce 5–10 mg, též betablokátory. Studie s anti‑CGRP monoklonálními protilátkami v preventivní léčbě u dětí v současné době probíhají.
Podle sdělení v jednom z workshopů profesorky Pozo‑Rosich a Dr. Caronny je propranolol u žen během těhotenství bezpečné podávat až do konce druhého trimestru. Také sumatriptan v akutní léčbě je v průběhu gravidity bezpečný. Uplatňuje se lokální terapie anestetiky a botulotoxinem.
Triptany u dětí v akutní léčbě lze použít bezpečně, schválena je celá řada triptanů pro adolescenty ve věku 12–17 let, včetně tabletových forem almotriptanu, eletriptanu, rizatriptanu a formy nazálního spreje zolmitriptanu jak ve Spojených státech amerických, tak v Evropě. V USA je schválen rizatriptan také pro děti ve věku 6–11 let. Užití nesteroidních antirevmatik, jako je ibuprofen, naproxen nebo kyselina acetylsalicylová, v nejkratší možné době od rozvoje bolesti hlavy je u dětí a adolescentů možné. Nutnost užití akutní terapie častěji než dvakrát týdně je indikací ke zvážení profylaktické léčby. V této je topiramát u dětí ve věku 12–17 let schválen k užití v USA.
Závěr
V rámci třetí sekce MHM byl diskutován měnící se pohled na triptany v populaci seniorů a rovněž dětí a těhotných žen, nová role gepantů, specifika léčby anti‑CGRP monoklonálními protilátkami ve starší populaci a riziko lékových interakcí narůstající s věkem.
Celé letošní odborné setkání pak kontinuálně zdůrazňovalo hlavní téma roku 2024, jímž je nutnost přehodnocení pravidel úhrady léčby anti‑CGRP monoklonálními protilátkami ve všech zúčastněných evropských zemích. Ve světle poznatků o existenci opožděných respondérů a ultra opožděných respondérů na léčbu anti‑CGRP monoklonálními protilátkami se zdá být revize úhrady nutná proto, aby o tuto moderní léčbu nebyla ochuzena řada pacientů s migrénou, kteří z ní mohou mít také prospěch.
MUDr. Robert Rezek
Neurologické oddělení, Nemocnice Písek a.s.
Literatura
[1] ICHD‑3 criteria for hypnic headache. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia 2013; 33: 629–808.
[2] Burch RC, Loder S, Loder E, Smitherman TA. The prevalence and burden of migraine and severe headache in the United States: updated statistics from government health surveillance studies. Headache 2015; 55: 21–34. Erratum in: Headache 2015; 55: 356.
[3] Wijeratne T, Tang HM, Crewther D, Crewther S. Prevalence of Migraine in the Elderly: A Narrated Review. Neuroepidemiology 2019; 52: 104–110.