Kazuistika z Olomouce
Druhý případ představil prof. MUDr. Edgar Faber, CSc., (Hemato‑onkologická klinika, LF UP a FN Olomouc). Jedná se o 69letou pacientku, která se na olomoucké pracoviště dostala poté, co byla 3. listopadu 2023 vyšetřena praktickým lékařem pro vertigo. Zjištěn byl paroxysmus fibrilace síní a dekompenzovaná hypertenze, což vedlo k úpravě zavedené terapie. Vedle toho se pacientka léčila pro autoimunitní tyreoiditidu a diabetes mellitus 2. typu. V laboratorním vyšetření byly zachyceny leukocytóza a trombocytemie, které byly následně řešeny spádovým hematologem. Tyto první výsledky nejsou k dispozici. Počátkem prosince byla potvrzena fúze BCR::ABL1 e13a2. Mutace genu JAK2 a kalretikulin byly negativní, průtokovou cytometrií byla vyloučena lymfoproliferace, sonografické abdominální vyšetření bylo bez abnormalit. První laboratorní výsledky, které byly ze spádové ambulance zaslány do Olomouce, byly až z 12. ledna 2024. V krevním obraze byly následující hodnoty: Leu 15,92 × 109/l, Ery 5,12 × 1012/l, Hgb 143 g/l, Trombo 1 189 × 109/l; diferenciální rozpočet leukocytů vykazoval posun doleva a bazofilii NS 0,69, NT 0,01, Metamyelo 0,03, Myelo 0,01, Lymfo 0,14, Mono 0,05, Eoz 0,01, Baz 0,06.
Pacientka (87 kg, 178 cm) přišla k prvnímu vyšetření 24. ledna 2024 v dobrém stavu (ECOG 0), bez palpovatelné splenomegalie. Dosud nedostávala cytoredukční terapii, proto byly aktuální výsledky krevního obrazu (Leu 20,64 × 109/l, Ery 5,30 × 1012/l, Hgb 152 g/l, Trombo 1 098 × 109/l) a výsledky fyzikálního vyšetření použity pro stanovení prognostického indexu (dle skóre ELTS šlo o nízké riziko). Vyšetření kostní dřeně bylo pro silnou anxietu odloženo. Vzhledem k tomu, že nebyla zaznamenána výrazná leukocytóza, zahájila pacientka další den 1. linii léčby imatinibem ve standardní dávce 400 mg/den.
Při kontrole 31. ledna 2024 byly u pacientky zaznamenány vyšší hodnoty leukocytů (Leu 31,20 × 109/l, Ery 4,63 × 1012/l, Hgb 130 g/l, Trombo 1 102 × 109/l, DIF NS 0,90, NT 0,01, Lymfo 0,05, Mono 0,02, Baz 0,02), nicméně byly patrné známky infekce (CRP 126,1 mg/l). Pacientka si stěžovala na bolesti pravé dolní končetiny (DK) a otok rukou a nohou. K vyloučení infekce byly provedeny kultivační odběry. K imatinibu byla přidána hydroxyurea 1,5 g/den a symptomaticky nimesulid.
Při kontrole 7. února 2024 byly bolesti nohou mírnější, hodnoty CRP poklesly na 26,3 mg/l, infekce nebyla z kultivací potvrzena. Pacientka ale udávala nespavost, nechutenství, únavu a tvorbu velkých hematomů. U pacientky došlo k anemizaci a k vzestupu hodnot krevních destiček: Leu 9,41 × 109/l, Ery 3,78 × 1012/l, Hgb 109 g/l, Trombo 1 477 × 109/l, DIF NS 0,82, Eoz 0,02, Lymfo 0,07, Mono 0,01, Baz 0,08. Léčba hydroxyureou byla ukončena a k imatinibu byl přidán anagrelid v dávce 1 mg/den. Při další kontrole, 21. února 2024, byl patrný efekt anagrelidu: Leu 5,9 × 109/l, Ery 3,94 × 1012/l, Hgb 117 g/l, Trombo 144 × 109/l, DIF NS 0,54, NT 0,01, Eoz 0,20, Lymfo 0,15, Mono 0,07, Baz 0,02, CRP < 4,0 mg/l. Docházelo ale k alergickým projevům (svědivá vyrážka na trupu). Terapie anagrelidem byla ukončena, exantém byl léčen lokálními kortikoidy. Eozinofilie však progredovala (0,14 až 0,55), rozvinul se generalizovaný toxoalergický exantém a při další kontrole (27. 3. 2024) byla proto léčba imatinibem ukončena. Leu 9,15 × 109/l, Ery 3,79 × 1012/l, Hgb 119 g/l, Trombo 133 × 109/l, diferenciální rozpočet v mezidobí svědčil pro hematologickou remisi. Po měsíci terapie došlo k poklesu hladiny transkriptu BCR::ABL1 na 18,9 % (počet kopií BCR::ABL1 57 900, počet kopií ABL 177 000), nicméně pro významné známky alergie nebylo možné v terapii nadále pokračovat.
Prvního dubna 2024 byla zahájena léčba 2. linie dasatinibem v dávce 100 mg/den. Následně byla pacientka ve spádu akutně hospitalizována pro kašel a dušnost. Byl zjištěn bilaterální fluidothorax, paroxysmus fibrilace síní. Echokardiograficky byl potvrzen defekt síňového septa s levo‑pravým tokem, dilatace pravostranných srdečních oddílů a lehká plicní hypertenze. Pacientce byla upravena medikace a byl jí implantován kardiostimulátor. Po telefonické domluvě byla 10. dubna 2024 léčba dasatinibem ukončena. Kontrola 2. května 2024 ukázala výborný efekt dasatinibu, (molekulárněgenetické vyšetření prokázalo pokles hladiny BCR::ABL1 na 1,8 %, počet kopií BCR::ABL1 2 370, počet kopií ABL 105 000). Leu 11,37 × 109/l, Ery 4,69 × 1012/l, Hgb 144 g/l, Trombo 358 × 109/l, DIF NS 0,88, NT 0,01, Eoz 0,03, Lymfo 0,01, Mono 0,05, Baz 0,02.
Od 2. května 2024 byla zahájena 3. linie léčby bosutinibem v redukované dávce 200 mg/den. Nově se objevují bolesti a křeče v břiše a vedle hepatopatie zejména toxická pankreatitida (ALT 2,51 µkat/l, ALP 4,21 µkat/l, GGT 6,73 µkat/l, LDH 6,52 µkat/l, α‑amyláza 4,13 µkat/l, lipáza 19,04 µkat/l, CRP 75 mg/l). Terapie bosutinibem byla proto 15. května ukončena.
Kvantitativní PCR provedená 18. června 2024 ukázala v důsledku přerušování léčby vzestup transkriptu BCR::ABL na 3,12 % IS, počet kopií BCR::ABL1 4 640, počet kopií ABL 86 000. Byla zahájena 4. linie léčby asciminibem, pro rizikovost pacientky v dávce 20 mg/den, která byla po týdnu navýšena na 40 mg/den, pro prodloužení QTc intervalu na EKG byla po třech měsících léčby dávka opět redukována na 20 mg/den. Pacientka subjektivně léčbu tolerovala dobře, objektivně došlo k časnému ústupu jaterní a pankreatické aktivity. Druhý měsíc léčby bylo dosaženo kompletní cytogenetické odpovědi (BCR::ABL1 0,26 %). Po osmi měsících léčby (5. 2. 2025) byl leukemický transkript již nedetekovatelný (BCR::ABL1/ABL 0,000 %, počet kopií BCR::ABL1 0, počet kopií ABL 121 000). Tolerance léčby je při poslední kontrole pacientky nadále velmi dobrá, aktuální laboratorní výsledky jsou kromě známek incipientní renální insuficience v normě. Vývoj hodnot BCR::ABL1 prezentuje graf 2. Další kontrola je plánována na červen 2025.