Změna úhrady dapagliflozinu v indikaci léčby srdečního selhání

Od 1. 3. 2024 došlo k zásadní změně úhrady inhibitoru sodíko‑glukózového kotransportéru 2 (SGLT2) dapagliflozinu pro léčbu srdečního selhání.

Dapagliflozin je hrazen jako přídatná terapie u pacientů s chronickým srdečním selháním s ejekční frakcí levé komory (EF) ≤ 40 % (heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF) a odhadovanou mírou glomerulární filtrace (eGFR) > 25 ml/min/1,73 m², u kterých i přes optimální léčbu přetrvává symptomatologie třídy New York Heart Association (NYHA) II−III. Optimální léčbou se rozumí léčba alespoň jedním inhibitorem angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE) nebo inhibitorem receptoru AT₁ pro angiotenzin II nebo inhibitorem receptoru angiotenzinu a neprylisinu a zároveň betablokátorem a antagonistou mineralokortikoidního receptoru. Optimální léčba je podána v cílové dávce dle doporučení nebo v maximální tolerované dávce. Dapagliflozin je hrazen u nemocných se symptomatickým chronickým srdečním selháním třídy NYHA II−III s EF > 40 % (heart failure with mid‑range ejection fraction [HFmrEF] a heart failure with preserved ejection fraction [HFpEF]) a eGFR > 25 ml/min/1,73 m² a hodnotou N‑terminálního fragmentu natriuretického propeptidu typu B (NT‑proBNP) > 300 pg/ml nebo > 600 pg/ml v případě pacientů s fibrilací síní.

Na rozdíl od léčby HFrEF byly do roku 2021 možnosti terapie HFmrEF (EF 41−49 %) a HFpEF (EF ≥ 50 %) omezené. Doporučení u pacientů s HFpEF se zaměřila na léčbu arteriální hypertenze, ischemie myokardu a kontrolu rytmu nebo tepové frekvence u nemocných s fibrilací síní. Léčba HFpEF byla do roku 2021 pouze empirická. V případě známek kongesce byla indikována diuretika [1,2].

Zcela zásadní novinkou v aktualizaci doporučení odborných společností je použití inhibitorů SGLT2 – gliflozinů – v terapii srdečního selhání s EF > 40 %. Snížení rizika kombinovaného ukazatele úmrtí z kardiovaskulárních příčin a hospitalizace pro srdeční selhání bylo prokázáno pro pacienty se srdečním selháním a EF > 40 % pro empagliflozin a dapagliflozin [3,4].

Změna úhrady dapagliflozinu pro terapii srdečního selhání je pro klinickou praxi významná a přínosná. Syndrom chronického srdečního selhání má stoupající prevalenci a stále vysokou mortalitu a morbitidu. To se týká i pacientů s EF > 40 %. Změna úhrady dapagliflozinu obohacuje naše léčebné možnosti. Léčba musí být zahájena včas, jak ukázaly klinické studie.

Důvody pro změnu úhrady dapagliflozinu v indikaci srdečního selhání

Dapagliflozin v indikaci léčby srdečního selhání (přípravek Forxiga 10 mg tbl. flm. 28 a 98) byl do konce února 2024 hrazen u pacientů s chronickým srdečním selháním s EF ≤ 40 % a eGFR > 30 ml/min/1,73 m².

Na základě rozhodnutí Státního ústavu pro kontrolu léčiv ze dne 30. 1. 2024 [5] byly změněny výše a podmínky úhrady a dapagliflozin byl zařazen do skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných léčivých přípravků s obsahem gliflozinů pro léčbu srdečního selhání.

Dapagliflozin jako selektivní, reverzibilní inhibitor SGLT2 snižuje reabsorpci glukózy z glomerulárního filtrátu v proximálním renálním tubulu při souběžném snížení reabsorpce sodíku. To má za následek vylučování glukózy močí a osmotickou diurézu. Dapaglifllozin zvyšuje přísun sodíku do distálního tubulu, zvyšuje tubuloglomerulární zpětnou vazbu a snižuje intraglomerulární tlak. To v kombinaci s osmotickou diurézou vede ke snížení objemového přetížení, snížení krevního tlaku a snížení předtížení (preload) i dotížení (afterload), což může mít příznivý vliv na remodelaci srdce a diastolickou funkci a zachování funkce ledvin. Mezi další účinky patří zvýšení hodnoty hematokritu a snížení tělesné hmotnosti [6].

Srdeční selhání charakterizují typické symptomy (dušnost, otoky kotníků a únava aj.) a doprovodné známky (např. zvýšená náplň krčních žil, chrůpky na plicích a otoky končetin) vyvolané strukturálními a/nebo funkčními srdečními abnormalitami vedoucími ke sníženému srdečnímu výdeji a/nebo ke zvýšeným nitrosrdečním tlakům v klidu nebo při zátěži. Srdeční selhání je definováno třídou NYHA I–IV po­dle popisu symptomů a nesnášenlivosti zátěže. Dle hodnoty EF rozlišujeme srdeční selhání se zachovanou ejekční frakcí (HFpEF) – EF LK ≥ 50 %, srdeční selhání s mírně sníženou ejekční frakcí (HFmrEF) – EF LK 41–49 % – a srdeční selhání se sníženou ejekční frakcí (HFrEF) – EF LK ≤ 40 %.

Podklady pro změnu úhrady

S výjimkou gliflozinů nebyla pro žádnou jinou léčbu dosud přesvědčivě prokázána schopnost snížit morbiditu a mortalitu pacientů s HFpEF. Účinnost a bezpečnost dapagliflozinu oproti placebu u pacientů se srdečním selháním s EF > 40 % hodnotila studie DELIVER [4], u empagliflozinu studie EMPEROR‑Preserved [3]. Léčba inhibitory SGLT2 vedla u pacientů s HFmrEF nebo HFpEF ke snížení rizika výskytu primárního složeného cílového ukazatele (úmrtí z kardiovaskulární příčiny nebo zhoršení srdečního selhání).

Metaanalýza Vaduganathana a kol. [7] studovala účinky terapie glifloziny napříč podskupinami pacientů se srdečním selháním. Primárním cílovým ukazatelem pro tuto metaanalýzu byla doba od randomizace do výskytu úmrtí z kardiovaskulární příčiny nebo hospitalizace pro srdeční selhání. Hodnocena byla heterogenita účinků léčby napříč sledovanými podskupinami nemocných.

Výsledky metaanalýzy potvrdily snížení rizika kardiovaskulární smrti a hospitalizací pro srdeční selhání při léčbě glifloziny u širokého spektra pacientů se srdečním selháním a podpořily tím význam léčby inhibitory SGLT2 jako základní terapie srdečního selhání bez ohledu na EF.

S ohledem na výsledky těchto hodnocení je účinnost dapagliflozinu a empagliflozinu v léčbě pacientů s HFpEF a HFmrEF považována za obdobnou.

Indikační omezení

Pro terapii symptomatického chronického srdečního selhání s EF ≤ 40 % byl již přípravek hrazen. V této části indikace byla úhrada přípravku rozšířena – hodnota eGFR rozhodná pro možnost zahájení léčby byla snížena ze současných > 30 ml/min/1,73 m² nově na > 25 ml/min/1,73 m².

Pozn.: V tomto bodě došlo (vzhledem k omezeným zkušenostem a s ohledem na návrh žadatele) pouze k částečnému sjednocení indikačního omezení úhrady. V zásadě terapeuticky zaměnitelný empagliflozin (přípravek Jardiance 10 mg tbl. flm. 28 a 100) je z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazen již u pacientů se vstupní hodnotou eGFR > 20 ml/min/1,73 m².

Nově byla stanovena úhrada pro terapii symptomatického chronického srdečního selhání s EF > 40 %.

Pozn. V zásadě terapeuticky zaměnitelný přípravek Jardiance je pro léčbu pacientů se symptomatickým chronickým srdečním selháním s EF > 40 % z prostředků veřejného zdravotního pojištění již hrazen. Oproti němu byla úhrada přípravku Forxiga rozšířena na skupinu pacientů s fibrilací síní a hodnotou NT‑proBNP v rozmezí 600–900 pg/ml.

Preskripční omezení

Preskripční omezení ustanovené na odbornosti kardiologie, dětská kardiologie, angiologie (KAR) a vnitřní lékařství (INT) bez možnosti přenositelnosti preskripce na lékaře jiných odborností (symbol E) zůstává beze změny.

Prof. MUDr. Filip Málek, Ph.D.,MBA, FHFA
Kardiovaskulární centrum Nemocnice Na Homolce
Roentgenova 2, 150 30 Praha 5
e-mail: Filip.Malek@homolka.cz

Literatura

[1]   McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail 2022; 24: 4–131.
[2]   Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2022; 145: e895–e1032.
[3]   Anker SD, Butler J, Filippatos G, et al. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med 2021; 385: 1451–1461.
[4]   Solomon SD, McMurray JJV, Claggett B, et al. For the DELIVER Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med 2022; 387: 1089–1098.
[5]   Rozhodnutí Státního ústavu pro kontrolu léčiv z 30. 1. 2024 Sp. zn.: SUKLS102896/2023
[6]   Souhrny údajů o přípravcích Forxiga a Jardiance. Dostupné na: http://www.sukl.cz
[7]   Vaduganathan M, Docherty KF, Claggett BL, et al. SGLT‑2 inhibitors in patients with heart failure: a comprehensive meta‑analysis of five randomised controlled trials. Lancet 2022; 400: 757–767.