O demyelinizačních onemocněních virtuálně ze zámoří

Letošní setkání odborníků zabývajících se léčbou a výzkumem demyelinizačních chorob (ACTRIMS/ECTRIMS 2020) se konalo 11.–13. září virtuálně ve Washingtonu. Kromě roztroušené sklerózy (RS) se na kongresu velmi často hovořilo i o onemocnění neuromyelitis optica a poruchách jejího širšího spektra (NMOSD), které se v posledních letech vyčlenilo z problematiky RS.

Prodromy roztroušené sklerózy

K nejzajímavějším patřila vyzvaná přednáška, kterou na počest významného neurologa Donalda Patyho, jenž svou profesní dráhu zasvětil RS, prezentují lídři v oblasti výzkumu demyelinizačních onemocnění. Letos se ujala této čestné role kanadská profesorka Helen Tremlett z Univerzity Britské Kolumbie ve Vancouveru svou prezentací, v níž hledala odpověď na otázku, zda existují prodromy RS. Na všeobecně známém schématu průběhu RS profesorka Tremlett ukázala, že prodromální stadium RS navazuje na etapu preklinické aktivity RS a končí první atakou, která je předzvěstí klinicky definitivní relabující remitující RS (RR RS).

Jsou prodromy klinicky detekovatelné?

Před rokem 2017 nebyla tomuto tématu věnována pozornost. V publikaci Olsona (Nature Rev Neurol, 2017) je uvedeno, že již 13 let před diagnózou RS mohou být přítomny poruchy učení, dva roky před první atakou jsou zjevné poruchy kognitivních funkcí a s půlročním předstihem deprese. Z výzkumu dvou velkých populačních kohort (Health Adminis­trative Cohort a MS Clinical Cohort) vyplynulo, že v období pěti let před první demyelinizační příhodou stoupá počet hospitalizací (o 78 %), počet návštěv ambulantních lékařů (o 88 %) i počet předepsaných léků (o 49 %), a to z jakýchkoliv příčin (Wijnands, Lancet Neurol, 2017). Častým důvodem vyhledání lékařské pomoci jsou duševní poruchy (úzkost, deprese, stres). K dalším prodromům mohou patřit bolest, bolesti hlavy, migréna, urologické problémy, kožní onemocnění, syndrom dráždivého tračníku (Wijnands, MSJ, 2018). Zajímavé je, že ženy v tomto prodromálním stadiu odkládají těhotenství (stoupá počet předpisů hormonální antikoncepce a klesá počet gravidit).

Eskalační vs. časná intenzivní léčba – italská data

Na základě dlouhodobých dat z italského RS registru porovnal profesor Iaffaldano, zda je lépe začít s vysoce účinnou léčbou (fingolimod, natalizumab, mitoxantron, alemtuzumab, okrelizumab a kladribin) – skupina EIT (early intensive treatment), nebo eskalovat chorobu modifikující léčbu (disease modifying therapy, DMT) po terapii delší než jeden rok z přípravků první linie (glatiramer acetát, interferony, azatioprin, teriflunomid a dimetylfumarát) – skupina ESC (escalation).

Studijní kohorta čítala 2 652 nemocných z 62 italských RS center. Statistickými metodami bylo vybráno 365 párů nemocných, medián trvání léčby činil 8,5 roku (6,5–17,7 roku). Všichni pacienti ze skupiny ESC byli eskalováni na DMT s vysokou účinností za 5,1 roku (medián, rozpětí 3,1–8,4 roku). Za celé sledované desetileté období vykazovala skupina EIT pomalejší akumulaci disability podle Expanded Disability Status Scale (EDSS) než skupina ESC, a to na statisticky významné hladině ve všech hodnocených parametrech. Jak profesor Iaffaldano upozornil, k potvrzení těchto výsledků a k objasnění bezpečnostních rizik bude nutné provést prospektivní dlouhodobou studii.

Kdy je vhodné ukončit léčbu RS?

Profesor John R. Corboy (Rocky Mountain MS Center, University of Colorado, USA) se pokusil zodpovědět nelehkou otázku, kdy lze ukončit terapii RS. Zcela nedávno uveřejněná práce Kaminského (J Neurol, 2020) prokazuje, že u pacientů ve věku nad 50 let nedochází po ukončení léčby k větší progresi RS než u pacientů, kteří v léčbě pokračují. Dotazníkovým šetřením se zjistilo, že jen 12 % starších pacientů si přeje léčbu ukončit. V současnosti probíhá ve Spojených státech amerických studie DISCO MS, která sleduje u nemocných starších 55 let bez relapsů, jaký vliv má ukončení léčby v porovnání se setrváním v terapii. Výsledky lze očekávat v roce 2021. Podobné studie probíhají i v Evropě.

Management radiologicky izolovaného syndromu

Doktorka Christine Lebrun Frénay (Nice, Francie) rozebrala význam radiologicky izolovaného syndromu (RIS), tedy stavu, kdy se náhodně najde na magnetické rezonanci (MRI) léze, která by mohla svědčit pro RS, ale je klinicky zcela němá. Radiologicky izolovaný syndrom může být podkladem prodromů RS a může až o několik desetiletí předcházet stanovení diagnózy. Je však vhodné vytipovat tzv. high risk RS a u těchto pacientů včas preventivně intervenovat, a to jak životním stylem, tak farmakologicky, aby se riziko RS zmírnilo, respektive se oddálil její nástup. Rozeznání RIS vyžaduje vyšetření zkušeným radiologem, protože velmi podobnými nálezy se může projevit řada onemocnění. V průběhu pěti let 35 % RIS konvertuje v RS, a v průběhu 10 let dokonce 51,2 %. Radiologicky izolovaný syndrom není v Evropě indikací k léčbě DMT, ale je doporučeno provádět MRI každých šest měsíců. Při horšícím se nálezu někteří neurologové používají DMT off label, což není v souladu se současným doporučením, zdůraznila Christine Lebrun Frénay.

Bezpečnost DMT v době COVID 19

Profesorka Sormani porovnala na reálných datech z italského registru četnost infekce SARS CoV 2 u pacientů léčených jednotlivými přípravky. Nejvyšší riziko infekce bylo pozorováno u okrelizumabu, následoval natalizumab a dimetylfumarát. Jako nejbezpečnější se jeví interferony a glatiramer acetát, které riziko infekce dokonce mírně snižují. Kladribin, teriflunomid, fingolimod a alemtuzumab po statistickém zhodnocení vyšly neutrálně, avšak díky značné směrodatné odchylce u kladribinu a alemtuzumabu.

Neuromyelitis optica spectrum disorders (NMOSD)

Docent Adil Javed (Chicago, USA) vysvětlil, že NMOSD je nutné oddělit od RS, protože jde o vážnější onemocnění a DMT určená pro RS není u NMOSD účinná. Na rozdíl od RS jsou relapsy u NMOSD přítomny v začátku onemocnění, vyskytují se v clusterech a v nepředvídatelných intervalech. Neurologický deficit po relapsu bývá velmi často trvalý. Obě nemoci lze v charakteristických případech odlišit na MRI. Léze u NMOSD častěji postihují chiazma nebo hypotalamus, postižení optických nervů bývá u NMOSD oboustranné. Míšní léze jsou u NMOSD dlouhé, přesahují několik segmentů na rozdíl od symetrické menší míšní léze u RS.

NMOSD zahrnuje pacienty s protilátkami proti akvaporinu 4 (AQP4 IgG pozitivní; 75 % nemocných) i bez těchto protilátek (AQP4 IgG negativní; 25 % pacientů). Skupiny se liší průběhem: pro AQP4 IgG pozitivní je charakteristický relabující průběh, současný výskyt dalších autoimunit, motorické symptomy, dlouhé míšní léze a vyšší počet míšních lézí, postižení mozku periependymálně, v diencefalu a v mozkovém kmeni (oblasti bohaté na AQP4). U pacientů AQP4 IgG negativních bývá průběh monofázický, nejsou přítomny jiné autoimunitní choroby, častěji bývá přítomen současný výskyt bilaterální optické neuritidy (ON) nebo unilaterální ON s myelitidou, nižší stupeň disability, mozek nebývá postižen s výjimkou pacientů s protilátkami proti myelinovému oligodendrocytárnímu proteinu (MOG).

Do nedávné doby byla diagnóza NMOSD obtížně terapeuticky ovlivnitelná. V současnosti již existují léčebné možnosti schválené americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA).