Polypragmazie v kardiologii

Polypragmazie (angl. polypharmacy) se stává velkým problémem dnešní medicíny [1, 2]. Je obvykle definována jako užívání pěti a více léků současně. Kardiologie představuje obor, ve kterém farmakoterapie přinesla v posledních dvaceti letech největší léčebné úspěchy. Není proto divu, že jsme v léčbě kardiovaskulárních chorob často svědky polypragmazie početnými lékovými skupinami. Základní příčiny extenzivní farmakoterapie v běžné praxi jsou tři: (1) stárnoucí polymorbidní populace, (2) vývoj nových léčiv, (3) množství klinických studií, které poskytují jasná mortalitní data. Výskyt chronických chorob, jejichž léčba vyžaduje podávání jednoho nebo více léků, se s věkem zvyšuje. Snaha respektovat doporučení odborných lékařských společností, ulevit nemocným od obtíží a v neposlední řadě i propagace úspěšných výsledků klinických studií, jimiž farmaceutické společnosti testují svá léčiva, pak vystavuje lékaře silnému tlaku podávat pacientovi mnoho léků.

Čím více léků pacient užívá, tím obtížněji se určuje, který lék pomáhá a který spíše škodí. Výskyt nežádoucích účinků se zvyšuje s počtem podávaných léčiv. Polypragmazie v léčbě našich nemocných by nás měla přinutit zamyslet se, zda máme opravdu důvod trvat na množství podávaných léčiv. Je třeba dostatečně zvážit účinnost celého (často složitého) léčebného režimu, zvýšené riziko nežádoucích účinků i ekonomickou náročnost léčby. Nevhodných kombinací léčiv, jejichž podávání v monoterapii či při jinak volené strategii léčby může být velmi přínosné, bychom se měli vyvarovat.

Čím více léčiv pacient užívá, tím se zvyšuje pravděpodobnost nevhodné preskripce. Polypragmazie se může objevit také tehdy, když jsou předepsána další léčiva k terapii nežádoucích účinků původně ordinovaných léků. Klasickou ukázku představuje podávání antiemetik při nevolnosti, která je spojena s množstvím podávaných tablet stávající medikace. Tento fenomén je známý jako „předpisová kaskáda“ [3]. Jiný typ preskripčních zvyklostí, který není zcela optimální a je spojen s polypragmazií, zahrnuje předepisování více než jednoho léčiva ze stejné lékové třídy (k tomu přispívá záplava generik v rámci jedné lékové skupiny). Rovněž není správné předepisování léčiva, jež nepříznivě ovlivňuje účinnost nebo je kontraindikováno v kombinaci s léky, které pacient již užívá. Vždy je třeba zodpovědět otázku, zda byl každý lék u daného nemocného předepsán vhodně. Buď z hlediska jeho vlastní účinnosti a bezpečnosti, nebo se zřetelem na terapeutickou hodnotu, zvláště ve spojení s jinými léky. Mnohé kombinace mohou se stávající medikací a s přihlédnutím k riziku vzájemných interakcí, ke komorbiditě a kvalitě života významně ovlivnit celý léčebný záměr. Existuje řada situací, za kterých může být kombinace léčiv žádoucí, vhodná a obhajitelná na základě medicíny založené na důkazech (EBM). Například léčba chronického srdečního selhání vyžaduje zpočátku podávání kombinace léčiv nejméně ze dvou až tří lékových skupin (inhibitory ACE/sartany, b-blokátory a event. diuretika), v pokročilejších stadiích se přidávají další léky. Podobně je tomu v léčbě hypertenze, ischemické choroby srdeční, arytmií a dalších diagnóz [4]. Není zcela jasné, jak aplikovat tyto léčebné postupy na starší nemocné s mnohočetnými komorbiditami, protože důkazy z klinických studií, které by tyto postupy podpořily, nemáme. Například všechny studie hodnotící léčbu srdečního selhání vyloučily nemocné s hladinou kreatininu vyšší než 200 mmol/l. Přitom řada starších nemocných s poruchou funkce levé komory trpí chronickým onemocněním ledvin s vyšší plazmatickou koncentrací kreatininu [5]. Je nutné, aby každý z ošetřujících lékařů si byl vědom toho, jaká léčiva předepisuje, a vzal v potaz i léčbu ostatních onemocnění. Vhodnost podávání všech předepsaných léčiv je třeba pravidelně hodnotit (přehodnocovat) nejen s ohledem na indikaci, terapeutické cíle, dávkování, účinnost a bezpečnost, ale též z hlediska lékových interakcí. Konzultace s klinickým farmakologem a farmaceutem by měla být nedílnou součástí péče o pacienta. Přínosy i rizika léčby, včetně celkového dopadu na kvalitu života, bychom měli konzultovat s nemocným, který by měl být rovněž upozorněn na případný výskyt nežádoucích účinků a možné ovlivnění léčby jinými léky (včetně volně prodejných) a stravou. Celkovou terapeutickou hodnotu léčebného režimu lze přirovnat k hudebnímu projevu velkého orchestru. To, jak posluchač vnímá nádhernou hudbu, nezávisí na velikosti hudebního tělesa, ale na souzvuku jednotlivých hráčů, kteří byli pečlivě vybráni a vedeni dirigentem, a na tom, jak se přizpůsobili vkusu daného obecenstva [6].

Na kardiologických sjezdech byla doposud problematika polypragmazie tak trochu opomíjena. Letošní rok však přináší změnu. Do bloku kardiovaskulární farmakoterapie jsme zařadili čtyři přednášky, jejichž společným tématem je polypragmazie, a sice v léčbě trombotických nebo embolizačních příhod, arytmií, srdečního selhání a polypragmazie v terapii ischemické choroby srdeční. Doufáme, že vám pomohou při rozhodování o případné redukci nadbytečných léčiv u vašich pacientů a že Purkyňova obava, aby léčba nebyla nebezpečnější než samotná nemoc, vyjádřená mottem tohoto editorialu, nedojde svého naplnění.

Vypracováno v rámci Výzkumného záměru

MŠMT-MSM0021622402.