Přeskočit na obsah

Piroxicamum

Piroxicam je látka ze skupiny oxikamu, které náleží k velké skupině nesteroidních antirevmatik a analgetik, přičemž se svojí afinitou k cyklooxygenázám řadí mezi tzv. neselektivní COX-2 inhibitory. Piroxicam se velmi dobře vstřebává již během 30 minut po perorálním podání. V doporučených dávkách 20 mg 1x, resp. 10 mg 2x denně, je velmi účinný v léčbě bolestí ruzného charakteru, stejně tak jako v léčbě zánětlivých procesu. Proto je indikován k léčbě revmatických onemocnění (osteoartróza, revmatoidní artritida, aj.) a k léčbě běžných bolestí (poúrazová, pooperační, muskuloskeletální, dysmenorea). Dále byla popsána účinnost piroxicamu v dávkách 40 mg/den při léčbě akutní dny. Nejčastěji sledovanými a nejvíce rizikovými nežádoucími účinky nesteroidních antirevmatik jsou účinky v oblasti gastrointestinálního traktu. Piroxicam (s výjimkou komplexu s b-cyclodextrinem) se v tomto ohledu významně neliší od ostatních neselektivních NSA. Oproti většině z nich má však nízké riziko hepatotoxicity.

Farmakologická skupina

Neselektivní nesteroidní antiflogistikum/antirevmatikum (NSA), analgetikum, podskupina oxikamy.

Chemické a fyzikální vlastnosti

Piroxicam je chemicky 4-hydroxy-2-methyl-3-[(2-pyridyl)aminokarbonyl]-2H-1,2-benzothiazin-1,1-dioxid.

Sumární vzorec: C15H13N3O4S

Molekulová hmotnost: 331,35

Piroxicam je řazen do velké lékové skupiny nesteroidních protizánětlivých a protirevmatických léčiv, přesněji do skupiny tzv. arylsulfonamidu, dnes známých spíše pod označením oxikamy, které byly do klinické praxe zavedeny již počátkem osmdesátých let minulého století.

Jedná se o bílý nebo slabě žlutý krystalický prášek. Je prakticky nerozpustný ve vodě, mírně rozpustný v ethanolu a dobře rozpustný v dichlormethanu.  Je-li však molekula piroxicamu zabudována do komplexu s b-cyclodextrinem, solubilita vzrustá až na pětinásobek puvodní hodnoty a vlastní účinná látka je tak mnohem snadněji a rychleji absorbována [1].

Mechanismus účinku

Piroxicam se řadí mezi nesteroidní antiflogistika (NSA), přesněji mezi tzv. oxikamy, jejichž je i prvním zástupcem [2,3]. Vykazuje účinky zejména protizánětlivé a protirevmatické, ovšem rovněž účinky analgetické. Stejně tak jako ostatní zástupci této lékové skupiny i piroxicam pusobí blokádu enzymu cyklooxygenázy (PGH2-syntetáza, PGHS, COX). Piroxicam se svou in vitro a in vivo prokázanou afinitou k jednotlivým typum cyklooxygenázy řadí k tzv. neselektivním či nespecifickým inhibitorum COX-2. Na modelu izolovaných peritoneálních makrofágu morčat byly stanovené koncentrace piroxicamu nutného k 50% inhibici enzymové aktivity vyšší pro COX-2 než pro COX-1 (0,175 oproti 0,00527 mmol/l). Poměr inhibičních koncentrací COX-2/ COX-1 tedy odpovídá hodnotě 33 [4].

Farmakodynamické vlastnosti

Vliv na syntézu prostaglandinu

Stejně jako ostatní zástupci NSA pusobí piroxicam negativním ovlivněním cyklooxygenázy snížení tvorby prostaglandinu v místech zánětu, ovšem rovněž také v centrálním nervovém systému. Je známo, že některé nádorové procesy (např. kolorektální karcinom), podobně jako zánětlivé, jsou spojeny se zvýšenou tvorbou prostaglandinu. Piroxicam i v těchto případech pusobí jako velice účinný inhibitor, avšak za cenu rizika krvácení do gastrointestinálního traktu [5]. Samotné metabolity piroxicamu prakticky postrádají vliv na syntézu prostaglandinu, a jsou proto klinicky málo významné.

Vliv na trombocyty

Studie se zvířaty ukazují schopnost piroxicamu snižovat migraci buněk aktivních v zánětlivém procesu a v závislosti na dávce inhibovat kolagenem indukovanou agregaci trombocytu. Během dvou hodin po perorálním podání 20 mg dochází k významnému snížení tvorby destičkových prostaglandinu PGE1, PGF2 a PGF2a. Tento vliv muže prakticky trvat až dva dny, což přibližně odpovídá biologickému poločasu eliminace piroxicamu [6]. Navozená inhibice je však plně reverzibilní.

Vliv na granulocyty

Při sledování vlivu piroxicamu (20 mg/ den po dobu 15 dnu) na funkce polymorfonukleáru u pacientu s revmatoidní artritidou bylo zjištěno, že piroxicam významně snižoval produkci superoxidových aniontu v periferní krvi i synoviální tekutině. V synoviální tekutině navíc pusobil výrazné snížení tvorby elastázy polymorfonukleáru, což velice pozitivně pusobí na poškozený kloub [7].

Ovlivnění metabolismu

Na modelu izolovaných perfundovaných jater potkana bylo zjištěno, že piroxicam zvyšuje nároky jater na kyslík, stimuluje glykogenolýzu a zároveň inhibuje glukoneogenezi. Dále byla zjištěna zvýšená ATPázová aktivita v mitochondriích [8].

Analgetický a antipyretický účinek

Podobně jako ostatní nesteroidní antiflogistika/antirevmatika má i piroxicam vlastní analgetickou a antipyretickou aktivitu. V experimentech se zvířaty byla demonstrována jeho účinnost jako vyšší než u kyseliny acetylsalicylové, ibuprofenu, zomepiracu či fenoprofenu, avšak nižší než u indometacinu či naproxenu [9].

Analgetický účinek je možné přičíst jednak perifernímu pusobení, kde pusobí inhibici tvorby prostaglandinu a moduluje nociceptory, a jednak centrálnímu pusobení, kde rovněž snižuje syntézu prostaglandinu, a navíc některá pozorování nasvědčují i jeho možnému vlivu na serotoninergní či dopaminergní systém [10].

Ovlivnění žaludeční sliznice

V žaludeční sliznici se tvoří prostaglandiny zejména pomocí konstitutivní cyklooxygenázy (COX-1). Vzhledem k zařazení piroxicamu ke klasickým NSA má vysoké riziko vzniku krvácení do gastrointestinálního traktu. Jednorázová aplikace 10 mg piroxicamu vede již v desáté hodině po podání k výskytu hemoglobinu v žaludeční šťávě jakožto následku poškození sliznice [11].

Farmakokinetické vlastnosti

Absorpce

V kyselém prostředí žaludku přechází piroxicam do neionizované formy umožňující jeho snadné vstřebání již během prvních 30 minut po podání. Míra biologické dostupnosti obvykle nebývá významně ovlivněna současnou aplikací antacid či současným příjmem stravy. Jedna dávka 20 mg piroxicamu obvykle vede k plazmatickým koncentracím 1,5–2,0 mg/l. Maximálních plazmatických koncentrací (2,1 mg/l) je obvykle dosaženo v intervalu 3–5 hodin [12,13]. Dlouhodobé denní užívání piroxicamu v dávce 20 mg vede k ustáleným plazmatickým koncentracím v rozmezí 3–8 mg/l. Piroxicam v dávkách 10 mg a 30 mg vede k hodnotám v rozmezí 2,4–3,2 mg/l, resp. 9,7–11,7 mg/l [13]. Hodnoty AUC (area under curve) u zdravých dobrovolníku dosahují úrovně 133 h.mg/ml [14].

Existují rovněž studie popisující urychlenou absorpci piroxicamu, je-li podán současně v komplexu s b-cyklodextrinem. Taková aplikace zajišťuje rychlejší nástup účinku [15]. V porovnání se samotným piroxicamem dosahuje takto kombinovaný piroxicam významně vyšších plazmatických koncentrací (2,6 mg/l oproti 2,1 mg/l) již v 25. minutě od aplikace [1]. Analogicky byly významně vyšší plazmatické hodnoty pozorovány rovněž v souvislosti s podáním potravy, což svědčí o minimalizaci výskytu nežádoucích interferencí podávané kombinace [16].

Piroxicam aplikovaný lokálně v podobě gelu (0,5%) na kuži kolen zdravých dobrovolníku se významněji nedostává do systémové cirkulace. V převážné většině vzorku zustávala plazmatická koncentrace piroxicamu pod detekčním limitem, s nejvyšší naměřenou koncentrací pouze 75,4 ng/ml. V případě aplikace na předloktí byla stanovena nejvyšší koncentrace v povrchových vrstvách kuže z provedené biopsie. Pruměrná koncentrace v odebraném vzorku činila 80–320 mg/g tkáně, přičemž piroxicam snadno a rychle pronikal skrze stratum corneum do hlubších vrstev epidermis [17].

Distribuce

Ačkoliv je piroxicam po vstřebání z velké části vázán na plazmatické bílkoviny (až 99 %), poměrně snadno proniká do synoviální tekutiny [12,19]. V krvi, kde se hodnoty pH pohybují v rozmezí 7,36–7,44, se rychle ionizuje, a stává se tak hydrofilním. V místech zánětu však vyšší metabolická aktivita zpusobuje kumulaci protonu H+, s čímž je spojen opět pokles pH, který vede k přechodu piroxicamu zpět do jeho lipofilní formy. V zánětem změněných tkáních tak piroxicam dosahuje vyšších koncentrací než ve tkáni zdravé. Plazmatické koncentrace piroxicamu dosahovaly ve studii s potkany vyšších hodnot než koncentrace naměřené v jednotlivých orgánech či tkáních (s výjimkou jater).

Ve studii s potkany, jimž byl aplikován piroxicam v kombinaci s b-cyclodextrinem, bylo zjištěno, že tento velmi ochotně přestupoval do synoviální tekutiny, kde měl v porovnání s plazmou výrazně delší biologický poločas eliminace (90,7 h versus 32,5 h) [20].

Distribuční objem v poměru k biologické dostupnosti piroxicamu je poměrně malý (nalačno 0,140 l/kg, po jídle 0,136 l/kg) [21].

Biotransformace

Piroxicam je u člověka biotransformován zejména cestou hydroxylace probíhající v játrech. Hlavním vzniklým metabolitem piroxicamu je 5-hydroxypiroxicam a dále N-methyl-benzosulfonamid se svými analogy. Ty jsou následně konjugovány s kyselinou glukuronovou.

Na ruzných zvířecích modelech (potkan, pes, opice) bylo zjištěno, že se piroxicam biotransformuje cestou dehydratace, hydroxylace a řadou dalších reakcí zahrnujících hydrolýzu, dekarboxylaci a N-demethylaci [22]. Pouze 5–10 % podaného piroxicamu není metabolizováno vubec a z organismu je vylučováno v nezměněné podobě cestou moči.

Eliminace

V nezměněné podobě je piroxicam z 5–10 % vylučován močí. Ta představuje i hlavní eliminační cestu pro jeho metabolity (cca 76 %), zbývající jsou vyloučeny stolicí (22 %). Poměr celkové clearance z plazmy a biologické dostupnosti dosahuje hodnot 2,68 ml/h/kg nalačno a 3,12 ml/h/kg po jídle. Ledvinná clearance je 0,28 +/- 0,10 ml/h/kg [21]. Biologický poločas eliminace (t1/2) je oproti většině ostatních nesteroidních antiflogistik/antirevmatik (např. diclofenac, ibuprofen, indometacin, naproxen, nimesulid aj.) významně delší. Jeho hodnoty se pohybují kolem 50 hodin (rozmezí 30–86 h). U dětí s revmatoidní artritidou dosahuje pruměrná hodnota biologického poločasu eliminace ve čtrnáctém dnu podávání 32,6 hodin (rozmezí 22–40 h) [23].

Piroxicam je rovněž vylučován do mateřského mléka v pruběhu laktace, a sice v množství odpovídajícím přibližně 1 % koncentrace v mateřském séru. Během léčby 20 mg/den po dobu čtyř měsícu byla koncentrace v mateřském mléce v rozmezí 0,05 až 0,17 mg/l. Odhadnuté celkové množství piroxicamu takto přijatého mlékem se pohybuje okolo 0,05 mg. V séru dítěte však nebyl detekován vubec [24].

Vliv onemocnění jater a ledvin

na kinetiku

Jaterní nedostatečnost

Jak již bylo zmíněno výše, játra jsou hlavním místem biotransformace piroxicamu. Jelikož je cca u 15 % pacientu léčených některým NSA pozorováno zvýšení hodnot jaterních testu ALT a AST, není vhodné podávat NSA, a tedy ani piroxicam, současně s probíhajícím onemocněním jater. Zvýšení hodnot jaterních enzymu však bývá reverzibilní a odeznívá s ukončením léčby. Během vlastní léčby je rovněž doporučováno pečlivé sledování zmíněných jaterních testu. Navíc je piroxicam metabolizován cestou cytochromu CYP 2C9, což muže ovlivnit plazmatické koncentrace koadministrovaných léčiv, která jsou na tomto systému závislá [25].

Ledvinná nedostatečnost

Ačkoliv bylo v souvislosti s podáváním piroxicamu popsáno několik ojedinělých případu poškození ledvinných funkcí [26,27], ve studii se zdravými dobrovolníky užívajícími piroxicam v dávce 20 mg 1x denně nebylo zaznamenáno jakékoliv zhoršení činnosti ledvin [28]. Nicméně vzhledem ke všeobecně známým nežádoucím účinkum vyplývajícím z dlouhodobého užívání NSA se doporučuje podávání u pacientu se stávajícím onemocněním ledvin a u senioru pouze po nezbytně nutnou dobu a v co možná nejnižší dávce.

Indikace

Piroxicam je podle platného SPC indikován k léčbě:

– zánětlivých a degenerativních kloubních onemocnění s bolestivými příznaky (revmatoidní artritida, artróza, ankylozující spondylitida, akutní dnavý záchvat, juvenilní revmatoidní artritida, psoritická artritida);

– muskuloskeletálních onemocnění (burzitida, dermatomyositida, periartritida, polymyositida, polymyalgia rheumatica, tendinitida, tendosynovitida);

– bolestivých stavu nerevmatických, jako poúrazová a pooperační bolest;

– primární dysmenorey.

Zařazení do současné palety léčiv

Piroxicam je základním představitelem skupiny oxikamu, které jsou v klinické praxi k dispozici již od počátku osmdesátých let 20. století. Z této skupiny jsou v současné době v české republice registrovány pouze dva další zástupci – lornoxicam a meloxicam. Svojí schopností ovlivňovat aktivitu cyklooxygenáz se řadí k neselektivním blokátorum, což znamená, že výrazněji nepreferuje COX-2, tedy druhou z dosud prokázaných cyklooxygenázových izoforem.

Piroxicam je k dispozici ve třech základních lékových formách – gel, injekce a tablety či kapsle pro perorální užití. Zaregistrovány jsou rovněž tablety rozpustné ve vodě obsahující b-cyclodextrin zaručující urychlenou absorpci z gastrointestinálního traktu, a tedy i rychlejší nástup analgetického účinku [15].

Klinické zkušenosti

Osteoartróza

Účinnost piroxicamu (10–30 mg/den) v terapii osteoartrózy byla ověřena v mnoha klinických studiích. Klinická účinnost piroxicamu je v této indikaci srovnatelná s ostatními běžně podávanými nesteroidními antirevmatiky – indometacinem, diclofenacem, nabumetonem, naproxenem či ibuprofenem [29,30].

V porovnávací studii s nimesulidem měl piroxicam srovnatelnou účinnost a zároveň i podobný stupeň výskytu nežádoucích účinku [31].

Účinnost piroxicamu v dávce 20 mg v klinické praxi byla rovněž prokázána ve dvojitě zaslepené studii s pacienty trpícími osteoartrózou kolena (n = 1 905). Po čtyřech týdnech léčby byl ve skupině léčené piroxicamem pozorován významně menší otok kolenního kloubu (p = 0,01) a nižší stupeň bolestivosti (p = 0,001). Snášenlivost účinné látky byla srovnatelná s placebem [32].

V jiné studii byl piroxicam v dávce 20 mg podáván pacientum s osteoartrózou kolena, kyčle či páteře (n = 1 218) po pruměrnou dobu dva a pul měsíce. Nejoptimálnějšího poměru mezi přínosem léčby a potenciálním rizikem nežádoucích účinku bylo dosaženo během devátého týdne terapie [33].

V randomizované srovnávací studii u osteoartrotických pacientu měl perorálně aplikovaný piroxicam-b-cyclodextrin rychlejší nástup účinku než diclofenac 100 mg a tento účinek si podržel po celou dobu vlastní léčby [34]. V dalších studiích byla zjištěna srovnatelná účinnost s tenoxicamem 20 mg a vyšší účinnost oproti nabumetonu 1 000 mg [35].

Revmatoidní artritida

V klinické praxi se piroxicam v dávkách od 20 do 40 mg ukázal stejně účinný v léčbě revmatoidní artritidy (RA) jako naproxen či ibuprofen [36].

V jiné studii byl naopak piroxicam v dávce 20 mg účinnější než naproxen v dávce 500 mg při hodnocení stupně ranní ztuhlosti kloubu. Naproxen ve dvojnásobné dávce však byl již stejně účinný jako piroxicam [37].

V pět týdnu trvající dvojitě zaslepené studii byla účinnost piroxicamu srovnávána s účinností aloxiprinu na souboru dvaceti pacientu s aktivně probíhající RA. Piroxicam v dávce 20 mg měl srovnatelnou účinnost jako aloxiprin v dávce 1 200 mg. Navíc byl piroxicam výborně snášen a měl výhodu pouze v jediné aplikaci za den [38].

Účinnost a snášenlivost piroxicamu 20 mg v porovnání s diclofenacem 100 mg byla hodnocena ve dvojitě zaslepené studii na souboru 60 pacientu s aktivní RA. Po celkem šest týdnu trvající léčbě byla zjištěna srovnatelná účinnost obou látek, které výrazně snižovaly intenzitu bolesti (p <0,001) [39].

V malé otevřené studii byla rovněž testována účinnost sublinguálně podaného piroxicamu (20 mg) v podobě rychle se rozpouštějící tablety (FDDF). Již během druhého týdne léčby byl u 72 % pacientu (n = 30) pozorován ústup denní bolesti, snížená ranní ztuhlost a zvýšená mobilita kloubu [40].

Juvenilní revmatoidní artritida

Piroxicam významně snižoval intenzitu bolesti u 20 dětských pacientu (10 chlapcu, 10 děvčat), u nichž byla diagnostikována juvenilní revmatoidní artritida. Piroxicam byl aplikován per os v dávkách 5–20 mg/den v závislosti na tělesné hmotnosti (15–20 kg = 5 mg; 21–30 kg = 10 mg; 31– 45 kg = 15 mg; nad 45 kg = 20 mg). Klinické zlepšení bylo možné pozorovat u 65 % léčených pacientu, přičemž pouze v jednom případě bylo nutné terapii ukončit z duvodu pyrózy [41].

Dentální bolest

četné klinické studie z oblasti dentální chirurgie poukazují na výhody spojené s podáváním komplexu piroxicam-b-cyclodextrin, který má výhodu rychlejšího nástupu účinku. Zároveň se ukázal být srovnatelně analgeticky účinný jako např. paracetamol 650 mg, diclofenac 50 mg, naproxen 275 mg či ibuprofen 400 mg [42].

Pooperační bolest

Z metaanalýzy sledující analgetickou účinnost pooperačně podávaného piroxicamu bylo zjištěno, že ve třech studiích (141 pacientu) dosahovala hodnota NNT (number needed to treat) piroxicamu 20 mg úrovně 2,7 (2,1–3,8) a piroxicamu 40 mg úrovně 1,9 (1,2–4,3). Pozorovaný výskyt nežádoucích účinku nepřevýšil výskyt takových reakcí v placebem kontrolovaných skupinách. Piroxicam tedy vykazuje v tomto ohledu srovnatelnou účinnost s ostatními klasickými NSA [43]. Analogický účinek, avšak s rychlejším nástupem, lze očekávat při podání piroxicamu s b-cyclodextrinem.

Primární dysmenorea

V léčbě 198 pacientek s primární dysmenoreou byl piroxicam v dávce 40 mg srovnatelně účinný jako naproxen 1 000 mg. Obě dvě látky byly dobře snášeny a během léčby se nevyskytly žádné závažnější nežádoucí účinky [44].

Na souboru 68 pacientek byla v jiné studii prokázána srovnatelná účinnost piroxicamu 20 mg s ibuprofenem v dávce 400 mg [45].

Piroxicam-b-cyclodextrin podávaný v dávce 20 mg 1x denně byl dokonce účinnější než ketoprofen v dávce 50 mg při kontrole abdominální bolesti. Oproti 250 mg naproxenu měl navíc rychlejší nástup a prodloužené trvání účinku [46].

Dna

Piroxicam v dávkách 40 mg/den se ukázal být účinný v léčbě akutních dnavých záchvatu v několika studiích. Ve studii se čtyřiceti pacienty byla léčba zahájena jednorázovým podáním 40 mg první den a v následujících pěti dnech byla rozdělena do dvou dílčích dávek. Po ukončení léčby bylo pozorováno zlepšení všech postižených kloubu u 81,6 % pacientu a výskyt nežádoucích účinku (nauzea, pyróza či bolest hlavy) byl popsán pouze v pěti případech [47].

Nežádoucí účinky

Zcela nejzásadnějším a také nejtypičtějším rizikem podávání nesteroidních antirevmatik je riziko poškození gastrointestinálního traktu. Vyskytuje se přibližně u 20 % léčených pacientu, avšak pouze u 5 % vede k přerušení léčby. Mezi nejtypičtější projevy v této oblasti jsou řazeny zejména pocit dyskomfortu v oblasti epigastria a nauzea. Ostatní účinky (anorexie, prujem, zácpa, stomatitis či abdominální dyskomfort) jsou již méně časté a vyskytují se obvykle u 1–3 % pacientu.

Riziko hospitalizace pro závažné gastrointestinální nežádoucí účinky při krátkodobé léčbě (ulcerace, krvácení) dosahuje pro piroxicam-b-cyclodextrin hodnoty 4,8, což je sice výše nežli pro nimesulid (2,1) či diclofenac (3,8), ale níže než pro ketorolac (8,3) či naproxen (5,3) a rovněž níže než pro samotný piroxicam (7,0) [48].

V randomizované, placebem kontrolované studii byla sledována možná gastrotoxicita vyvolaná podáváním piroxicam-b-cyclodextrinu. Do studie bylo zapojeno 64 dobrovolníku, kteří po dobu dvou týdnu užívali placebo, indometacin, nebo samotný piroxicam, či piroxicam v komplexu s b-cyclodextrinem. Následně zjištěný endoskopický nález při gastroskopii žaludku byl signifikantně lepší ve prospěch piroxicam-b-cyclodextrinu, který byl prakticky srovnatelný s placebem [16].

Riziko hepatopatie je u piroxicamu v porovnání s ostatními NSA (nimesulid – 1,9; diclofenac – 2,1; ketoprofen – 1,4; celecoxib – 0,8; ketorolac – 3,7; naproxen – 1,4; ibuprofen – 2,4) velmi malé (pouze 1,2) [48].

Piroxicam, podobně jako ostatní NSA, snižuje agregabilitu trombocytu [6], a muže tak zvýšit riziko krvácení. Vzácně bývá rovněž popisován pokles hematokritu a hemoglobinu či leukopenie, nebo naopak eozinofilie.

Typickým vedlejším nežádoucím účinkem NSA je retence tekutin v organismu. Piroxicam není v tomto ohledu výjimkou, a je proto nutné asi u 2 % pacientu očekávat výskyt otoku a možnost zvýšeného krevního tlaku.

Vzácně jsou rovněž popisovány případy nežádoucích kožních reakcí prezentovaných zejména jako hypersenzitivní reakce provázené zarudnutím či svěděním. Vzácně byly zaznamenány i další hypersenzitivní reakce (anafylaxe, bronchospasmus, kopřivka, angioedém, vaskulitida a sérová nemoc).

Existuje rovněž několik izolovaných zpráv o negativním vlivu na ledvinné funkce ve formě nefrotického syndromu či akutního ledvinného selhání [26,27]. Z ne příliš závažných, ovšem nepříjemných nežádoucích účinku je nutné zmínit vliv na CNS, kde dominuje bolest hlavy či závratě (1 až 3 % léčených pacientu).

Kontraindikace

Použití piroxicamu je kontraindikováno u všech pacientu se známou přecitlivělostí na účinnou látku. Přípravek se rovněž nesmí podávat pacientum s aktivní peptickou ulcerací nebo s anamnézou rekurentní ulcerace, u pacientu s gastritidou, dyspepsií, srdečním selháním, při závažném onemocnění jater a ledvin, těžké hypertenzi, závažných změnách krevního obrazu a u pacientu s hemoragickou diatézou.

Vzhledem k existenci rizika zkřížené senzitivity s kyselinou acetylsalicylovou a jinými NSA nesmí být piroxicam rovněž podáván pacientum, u nichž tyto látky vyvolaly astma, rýmu, angioedém či kopřivku.

Piroxicam rovněž nesmějí užívat malé děti. Některé registrované přípravky obsahující piroxicam v čR mají rovněž mezi kontraindikacemi uvedeno podávání těhotným a kojícím ženám.

Lékové interakce

Vzhledem k faktu, že je piroxicam v plazmě vysoce vázán na bílkoviny, je velmi pravděpodobná jeho možná kompetice o ně s jinými společně podanými léčivy. Duležité je rovněž zvýšení koncentrací lithia provázené slabostí, třesem, silným pocitem žízně a zmateností, které bylo pozorováno při současném podání s nesteroidními antiflogistiky. Nicméně je doporučováno tyto hodnoty sledovat, a to i po ukončení vlastní léčby piroxicamem.

Výsledky dvou studií ukazují významné zvýšení absorpce piroxicamu, je-li současně podán s cimetidinem. Ten výrazně zvyšuje jeho plochu pod křivkou (AUC) a stejně tak i maximální plazmatické koncentrace (cmax) o 13–15 % [49,50]. V jiné studii sledující možnou interakci s jiným H2-blokátorem, ranitidinem, nebyl prokázán žádný vliv na kinetiku piroxicamu [13]. Je-li piroxicam podán společně s kyselinou acetylsalicylovou, je možné očekávat výrazné snížení plazmatických koncentrací piroxicamu (až o 80 %) za současného zvýšení rizika krvácení do gastrointestinálního traktu [14]. Podobné zvýšené riziko krvácení je možné očekávat v kombinaci s NSA [51].

Současná aplikace antacid, digoxinu či digitoxinu nevyvolává žádné klinicky významnější interakce.

Současné podávání NSA a thiazidových diuretik muže vést ke snížení diuretického, a tedy i antihypertenzního účinku v dusledku inhibované syntézy prostaglandinu. Izolovaná studie s indometacinem navíc naznačuje i možnost ovlivnění transportu chloridových iontu v oblasti distálního tubulu [52].

Podobně jako u jiných NSA existují popsaná krvácení, byl-li piroxicam podáván pacientum léčeným společně s antikoagulačními léky kumarinového typu (warfarin) [53].

K dobře dokumentovaným a doloženým patří interakce se SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors), jejichž současné podávání zvyšuje riziko krvácení v horní části gastrointestinálního traktu. Tento účinek se však vztahuje na celou skupinu nesteroidních antiflogistik/antirevmatik [54].

Dávkování

Perorálně se obvykle podává 20 mg v jedné denní dávce, nejlépe ráno nebo večer po jídle. Přípravek muže být užíván též 2krát denně 10 mg v intervalu 12 hodin. Při zhoršení potíží lze výjimečně podat 30 mg denně v několika dílčích dávkách. U akutního záchvatu dny lze dávku zvýšit po dobu několika dnu až na 40 mg denně, rozděleně v několika dílčích dávkách. U starších a rizikových pacientu je třeba dávkování upravit s přihlédnutím k aktuálnímu klinickému stavu.

Injekční aplikace při silných bolestech spočívá v aplikaci 40 mg (2 ampulky) 1x denně, při mírnějších bolestech obvykle postačí aplikace 20 mg (1 ampulka). Léčba by neměla trvat déle než dva dny.

Aplikace v podobě gelu či krému spočívá ve vtírání na postiženou oblast 3–4x denně, přičemž by interval mezi jednotlivými aplikacemi neměl být kratší než čtyři hodiny.

Balení

(viz tab. 3)

 

Seznam použité literatury

  • [1] Woodcock BG, Acerbi D, Merz PG, Rietbrock S, Rietbrock N. Supermolecular inclusion of piroxicam with b-cyclodextrin: pharmacokinetic properties in man. Eur J Rheumatol Inflamm 1993;12:12–28.
  • [2] Ando GA, Lombardino JG. Piroxicam – a literature review of new results from laboratory and clinical studies. Eur J Rheumatol Inflamm 1983;6:3–23.
  • [3] Lombardino JG. Mechanism of action of drugs for treating inflammation and arthritis. Eur J Rheumatol Inflamm 1983;6:24–35.
  • [4] Engelhardt G, Homma D, Schlegel K, Utzmann R, Schnitzler C. Anti-inflammatory, analgesic, antipyretic and related properties of meloxicam, a new non-steroidal anti-inflammatory agent with favourable gastrointestinal tolerance. Inflamm Res 1995;44:423–33.
  • [5] Calaluce R, Earnest DL, Heddens D, et al. Effects of piroxicam on prostaglandin E2 levels in rectal mucosa of adenomatous polyp patients: a randomized phase IIb trial. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2000;9:1287–92.
  • [6] Spector SL, Morris HG, Selner JC. Pulmonary, prostaglandin and clinical response of asthmatic patients with aspirin idiosyncrasy to a new nonsteroid anti-inflammatory substance compared to aspirin. J Allergy Clin Immunol 1979;63:154–5.
  • [7] Montecucco C, Mazzone A, Pasotti D, et al. Effect of piroxicam therapy on granulocyte function and granulocyte elastase concentration in peripheral blood and synovial fluid of rheumatoid arthritis patients. Inflammation 1989;13:211–20.
  • [8] Salgueiro-Pagadigorria CL, Constantin J, Bracht A, Nascimento EA, Ishii-Iwamoto EL. Effects of the nonsteroidal anti-inflammatory drug piroxicam on energy metabolism in the perfused rat liver. Comp Biochem Physiol C Pharmacol Toxicol Endocrinol 1996;113: 93–8.
  • [9] Milne GM, Twomey TM. The analgetic properties of piroxicam in animals and correlation with experimentally determined plasma levels. Agents Actions 1980;10:31–7.
  • [10] Fabbri A, Cruccu G, Sperti P, et al. Piroxicam-induced analgesia: evidence for a central component which is not opioid mediated. Experientia 1992;48:1139–42.
  • [11] Fellows IW, Bhaskar NK, Hawkey CJ. Nature and time-course of piroxicam-induced injury to human gastric mucosa. Aliment Pharmacol Ther 1989;3:481–8.
  • [12] Olkkola KT, Brunetto AV, Mattila MJ. Pharmacokinetics of oxicam nonsteroidal anti-inflammatory agents. Clin Pharmacokinet 1994;26:107–20.
  • [13] Dixon JS, Lacey LF, Pickup ME, Langley SJ, Page MC. A lack of pharmacokinetic interaction between ranitidine and piroxicam. Eur J Clin Pharmacol 1990;39:583–6.
  • [14] Hobbs DC, Twomey TM. Piroxicam pharmacokinetics in man: aspirin and antacid interaction studies. J Clin Pharmacol 1979;19:270–81.
  • [15] Cadel S, Bongrani S. b-cyclodextrin complexation improves absorption and gastric tolerability of piroxicam. Acta Physiol Hung 1990; 75(Suppl):45–6.
  • [16] McEwen J. Clinical pharmacology of piroxicam-b-cyclodextrin. Clin Drug Invest 2000;19: 27–31.
  • [17] Marks R, Dykes P. Plasma and cutaneous drug levels after topical application of piroxicam gel: a study in healthy volunteers. Skin Pharmacol 1994;7:340–4.
  • [18] Murthy SN, Zhao YL, Sen A, Hui SW. Cyclodextrin enhanced transdermal delivery of piroxicam and carboxyfluorescein by electroporation. J Control Release 2004; 99:393–402.
  • [19] Verbeeck RK, Richardson CJ, Blocka KL. Clinical pharmacokinetics of piroxicam. J Rheumatol 1986;13:789–96.
  • [20] Bannwart B, Bertin P, Pehourcq F et al. Piroxicam concentrations in plasma and synovial fluid after a single dose of piroxicam-b-cyclodextrin. Int J Clin Pharmacol Ther 2001;39:33–6.
  • [21] Ishizaki T, Nomura T, Abe T. Pharmacokinetics of piroxicam, a new nonsteroidal anti-inflammatory agent, under fasting and postprandial states in man. J Pharmacokinet Biopharm 1979;7:369–81.
  • [22] Hobbs DC, Twomey TM. Metabolism of piroxicam by laboratory animals. Drug Metab Dispos 1981;9:114–8.
  • [23] Makela AL, Olkkola KT, Mattila MJ. Steady state pharmacokinetics of piroxicam in children with rheumatic diseases. Eur J Clin Pharmacol 1991;41:79–81.
  • [24] Ostensen M. Piroxicam in human breast milk. Eur J Clin Pharmacol 1983;25:829–30.
  • [25] Karim A, Noveck R, McMahon FG, et al. Oxaprozin and piroxicam, nonsteroidal antiinflammatory drugs with long half-lives: effect of protein-binding differences on steady-state pharmacokinetics. J Clin Pharmacol 1997; 37:267–78.
  • [26] Fellner SK. Piroxicam-induced acute interstitial nephritis and minimal-change nephrotic syndrome. Am J Nephrol 1985;5:142–3.
  • [27] Frais MA, Burgess ED, Mitchell LB. Piroxicam-induced renal failure and hyperkalemia. Ann Intern Med 1983;99:129–30.
  • [28] Lang B, Hauk P, Meske S, Keller E, Peter HH. [Kidney function in therapy with non-steroidal antiphlogistic drugs. A double-blind cross-over study with diclofenac, indomethacin and piroxicam]. Z Rheumatol 1991;50:366–70.
  • [29] Riedemann PJ, Bersinic S, Cuddy LJ, Torrance GW, Tugwell PX. A study to determine the efficacy and safety of tenoxicam versus piroxicam, diclofenac and indomethacin in patients with osteoarthritis: a meta-analysis. J Rheumatol 1993;20:2095–103.
  • [30] Lister BJ, Poland M, DeLapp RE. Efficacy of nabumetone versus diclofenac, naproxen, ibuprofen, and piroxicam in osteoarthritis and rheumatoid arthritis. Am J Med 1993; 95:2S–9S.
  • [31] Roy V, Gupta U, Sharma S, Dhaon BK, Singh NP, Gulati P. Comparative efficacy and tolerability of nimesulide and piroxicam in osteoarthritis with specific reference to chondroprotection: a double blind randomised study. J Indian Med Assoc 1999;97:442–5.
  • [32] Ravaud P, Auleley GR, Ayral X, Marre JP, Amor B. Piroxicam therapy: a double blind, randomized, multicenter study comparing 2 versus 4 week treatment in patients with painful knee osteoarthritis with effusion. J Rheumatol 1998;25:2425–31.
  • [33] Dessain P. Efficacy and toleration of piroxicam in general practice: a multicenter study of osteoarthritis: Advances in arthritis therapy: an international review of piroxicam. Postgrad Med 1982;75–81.
  • [34] Tamburro P, Galasso G. Studio clinico controllato sull’effetto antalgico del complesso piroxicam-b-ciclodestrina nel dolore acuto musculo-scheletrico e/o articolare. Reumatologo 1989; 6:237–41.
  • [35] Serni U. Chronic rheumatic diseases. Clinical evidence with piroxicam-b-cyclodextrin. Clin Drug Invest 2000;19:51–4.
  • [36] Lister BJ, Poland M, DeLapp RE. Efficacy of nabumetone versus diclofenac, naproxen, ibuprofen, and piroxicam in osteoarthritis and rheumatoid arthritis. Am, J Med 1993;95: 2S–9S.
  • [37] Fenton SF, Ryan JP, Bensen WG. A double-blind, crossover, multicenter study of piroxicam and naproxen in rheumatoid arthritis. Curr Ther Res 1988;44:1058–70.
  • [38] Roberts SD, Vir C, Porter KG. Once-daily piroxicam in rheumatoid arthritis: a double-blind cross-over comparison with aloxiprin. Eur J Rheumatol Inflamm 1981;4:323–31.
  • [39] Ribeiro SD. Efficacy and tolerability of two antiinflammatory drugs: Diclofenac sodium and piroxicam, in rheumatoid arthritis treatment. Folia Medica 1996;113:77–85.
  • [40] Montecucco C, Caporali R, Ronchetti A, Rossi S, Comaschi E. [FDDF (fast dissolving dosage form) piroxicam for sublingual administration in the treatment of rheumatoid arthritis]. Minerva Med 1994;85:633–8.
  • [41] Garcia T, Cetina M. Piroxicam in the treatment of juvenile rheumatoid arthritis. Curr Ther Res 1985;38:309–15.
  • [42] Desjardins PJ. Dental Pain. Clinical evidence with piroxicam-b-cyclodextrin. Clin Drug Invest 2000;19:41–6.
  • [43] Edwards JE, Loke YK, Moore RA, McQuay HJ. Single dose piroxicam for acute postoperative pain. Cochrane Database Syst Rev 2000; CD002762.
  • [44] Saltveit T. Piroxicam versus naproxen in primary dysmenorrhea. Tidsskr Nor Laegeforen 1989;109:576–8.
  • [45] Pasquale SA, Rathauser R, Dolese HM. A double-blind, placebo-controlled study comparing three single-dose regimens of piroxicam with ibuprofen in patients with primary dysmenorrhea. Am J Med 1988;84:30–4.
  • [46] Dawood MY. Dysmenorrhoea. Clinical evidence with piroxicam-b-cyclodextrin. Clin Drug Invest 2000;19:37–40.
  • [47] Cobra CJ, Cobra JF, Cobra NC. Use of piroxicam in the treatment of acute gout. Eur J Rheumatol Inflamm 1983;6:126–33.
  • [48] Menniti-Ippolito F, Maggini M, Raschetti R, Da Cas R, Traversa G, Walker AM. Ketorolac use in outpatients and gastrointestinal hospitalization: a comparison with other non-steroidal anti-inflammatory drugs in Italy. Eur J Clin Pharmacol 1998;54:393–7.
  • [49] Said SA, Foda AM. Influence of cimetidine on the pharmacokinetics of piroxicam in rat and man. Arzneimittelforschung 1989;39:790–2.
  • [50] Mailhot C, Dahl SL, Ward JR. The effect of cimetidine on serum concentrations of piroxicam. Pharmacotherapy 1986;6:112–7.
  • [51] Giercksky KE. Piroxicam and gastrointestinal bleeding. Am J Med 1986;81:2–5.
  • [52] Kirchner KA, Brandon S, Mueller RA, Smith MJ, Bower JD. Mechanism of attenuated hydrochlorothiazide response during indomethacin administration. Kidney Int. 1987;31: 1097–103.
  • [53] Rhodes RS, Rhodes PJ, Klein C, Sintek CD. A warfarin-piroxicam drug interaction. Drug Intell Clin Pharm 1985;19:556–8.
  • [54] Dalton SO, Johansen C, Mellemkjaer L, Norgard B, Sorensen HT, Olsen JH. Use of selective serotonin reuptake inhibitors and risk of upper gastrointestinal tract bleeding: a population-based cohort study. Arch Intern Med 2003;163:59–64.

Sdílejte článek

Doporučené

Lebrikizumab

28. 3. 2024

V posledních letech se výrazně rozšířily možnosti léčby těžkých forem atopické dermatitidy, ke klasické biologické léčbě přibyly i inhibitory Janus…

Tildrakizumab

25. 9. 2023

Možnosti moderní terapie středně závažné a závažné psoriázy se stále rozrůstají o nové přípravky. Mezi nejúčinnější skupiny léčiv v současnosti patří…