Tenektepláza před trombektomií u bazilární okluze v časovém okně 4,5–24 hodin – studie ATTENTION LATE
Akutní uzávěr bazilární tepny patří mezi nejzávažnější formy ischemické cévní mozkové příhody. Bez rychlé rekanalizace je spojen s velmi vysokou mortalitou a těžkou neurologickou disabilitou. V posledních letech se mechanická trombektomie stala standardní léčbou i u pacientů přicházejících až do 24 hodin od vzniku příznaků. Otázkou však zůstává, zda má být před trombektomií rutinně podávána intravenózní trombolýza.
Data z předchozích studií přinesla rozporuplné výsledky. U okluzí přední mozkové cirkulace některé práce naznačily přínos tenekteplázy podané před trombektomií, jiné však žádný rozdíl neprokázaly. Ještě méně důkazů bylo dostupných pro pacienty s bazilární okluzí, zejména v prodlouženém časovém okně 4,5–24 hodin. Autoři studie ATTENTION LATE proto testovali hypotézu, zda přidání intravenózní tenekteplázy před trombektomií zlepší funkční výsledky ve srovnání se samotnou trombektomií [2]. Cílem studie bylo zjistit, zda podání intravenózní tenekteplázy v dávce 0,25 mg/kg bezprostředně před mechanickou trombektomií zlepší funkční nezávislost po 90 dnech u pacientů se středně těžkou až těžkou bazilární okluzí přijatých do komplexního iktového centra mezi 4,5 a 24 hodinami od vzniku příznaků.
Metodika
ATTENTION LATE byla multicentrická, randomizovaná, otevřená studie se zaslepeným hodnocením výsledků, provedená ve 40 čínských centrech. Zařazeni byli dospělí pacienti s potvrzenou bazilární okluzí, skóre NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) ≥ 10 a zachovalou viabilitou zadní cirkulace dle skóre pc-ASPECTS (Posterior Circulation Alberta Stroke Program Early CT Score). Celkem bylo zařazeno 330 pacientů, kteří byli randomizováni v poměru 1 : 1 buď k podání intravenózní tenekteplázy následované trombektomií, nebo k samotné trombektomii. Primárním cílovým ukazatelem byla funkční nezávislost po 90 dnech definovaná jako skóre mRS (modified Rankin Scale) 0–2. Mezi sekundární cílové ukazatele patřily další funkční výsledky, úspěšnost rekanalizace, neurologický stav a bezpečnostní parametry včetně symptomatického intrakraniálního krvácení a mortality.
Výsledky
Do finální analýzy vstoupilo 330 pacientů s průměrným věkem 66 let a velmi závažným neurologickým deficitem při přijetí (medián NIHSS 21–22 bodů). Přibližně 70 % příhod bylo způsobeno aterosklerotickým postižením velkých tepen a medián času od vzniku příznaků k randomizaci přesahoval sedm hodin.
Hlavní výsledek studie byl překvapivě jednoznačný. Funkční nezávislosti po 90 dnech dosáhlo prakticky stejné množství pacientů v obou skupinách – 30,3 % po tenektepláze následované trombektomií a 30,5 % po samotné trombektomii. Přidání tenekteplázy tedy nevedlo k žádnému zlepšení primárního cílového ukazatele. Obdobně nebyl pozorován rozdíl ani při hodnocení celkového rozložení mRS, neurologického stavu, Barthelova indexu nebo kvality života po třech měsících.
Zajímavé však byly některé zobrazovací výsledky. Spontánní nebo farmakologická reperfuze ještě před zahájením trombektomie byla zaznamenána častěji u pacientů léčených tenekteplázou (5,4 % vs. 1,2 %). Tento časný efekt se však dále nepromítl do lepších klinických výsledků. Po samotné trombektomii byla úspěšnost reperfuze mimořádně vysoká v obou skupinách a přesahovala 94 %, což mohlo potenciální přínos tenekteplázy „překrýt“.
Bezpečnostní profil byl mezi skupinami velmi podobný. Symptomatické intrakraniální krvácení se objevilo u 5,1 % pacientů po tenektepláze a u 4,0 % pacientů ve skupině se samotnou trombektomií. Také 90denní mortalita byla prakticky totožná (40,0 % vs. 42,7 %). Nebyl zaznamenán žádný podskupinový efekt podle věku, závažnosti iktu, lokalizace okluze ani času od vzniku příznaků.
Interpretace ze strany autorů
Studie ATTENTION LATE ukazuje, že u pacientů s bazilární okluzí přicházejících přímo do center schopných okamžitě provést trombektomii nepřináší přidání intravenózní tenekteplázy v časovém okně 4,5–24 hodin další klinický prospěch. Výsledky podporují názor, že při rychle dostupné mechanické trombektomii může být samotná endovaskulární léčba dostatečná a role přemosťující trombolýzy zůstává v této populaci nejistá.
Literatura
[1] Li R, Yao X, Nogueira RG, et al.; ATTENTION LATE Investigators. Tenecteplase Before Thrombectomy at 4.5 to 24 Hours for Basilar Artery Occlusion: The ATTENTION LATE Randomized Clinical Trial. JAMA 2026: e2615496.