Zrození perorální monoterapie PNH
O perorální monoterapii paroxysmální noční hemoglobinurie hovořil prim. MUDr. Jaromír Gumulec z Kliniky hematologie FN Ostrava.
Komplementový systém představuje zásadní součást vrozené imunity a tvoří jednu z prvních obranných linií proti patogenům. Centrálním prvkem je složka C3, jejíž štěpení spouští kaskádu reakcí vedoucích k eliminaci cizorodých struktur. Komplement se může aktivovat třemi cestami: a) klasickou, která se spouští navázáním protilátek; b) lektinovou, která je vyvolána vazbou lektinů na povrchu patogenů nebo poškozených buněk; c) alternativní, která je neustále nízce aktivní (tzv. tick‑over mechanismus) a může být podle aktuální potřeby významně posilována. K hlavním efektům komplementu patří:
- opsonizace – označení patogenů nebo vlastních buněk C3b nebo C3d fragmenty usnadňující rozpoznávání označených elementů pro fagocytózu;
- zánětlivá odpověď – uvolněním anafylatoxinů (C3a, C5a), které podporují chemotaxi a aktivaci zánětlivých buněk;
- lýza buněk – prostřednictvím membránového atakového komplexu (membrane attack complex, MAC).
Mezi další efekty komplementu patří clearance imunokomplexů, odstranění apoptotických buněk, stimulace adaptivní imunity nebo modulace odpovědi T lymfocytů a dendritických buněk [1,2].
Při dysregulaci komplementu může zvýšená aktivita alternativní dráhy komplementu způsobit a/nebo akcelerovat různá onemocnění, např. věkem podmíněnou makulární degeneraci, atypický hemolyticko‑uremický syndrom (aHUS), C3 glomerulopatii, IgA nefropatii, Goodpastureův syndrom, vaskulitidu asociovanou s anti‑neutrofilovými cytoplazmatickými protilátkami (AAV), imunitními komplexy zprostředkovanou membránově proliferativní glomerulonefritidu (IC‑MPGN) [1,2].
Ke komplementem zprostředkovaným chorobám patří také paroxysmální noční hemoglobinurie (PNH). Jedná se o vzácné získané klonální onemocnění hematopoetických kmenových buněk způsobené somatickou mutací v genu PIGA, jež vede k deficitu glykofosfatidylinositolem (GPI) kotvených proteinů na povrchu krvinek. Deficit GPI kotev je příčinou absence klíčových ochranných proteinů, jako jsou CD55 a CD59, na povrchu krevních buněk. Důsledkem absence CD55 a CD59 je zvýšená citlivost postižených buněk vůči komplementu. Absence CD55 nedostatečně reguluje štěpení C3, umožňuje opsonizaci PNH erytrocytů a destiček komplementem a jejich následnou destrukci v retikuloendotelovém systému – extravaskulární hemolýzu. Při chybění CD59 je nedostatečně kontrolována finální fáze sestavení terminálního komplexu, který vede k rozpadu erytrocytů přímo v cévním řečišti – intravaskulární hemolýze (obr. 1) [1,2].
Hlavním klinickým příznakem PNH je hemolytická anémie a s ní spojená únava, ojediněle tmavá moč (hemoglobinurie) či (sub)ikterus. Onemocnění dále způsobuje dystonii hladkého svalstva a s tím spojené projevy, jako jsou bolesti břicha, dysfagie či erektilní dysfunkce. Pacienti jsou ohroženi zejména trombózou, nezřídka v neobvyklých lokalizacích, epizodami průlomové hemolýzy a z dlouhodobého hlediska rovněž poškozením ledvin a plicní hypertenzí [1,2].
Identifikace terapeutického cíle
Faktor B (FB) je z chemického i farmakologického hlediska vhodným terapeutickým cílem, protože jeho inhibice zabraňuje aktivaci složek C3 i C5 komplementového systému a blokuje centrální amplifikační smyčku alternativní cesty. Aktivace FB probíhá jeho navázáním na kofaktor C3b za vzniku komplexu C3bB, který je následně štěpen faktorem D (FD) na fragmenty Ba a Bb. Faktor B cirkuluje v lidské krvi ve formě latentního zymogenu v koncentraci přibližně 3 μM a jeho známé kovalentní inhibitory (včetně nafomostatu a peptidových aldehydů) postrádají dostatečnou specificitu. Vysoká hojnost latentního FB proto představovala výzvu pro objev nových léků, které by dokázaly rozlišit mezi aktivní a latentní formou FB [1–3].
Iptakopan
Po rozsáhlém screeningu více než 250 000 sloučenin byla identifikována molekula s požadovanou aktivitou na alternativní cestu komplementu, která byla dále chemicky optimalizována. Výsledkem tohoto procesu byla molekula LNP023 (iptakopan), která splnila kritéria pro další preklinické a klinické hodnocení díky selektivitě, rozpustnosti a vhodnosti pro perorální podání [1,2].
První in vitro výsledky byly získány během raného vývoje, kdy byla molekula LNP023 testována na inhibici lidského FB a formace MAC. Výsledky ukázaly, že LNP023 je vysoce účinný inhibitor aktivity FB a vzniku MAC. Dále byla in vitro testována specifičnost molekuly směrem k lektinové a klasické cestě, stejně jako na panelu serinových proteáz. Při koncentracích < 10 μM nebyla pozorována jakákoliv inhibice komplementových cest a žádný signifikantní efekt na protéazy, což svědčí pro vysokou specificitu. Součástí in vitro testování byla i modelace PNH – test, zda LNP023 dokáže zabránit lýze erytrocytů od pacientů s PNH. Výsledky ukázaly, že LNP023 brání jak intravaskulární, tak i extravaskulární hemolýze [1,2].
Při testování in vivo na myším modelu došlo po intraperitoneálním podání lipopolysacharidu (LPS) k výrazné aktivaci alternativní cesty (měřeno vzestupem hodnot C3d/iC3b v plazmě). Perorální podání LNP023 (30 mg/kg) 3,5 hodiny po LPS vedlo k plné inhibici aktivace komplementu v plazmě po dobu osmi hodin. Inhibice byla dávkově závislá a odpovídala farmakokinetickému profilu látky [1,2].
Ve studii fáze II bylo primárním cílovým ukazatelem zhodnocení účinku LNP023 na zmírnění chronické hemolýzy u pacientů s PNH při podávání v kombinaci se standardní léčbou (ekulizumabem) pomocí měření poklesu koncentrace laktátdehydrogenázy (LDH). U všech pacientů se do čtvrtého týdne normalizovaly jak hodnoty LDH, tak hodnoty hemoglobinu i počty retikulocytů [4].
Jednoramenná nezaslepená klinická studie fáze III APPOINT zkoumala účinnost a bezpečnost iptakopanu u pacientů naivních k antikomplementové terapii. Vstupní průměrná hodnota hemoglobinu 8,16 g/dl se do 48. týdne zvýšila na 13,24 g/dl [5].
Klinická studie fáze III APPLY zkoumala účinnost a bezpečnost iptakopanu u pacientů s anémií navzdory užívání anti‑C5 terapie. Pacienti byli randomizováni k pokračování anti‑C5 terapie nebo k podávání iptakopanu a ve 24. týdnu byl nemocným v rameni s anti‑C5 léčbou nabídnut switch na léčbu iptakopanem. Adjustovaná průměrná změna koncentrace hemoglobinu ve 48. týdnu oproti vstupní hodnotě činila +3,35 (95% interval spolehlivosti [CI] 3,04–3,67) ve skupině s iptakopanem a +3,36 (95% CI 2,94–3,79) ve skupině, která z anti‑C5 terapie na léčbu iptakopanem přešla později. Adjustovaný průměrný rozdíl změny koncentrace hemoglobinu mezi 48. a 24. týdnem činil –0,41 (95% CI –0,80 až –0,01) ve skupině s kontinuálním podáváním iptakopanu a +3,02 (95% CI 2,49–3,56) ve skupině s anti‑C5 terapií s následným switchem [6].
Kazuistika
V závěru přednášky představil primář Gumulec kazuistiku pacientky léčené iptakopanem v rámci klinické studie. U ženy (nar. 1959) byla v roce 1999 diagnostikována klasická PNH s vysokou aktivitou nemoci. Onemocnění se projevovalo chronickou, převážně intravaskulární hemolýzou s akutními atakami s opakovanou anemizací, nevolností, odynofagií, bolestmi břicha, ikterem a hemoglobinurií a sekundární sideropenií. Pacientka byla léčena prednisonem a transfuzemi doplněnými v případě potřeby substitucí železa. V roce 2015 došlo k progresi aktivity nemoci s hodnotami LDH v rozmezí 28,6–47,4 μkat/l, hemoglobinu 73–100 g/l, větší četností akutních atak a narůstající závislostí na transfuzích. PNH klon: erytrocyty typu II 2,5…3,3 %, erytrocyty typu III 28,0…38,5 %, granulocyty 82…85 %, monocyty 77…81 %. Opakovaně byla odmítnuta úhrada terapie inhibitorem komplementu. V roce 2017 prodělala pacientka těžkou hemolytickou ataku a byla u ní zahájena léčba ekulizumabem z vitální indikace. Klinické projevy odezněly, ale přetrvávala výrazná hyperregenerativní erytropoeza, objevilo se spontánní nitrolební krvácení a ataky průlomové hemolýzy. V závěru roku 2021 byla u ženy v rámci klinické studie zahájena léčba iptakopanem, po jejímž začátku bylo pozorováno vymizení známek extravaskulární hemolýzy, úprava anémie i hyperregenerativní erytropoezy, vymizení dalších epizod průlomové hemolýzy a celková stabilizace klinického stavu pacientky (graf 1A–D) [7].
Iptakopan (Fabhalta) je indikován jako perorální monoterapie k léčbě dospělých pacientů s PNH, kteří mají hemolytickou anémii [8]. Ve studiích fáze III (APPOINT, APPLY) byla u daných pacientů terapie iptakopanem spojena s kontrolou intravaskulární i extravaskulární hemolýzy, zlepšením laboratorních markerů onemocnění a pacientem hlášených parametrů kvality života.
Literatura
[1] Schubart A, Anderson K, Mainolfi N, et al. Small‑molecule factor B inhibitor for the treatment of complement‑mediated diseases. Proc Natl Acad Sci USA 2019; 116: 7926–7931.
[2] Mainolfi N, Ehara T, Karki RG, et al. Discovery of 4‑((2 S ,4 S )‑4‑Ethoxy‑1‑((5‑methoxy‑7‑methyl‑1 H ‑indol‑4‑yl)methyl)piperidin‑2‑yl)benzoic Acid (LNP023), a Factor B Inhibitor Specifically Designed To Be Applicable to Treating a Diverse Array of Complement Mediated Diseases. J Med Chem 2020; 63: 5697–5722.
[3] Edwards AO, Ritter R 3rd, Abel KJ, et al. Complement Factor H Polymorphism and Age‑Related Macular Degeneration. Science 2005; 308: 421–424.
[4] Risitano AM, Röth A, Soret J, et al. Addition of iptacopan, an oral factor B inhibitor, to eculizumab in patients with paroxysmal nocturnal haemoglobinuria and active haemolysis: an open‑label, single‑arm, phase 2, proof‑of‑concept trial. Lancet 2021; 8: E344–E354.
[5] Risitano AM, et al. EBMT. Glasgow, UK, 14–17 April 2024; abstract A133.
[6] Risitano AM, et al. ASH 2023; oral 571.
[7] Gumulec J. Kazuistika pacientky s paroxysmální noční hemoglobinurií léčené iptakopanem. Prezentace, Klinika hematologie FN Ostrava. Nezveřejněná data.
[8] SPC Fabhalta. Dostupné na: https://www.ema.europa.eu/cs/documents/product‑information/fabhalta‑epar‑product‑information_cs.pdf