Aktuální pohled na léčbu bolesti

Na XIV. sympoziu o léčbě bolesti s mezinárodní účastí, které se konalo ve dnech 11.–13. dubna 2024 v Brně, byly prezentovány nejnovější Metodické pokyny pro farmakoterapii chronické bolesti. V rámci firemního sympozia společnosti Stada byla pozornost věnována „doklasifikaci“ dělící opioidy na konvenční a atypické i fixní kombinaci, která staví svoji účinnost na synergismu dvou účinných látek.

Metodické pokyny pro farmakoterapii chronické bolesti

Takzvanou běžnou bolest zná každý z nás. Jde obvykle o méně závažný stav, který nevyžaduje složitý diagnostický postup nebo významnou lékařskou intervenci. Pacient zpravidla zná vyvolávající příčinu (např. bolest zubů, hlavy, nezávažné sportovní úrazy, dysmenorea aj.), bolest má většinou krátké trvání a je mírné až střední intenzity.

Silná chronická bolest ale pacienta neúměrně zatěžuje jak fyzicky, tak psychicky a výrazně snižuje kvalitu jeho života. Je zátěží nejen pro jednotlivce, ale pro jeho okolí, zdravotní systém a společnost celkově. Léčba chronické bolesti se potýká s řadou obtíží. Celoevropská data dokládají, že až 40 % pacientů uvádí, že jejich bolest není dostatečně zvládnuta. Co dělat, aby byla bolest pod kontrolou?

Před zahájením analgetické terapie je vždy zásadní odběr anamnézy: délka trvání bolesti, její charakter a intenzita, vyvolávající událost či vazba na konkrétní činnost nebo denní dobu. Dále nás zajímají aktuální i prodělaná onemocnění potenciálně riziková pro medikaci (antikoagulační léčba, gastropatie, psychiatrická onemocnění aj.), s tím souvisí rovněž farmakologická anamnéza s důrazem na možné interakce léčiv.

Farmakoterapie vychází z mezinárodních doporučení upravených Společností pro studium a léčbu bolesti České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně (SSLB ČLS JEP) pro naše podmínky. Léčba zahrnuje analgetika rozdělená podle žebříčku Světové zdravotnické organizace (1. stupeň – neopioidní analgetika, nesteroidní antiflogistika [NSA], 2. stupeň – slabé opioidy, 3. stupeň – silné opioidy), koanalgetika antidepresiva, antiepileptika a další adjuvantní terapii. Léčba chronické bolesti by měla být komplexní ve spolupráci s dalšími specialisty a vedle farmakoterapie zahrnovat i psychoterapii, rehabilitaci a další léčebné metody.

Nové vydané Metodické pokyny SSLB ČLS JEP 2022 pro léčbu bolesti vznikly za podpory společnosti Stada. Rozšiřují a upravují předešlou verzi z roku 2016. Vyšly jako Suplementum časopisu Bolest pod hlavičkou nakladatelství Tigis [1]. Zahrnují novou definici bolesti IASP (International Association for the Study of Pain) z roku 2020 zohledňující i neschopnost komunikace, která ovšem nevylučuje cítění bolesti a zahrnuje také bolest nociplastickou jako třetí patofyziologický typ bolesti. Metodické pokyny se věnují jednotlivým skupinám léčiv, specifickým faktorům opioidní léčby a pravidlům jejich použití doplněným o aktuálně platnou legislativu, bolest nádorovou i nenádorovou; samostatná kapitola je věnována adjuvantním analgetikům, poprvé také konopí pro léčebné použití a pravidlům pro jeho preskripci; další oddíly rozebírají farmakoterapii specifických bolestivých syndromů, bolest během gravidity a kojení, bolest u seniorů a u dětí.

Indikační pravidla by měla být jednotná a jasně definovaná. Pravidla použití by měla vycházet z nových poznatků o etiologii a patofyziologii bolesti, kde jsou zahrnuta i nová léčiva a strategie léčby. Cílem metodických pokynů je srozumitelnost pro všechny lékařské obory (i ty, které se bolestí zaobírají pouze okrajově) i pro nelékaře.

Klasifikace opioidů

V kapitole Opioidní analgetika je rovněž zařazena nová klasifikace opioidů, která se stále více prosazuje. Opioidy jsou členěny na atypické a konvenční. Konvenční opioidy představují silné agonisty na µ‑opioidních receptorech. Jsou vhodné v indikaci léčby silné nádorové bolesti. Mezi konvenční opioidy řadíme fentanyl, morfin, oxykodon, hydromorfon.

Atypické opioidy se od konvenčních odlišují tím, že jejich mechanismus účinku se neopírá čistě o µ‑receptorový agonismus. Podílejí se na něm i další opioidní receptory, případně neopioidní mechanismy. Díky tomu se atypické opioidy odlišují i nežádoucími účinky a nižším potenciálem lékové závislosti. Atypické opioidy představují silná analgetika vhodná pro farmakoterapii chronické bolesti s lepším poměrem risk/benefit (dostatečná účinnost a přijatelná bezpečnost a snášenlivost léčby). Mezi atypické opioidy řadíme buprenorfin, tramadol a tapentadol [2].

Bez léčby opioidy si algeziologové léčbu silné chronické bolesti nedovedou představit. Silné opioidy jsou nadále základem farmakoterapie chronické bolesti, ale je třeba dodržovat pravidla racionální farmakoterapie. Citlivost na jednotlivá léčiva je individuální. V léčbě bolesti je třeba monitorovat nejen klinický efekt, ale rovněž nežádoucí účinky léčby. Těm je často možné předejít obezřetným dávkováním, postupnou titrací nebo právě využitím potenciálu atypických opioidů s kombinovaným mechanismem účinku.

Jaké výhody oproti konvenčním opioidům představují? V důsledku kombinovaného mechanismu účinku mají vyšší účinnost u smíšené a především u neuropatické bolesti. Dochází u nich s nižší frekvencí k výskytu zácpy, dechové nedostatečnosti, ovlivnění behaviorálních a kognitivních funkcí i k rozvoji tolerance. Atypické opioidy mají nižší výskyt lékových interakcí i riziko vzniku závislosti. Zaznamenán byl i určitý antidepresivní efekt [2].

Fixní kombinace tramadol/paracetamol

Kombinace léčiv byla dříve obávanou, považovanou za iracionální, nicméně aditivní či synergický efekt dvou účinných látek umožňuje snížení dávek podávaných běžně v monoterapii. Nižší použité dávky redukují možné nežádoucí účinky i návykovou potenci. Žádoucí je naopak fixní kombinace léčiv využít. Díky obsahu různých účinných látek umožňují tyto přípravky též pokrytí více typů bolestí.

Na fixní kombinaci tramadol/paracetamol se ve své přednášce zaměřil MUDr. Radovan Hřib (Centrum pro léčbu bolesti, FN u sv. Anny v Brně).Tramadol je centrálně působící opioidní analgetikum s vyšší afinitou k μ‑opioidnímu receptoru. K jeho analgetickému účinku přispívají další mechanismy: inhibice neuronového zpětného vychytávání noradrenalinu a zvýšení uvolňování serotoninu. Jak již bylo uvedeno, patří mezi tzv. atypické opioidy. Tramadol má antitusický efekt, na rozdíl od morfinu ale nemají analgetické dávky tramadolu v širokém rozmezí respiračně tlumivý efekt. Účinky na kardiovaskulární systém bývají mírné, méně ovlivněna je také gastrointestinální motilita. Co se týče biotransformace, hlavní metabolická cesta je prostřednictvím CYP2D6, v nižší míře přes CYP2B6 a CYP3A4. Tramadol a jeho metabolity jsou téměř úplně vylučovány ledvinami. Eliminační poločas je přibližně 6 hodin bez ohledu na způsob podání. U pacientů starších 75 let může být prodloužen až 1,4krát.

Paracetamol má analgetické a antipyretické, ale ne protizánětlivé vlastnosti. Jeho přesný mechanismus účinku nebyl objasněn. Předpokládá se, že jeho analgetické účinky jsou převážně centrální a zprostředkované několika mechanismy: inhibice syntézy prostaglandinů, supraspinální aktivace sestupných serotonergních drah, inhibice dráhy oxidu dusnatého, interakce aktivních metabolitů paracetamolu s endogenním kanabinoidním systémem.

Obě látky se v účinku z hlediska farmakokinetiky doplňují: paracetamol se vstřebává dříve a poskytuje rychlejší nástup analgezie; tramadol s delším biologickým poločasem umožňuje delší trvání analgezie.

Fixní kombinace tramadol/paracetamol 37,5 mg/325 mg se využívá k symptomatické léčbě středně silné až silné bolesti [3]. Přípravek je k dispozici v tabletové formě i ve formě šumivých tablet. Pro pravidelné i nárazové podání, k léčbě akutní i chronické bolesti. Přípravek lze využít samostatně (s výhodou i v případě kontraindikace podání NSA) nebo do kombinace s lokálními či systémovými NSA či s retardovanými lékovými formami opioidů. Dodržet je třeba obecné kontraindikace.

Doporučeny jsou 1–2 tablety při bolesti, interval mezi dávkami by měl být minimálně 6 hodin (tedy maximálně 8 tbl. za 24 hodin). Ze své vlastní praxe doporučuje MUDr. Hřib 1–2 tablety při bolesti a maximálně 6 tbl./24 hodin s určitou rezervou do maximální denní dávky paracetamolu, protože pacienti nezřídka doplňují léčbu paracetamolem v samostatných tabletách, nebo v období zvýšené nemocnosti užívají navíc kombinované přípravky proti chřipkovým příznakům s obsahem paracetamolu. Z těchto bezpečnostních důvodů vyzdvihl fixní kombinaci dávek 37,5 mg/325 mg oproti 75 mg/650 mg právě pro vysoký obsah paracetamolu. Paracetamol lze s fixní kombinací tramadol/paracetamol 37,5 mg/325 mg kombinovat, ale je třeba mít na paměti maximální denní dávku paracetamolu 4 g při krátkodobém podávání.

Dle přednášejícího představuje fixní kombinace léčivých látek tramadol/paracetamol kombinaci ověřenou letitým používáním u velkého množství pacientů. Fixní kombinace 37,5 mg/325 mg má dobrý bezpečnostní profil. Nežádoucí účinky jsou obvykle mírné, léčbu často tolerují i pacienti s nesnášenlivostí samotného tramadolu.

Literatura

[1]   Metodické pokyny pro farmakoterapii chronické bolesti. Dostupné na: https://www.tigis.cz/casopisy/pro‑lekare/bolest20/redakcni‑rada19/itemlist/category/1283‑bolest‑supplementum‑1‑2022
[2]   Schug SA. The atypical opioids. Buprenorphine, tramadol and tapentadol. Medicine Today 2018; 19: 5–11.
[3]   Souhrn údajů o přípravku Zaldiar. Dostupné na: https://www.sukl.cz
V případě zájmu o zaslání Metodických pokynů pro farmakoterapii chronické bolesti, nově vydaných v roce 2022,  se obraťte na e‑mailovou adresu:  info@sslb.cz