DIABETOLOGIE I, výběr článků
pro 45. DIABETOLOGICKÉ DNY V LUHAČOVICÍCH
konané ve dnech 23.–25. dubna 2009
Komentář ke konsenzu ADA/EASD pro léčbu diabetu 2. typu
Prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA
Souhrn
Kvapil M. Komentář ke konsenzu ADA/EASD pro léčbu diabetu 2. typu. Remedia 2009; 19: 82–83.
V článku autor komentuje poslední verzi konsenzu ADA/EASD (American Diabetes Association/European Association for the Study of Diabetes) pro terapii diabetu mellitu 2. typu publikovanou v říjnu roku 2008 a zamýšlí se nad tím, zda je možné aplikovat tento konsenzus v podmínkách klinické praxe v ČR.
Klíčová slova: diabetes mellitus 2. typu – doporučení pro léčbu – medicína založená na důkazech.
Celý článek
Sitagliptin/metformin – fixní kombinace
MUDr. Marek Honka
Souhrn
Honka M. Sitagliptin/metformin – fixní kombinace. Remedia 2009; 19: 84–92.
Zásadním úkolem péče o pacienta s diabetem je dosažení adekvátní kompenzace onemocnění a její dlouhodobé udržení. Z klinické praxe je známo, že k dosažení tohoto cíle je v řadě případů nutné zvolit kombinační terapii perorálními antidiabetiky. Novinkou v této oblasti je fixní kombinace inhibitoru dipeptidyl peptidázy 4 a biguanidu – sitagliptin/metformin. Kombinace je indikována u pacientů s diabetem 2. typu, kteří nebyli odpovídajícím způsobem kompenzováni 1) při podávání maximální tolerované dávky metforminu a 2) při podávání maximální tolerované dávky metforminu a derivátu sulfonylurey. V dosud provedených klinických studiích bylo prokázáno, že kombinace sitagliptinu a metforminu je podobně účinná ve snižování HbA1c jako ostatní léčebné alternativy a její podávání není spojeno se zvýšením rizika hypoglykémií a se vzestupem hmotnosti léčených osob. Kombinace má rovněž nízký potenciál interakcí s ostatními léčivy. Fixní kombinace je k dispozici v silách s 50 mg sitagliptinu a s 850 mg metforminu nebo s 1000 mg metforminu. Tablety je nutno podávat dvakrát denně spolu s jídlem, aby se omezily nežádoucí gastrointestinální účinky.
Klíčová slova: fixní kombinace – sitagliptin – metformin – diabetes mellitus 2. typu – hypoglykémie.
Celý článek
Současné možnosti kontinuální monitorace glykémie u pacientů s diabetem
Prof. MUDr. Alexandra Jirkovská, CSc.
Souhrn
Jirkovská A. Současné možnosti kontinuální monitorace glykémie u pacientů s diabetem. Remedia 2009; 19: 94–101.
Kontinuální monitorace glykémie – continuous glucose monitoring (CGM) – představuje rozvíjející se technologii, která může přinést revoluční změny v současném pojetí optimální kompenzace diabetu. Nedávno bylo schváleno hrazení CGM některými zdravotními pojišťovnami ve vymezených indikacích. Přesnost a účinnost jednotlivých systémů CGM je předmětem výzkumu. Některé studie prokázaly, že CGM signifikantně zlepšuje labilitu diabetu tím, že zkracuje čas strávený v hyperglykémii, aniž by zvyšovala riziko hypoglykémie. U pacientů, kteří používají senzor opakovaně a delší dobu, dochází ke zlepšení hladin glykovaného hemoglobinu. Pomocí CGM lze detekovat řadu hypoglykémií, aniž by docházelo ke zbytečnému alarmu varujícímu před hypoglykémií. Efektivita CGM u diabetiků 1. typu a u těhotných žen je prokázána; další studie jsou ale nutné pro optimální využití CGM u dětí a adolescentů. Aktuální otázkou zůstává také využití CGM u diabetiků 2. typu neléčených inzulinem. Na našem pracovišti máme s CGM několikaleté zkušenosti především u pacientů s hypoglykémiemi. Klíčovou roli v efektivitě CGM hraje edukace pacientů i zdravotníků v interpretaci dat získávaných při CGM a v reakcích na příslušné údaje.
Klíčová slova: kontinuální monitorace glykémie – diabetes – glukózový senzor.
Celý článek
Rapamycin a diabetes: přítel, či nepřítel?
MUDr. Lenka Pektorová; doc. MUDr. František Saudek, DrSc.
Souhrn
Pektorová L, Saudek F. Rapamycin a diabetes: přítel, či nepřítel? Remedia 2009; 19: 106–110.
Rapamycin, zprvu považovaný za doplňkové léčivo, upoutal pozornost poté, kdy byl s úspěchem použit jako základní kámen imunosupresivního schématu při transplantaci Langerhansových ostrůvků. Řada center se následně snažila tento úspěch reprodukovat a vysvětlit. V centrech nově zahajujících program transplantací ostrůvků se pak rapamycin a zanedlouho jeho analog everolimus staly nejvíce používanými imunosupresivními léčivy. Inhibitory mTOR (mammalian target of rapamycin) se pak začaly více používat i při transplantaci pankreatu a vzbudily naději, že pomohou snížit výskyt nově vzniklého diabetu po transplantaci.
V tomto přehledu hodnotíme, do jaké míry se naplnila očekávání kladená na inhibitory mTOR v oblasti transplantace inzulin produkující tkáně a jaká je současná pozice inhibitorů mTOR v tomto specifickém transplantačním odvětví.
Klíčová slova: rapamycin – diabetes mellitus – transplantace – mTOR.
Celý článek
Vildagliptin/metformin – fixní kombinace
Prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc.
Souhrn
Svačina Š. Vildagliptin/metformin – fixní kombinace. Remedia 2009; 19: 111–114.
Vildagliptin řadíme mezi nová perorální antidiabetika, je inhibitorem enzymu dipeptidyl peptidázy 4 (DPP-4). Tento enzym je mimo jiné zodpovědný za degradaci inkretinových hormonů, což jsou peptidy, které hrají významnou úlohu v homeostáze glukózy. Hlavním účinkem vildagliptinu je zlepšení funkce a- a b-buněk pankreatu a úprava patologicky zvýšené sekrece glukagonu a snížené sekrece inzulinu.
Biguanid metformin je perorální antidiabetikum, které působí především snížením glukoneogeneze, snížením lačné glykémie a zvýšením citlivosti perifeních tkání k inzulinu.
Do klinické praxe se dostává fixní kombinace vildagliptinu s metforminem. Předpokládá se, že bude bezpečným a velmi účinným antidiabetikem. Příznivé jsou minimální vedlejší účinky a snadné dávkování.
Klíčová slova: vildagliptin – metformin – inhibitor dipeptidyl peptidázy 4 – diabetes mellitus 2. typu.
Celý článek
Metabolický syndrom a mozek
Prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc., FESC.
Souhrn
Rosolová H. Metabolický syndrom a mozek. Remedia 2008; 18: 142–147.
Metabolický syndrom je v současné době považován za prediabetický, prozánětlivý, prokoagulační a proaterogenní stav; jeho riziko pro aterosklerotické vaskulární nemoci je vyšší, než by bylo riziko vzniklé prostým součtem rizik jeho jednotlivých rizikových faktorů. Za hlavní patofyziologický podklad se považuje inzulinová rezistence. V článku je dokladována role centrálního nervového systému v patogenezi metabolického syndromu. Pozornost je věnována především centrálnímu sympatickému nervovému systému a sympatoadrenálnímu systému a jeho vztahu k metabolickým poruchám v periferních tkáních. Endokanabinoidní systém je další důležitou spojkou mezi mozkem a metabolickým syndromem. Především ovlivněním endokanabinoidních receptorů typu CB1 lze příznivě naladit energetický metabolismus a zlepšit parametry glycidového a lipidového metabolismu související s metabolickým syndromem. Receptory PPAR (peroxisome proliferator-activated receptors), nacházející se v jaderných membránách buněk všech orgánů včetně mozku, sehrávají významnou úlohu v propojenosti periferních a centrálních procesů intermediárního metabolismu. Thiazolidindiony, které stimulují PPAR-g, se využívají v klinické praxi v léčbě diabetu, neboť zlepšují glycidový a lipidový metabolismus a snižují inzulinovou rezistenci. Mozek – CNS – je řídící orgán, ale všechny procesy regulací, které se váží k intermediárnímu metabolismu, k inzulinové rezistenci a k metabolickému syndromu, nejsou ještě zcela objasněny.
Klíčová slova: metabolický syndrom – inzulinová rezistence – endokanabinoidní receptory typu CB1 – receptory PPAR – PPAR-g – thiazolidindiony – metabolismus – mozek.
Celý článek
„Nová diabetologie“ potřebuje nové léky
Prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA
Cíle léčby diabetu se nezměnily, i když se diabetes mellitus stal celosvětovým problémem, a sice problémem natolik závažným, že se mluví o epidemii diabetu. Cílem léčby stále zůstává prevence komplikací, a to jak mikrovaskulárních, tak i makrovaskulárních. Ačkoliv význam dosažení normálních hodnot glykémie pro prevenci mikrovaskulárních komplikací byl prokázán již počátkem 90. let minulého století a nebyl nikdy zpochybněn, jiná situace je v hodnocení významu těsné kompenzace pro prevenci makrovaskulárních komplikací. Je jednoznačně prokázáno, že vyšší glykémie znamená vyšší riziko komplikací diabetu.
Intervenční studie, které hodnotily efekt zlepšené kompenzace diabetu na snížení rizika makrovaskulárních komplikací, donedávna přinášely výsledky plné rozporů; teprve výsledky velkých prospektivních klinických studií uveřejněné v roce 2008 (ADVANCE, ACCORD a VADT, UKPDS) jasně prokázaly, že snížení glykémie k normálním hodnotám snižuje riziko kardiovaskulárních komplikací. Podrobná analýza těchto studií však nabádá k revizi terapeutické strategie používané pro léčbu pacientů s diabetem 2. typu.
Populace pacientů s diabetem 2. typu je z hlediska kardiovaskulárního rizika velmi heterogenní skupinou. Hyperglykémie je jedním z faktorů, které zodpovídají za časný rozvoj aterosklerózy (důkazem je incidence kardiovaskulárních příhod u pacientů s diabetem 1. typu v relativně nízkém věku). Hyperglykémie poškozuje arteriální stěnu relativně pomalu, ale nebude zřejmě hlavním faktorem, který u již přítomné pokročilé aterosklerózy iniciuje ischemickou katastrofu z důvodu ruptury plátu. Riziko makrovaskulárních komplikací je tím vyšší, čím déle trvá diabetes a čím vyšší je hyperglykémie. Naopak, intervence hyperglykémie z hlediska snížení rizika kardiovaskulárních komplikací (infarktu myokardu a smrti z kardiovaskulárních příčin, resp. revaskularizace) je nejefektivnější zejména u osob, které ještě nemají aterosklerózu věnčitých tepen v pokročilém stadiu, tj. u mladších pacientů, u nichž diabetes netrvá dlouho a jsou celkem dobře kompenzováni. Vliv těsné kompenzace na snížení kardiovaskulárního rizika je prokazatelný po snížení glykémie trvajícím nejméně 4–5 let, ale přetrvává delší dobu (efekt „dědictví“ nebo „paměti“). Implementace těchto nových poznatků do běžné praxe je obsahem „nové diabetologie“. Právě z hlediska snížení rizika hypoglykémie se jeví velikým přínosem zavedení terapie založené na inkretinech do běžné praxe. Konkrétní první zkušenosti s touto léčbou přinášejí kazuistiky z diabetologických ordinací, které popisují první zkušenosti se sitagliptinem (JANUVIA).
Sitagliptin je bezpečnou alternativou léčby při lehké renální insuficienci
MUDr. Jana Pafčugová, prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA
Při léčbě diabetu mellitu 2. typu u pacientů s lehkou či střední redukcí renálních funkcí je k dispozici omezený výběr perorálních antidiabetik. Podle SPC je možno podávat sitagliptin v plné dávce do redukce glomerulární filtrace pod hranici 50 ml/min. Následující kazuistika dokládá bezpečnost indikace sitagliptinu jako náhrady metforminu u pacienta s renální insuficiencí.
U 69letého pacienta byl diagnostikován diabetes mellitus 2. typu v roce 1988, neléčil se však, a tak byl v roce 1989 hospitalizován pro symptomatickou dekompenzaci. Byl propuštěn z nemocnice s léčbou inzulinem (PUR INTERDEP 32 j ráno a PUR NZI 8 j ráno). Během hospitalizace byl pacient bez známek specifických komplikací diabetu. Pacient byl v diabetologické ambulanci převeden na terapii perorálními antidiabetiky. Na kontroly docházel velmi zřídka, zřejmě u něj byla opakovaně zjištěna hypertenze, nicméně aktivně se neléčil. Jako u typického kuřáka u něj došlo k postupnému rozvoji chronické obstrukční plicní nemoci. Při jedné ze sporadických návštěv byla v roce 2003 zjištěna hladina C-peptidu 4,06 pmol/ml (svědčící pro dobrou rezervu sekrece inzulinu) a současně glykovaný hemoglobin 14,2 %.
V roce 2007 byl hospitalizován na plicním oddělení pro bronchopneumonii, současně byla zjištěna dekompenzace diabetu mellitu (vstupní glykémie 30 mmol/l) a dekompenzace neléčené arteriální hypertenze (vstupní krevní tlak 220/120 mm Hg). Za hospitalizace byla zjištěna hladina kreatininu v séru 145 mmol/l, nález na očním pozadí bez diabetických změn (!) byl hodnocen jako aterosclerosis vasorum retinae hypertonica. Stav pacienta se po terapii zlepšil, v úvodu mu byl podán inzulin, posléze byla terapie změněna na kombinaci Glucophage 500 mg 2krát denně 1 tbl., Diaprel MR 1 tbl. denně. Byla mu korigována hypertenze. Před ukončením hospitalizace byla u nemocného zaznamenána glykémie 6–7 mmol/l, hladina kreatininu v séru 108 mmol/l. Krátce po propuštění při kontrole v diabetologické poradně měl pacient dobrou kompenzaci diabetu (glykovaný hemoglobin 4,3 %).
V červenci 2008 se pacient dostavil opět s delším odstupem na kontrolu do diabetologické poradny, subjektivně nepociťoval žádné potíže, objektivní nález byl bez závažné patologie (85 kg, 175 cm), kompenzace diabetu byla zhoršena (glykovaný hemoglobin 4,9 %) a hodnota kreatininu v séru představovala 173 mmol/l. Pacient byl edukován, podávání metforminu bylo (s ohledem na přítomnou renální insuficienci) ukončeno, ponechána byla léčba Diaprelem MR v redukované dávce. Místo metforminu byl ordinován sitagliptin 100 mg (JANUVIA) jednou denně. Při kontrolním vyšetření koncem srpna 2008 byl pacient subjektivně velmi dobře naladěn, glykovaný hemoglobin byl 4,0 %. Poškození renálních funkcí se zdá být důsledkem vaskulární nefropatie spíše než důsledkem diabetické nefropatie (u pacienta není přítomna proteinurie). Pacient bude dále vyšetřen na nefrologii (a tamtéž také sledován). Kontrola hypertenze je dostatečná, při posledním vyšetření v ambulanci byl zaznamenán krevní tlak 114/59 mm Hg. Předkládaná kazuistika poukazuje na možnost bezpečného využití sitagliptinu u pacientů s diabetem mellitem 2. typu a s mírnou redukcí renálních funkcí.
Sitagliptin nezvyšuje hmotnost pacientů
MUDr. Jiří Březina
Častým nežádoucím efektem intervence perorálními antidiabetiky je zvýšení tělesné hmotnosti pacientů. Na tomto jevu se z největší části podílí retence glukózy, která je u dekompenzovaného pacienta ztrácena do moči při významné glykosurii a po snížení glykémie retinována v organismu (převedena pak na depotní tuk). Nedílnou a nepominutelnou součástí terapie dekompenzovaného pacienta s diabetem 2. typu je i edukace, snaha o snížení příjmu energie a o zvýšení pohybové denní zátěže. Reálná úspěšnost však bohužel není velká. Metaanalýza klinických studií se sitagliptinem u pacientů s diabetem mellitem 2. typu potvrzuje jeho váhově neutrální efekt. U řady pacientů tak můžeme dosáhnout zlepšení kompenzace při současném snížení tělesné hmotnosti, pokud využijeme vhodné kombinace perorálních antidiabetik se sitagliptinem.
Pacientka (rok narození 1940) byla do diabetologické ordinace v Mělníku přijata pro neuspokojivou kompenzaci v prosinci roku 2007. Pro diabetes byla léčena od roku 1999, při převzetí měla tělesnou hmotnost 84 kg (BMI 32), obvod pasu 104 cm. Vstupní glykovaný hemoglobin byl 7,8 %, postprandiální glykémie 13,0 mmol/l. Mimo základní onemocnění a obezitu nebyly u pacientky přítomny jiné závažné komorbidity. Pro diabetes byla dlouhodobě léčena kombinovaným preparátem Glibomet 2krát denně 1 tbl. Pacientka byla podrobně edukována, terapie byla změněna na podávání kombinovaného preparátu Avandamet (4 mg rosiglitazonu a 1000 mg metforminu) 2krát denně 1 tbl. Tělesná hmotnost se nezměnila, kompenzace diabetu se zlepšila pouze mírně (glykémie v rozmezí 6–11 mmol/l). Proto byla léčba upravena na kombinaci metformin 2 g denně a sitagliptin 100 mg denně (JANUVIA), s výsledným zlepšením kompenzace v červenci 2008 na hodnotu 5,4 % glykovaného hemoglobinu. Současně se snížila tělesná hmotnost pacientky na 80 kg, obvod pasu poklesl na 94 cm. Terapie byla prosta nežádoucích účinků. Předkládaná kazuistika dokládá výhodnost kombinace sitagliptinu s metforminem, v níž se antidiabetický účinek obou látek potencuje (účinek je synergický) a současně při podávání této kombinace i při zlepšení kompenzace může dojít k poklesu tělesné hmotnosti i ke zmenšení obvodu pasu.
Sitagliptin je ideálním léčivem do kombinace s metforminem
MUDr. Jitka Hasalová Zapletalová
V poslední době bylo prokázáno, že metformin má k sitagliptinu komplementární efekt, neboť metformin zvyšuje hladiny endogenního GLP-1, a to jak celkového, tak i jeho aktivní složky. Můžeme tedy hovořit o výsledném synergickém účinku, což znamená, že při současné terapii oběma léčivy je zlepšení kompenzace diabetu mellitu (pokles glykémie, resp. glykovaného hemoglobinu) větší než prostý součet potenciálního efektu obou léčiv samostatně. Tato skutečnost řadí kombinaci sitagliptinu s metforminem na jedno z prvních míst volby intervence diabetu mellitu 2. typu.
50letý pacient měl diagnostikován diabetes mellitus 2. typu v roce 2003. Byl léčen základní dávkou metforminu, nicméně na kontroly nedocházel. V mé ambulanci se zaregistroval 6. 2. 2008, protože se v posledních měsících necítil dobře, ubýval na hmotnosti (tělesná hmotnost poklesla o 8 kg za rok), měl žízeň a časté nucení na močení, tedy typické známky dekompenzace diabetu mellitu. Tělesná hmotnost pacienta byla 100 kg, výška 189 cm, krevní tlak 165/100 mm Hg, tepová frekvence 71 tepů/min. Glykémie nalačno byla 10,0 mmol/l, glykovaný hemoglobin 8,45 %, hladina C-peptidu 4,92 pmol/l, hladina LDL cholesterolu 4,25 mmol/l a hladina triglyceridů 1,74 mmol/l, TSH v normě.
Pacient byl podrobně edukován, byla mu zvýšena dávka metforminu na 2 g denně (Siofor), přidány inhibitory ACE (Prestarium 4 mg denně) a statin. Ačkoliv měl přijít na kontrolu během několika týdnů, pro vysoké pracovní zatížení se dostavil na kontrolu až 14. 5. 2008. Byl subjektivně asymptomatický, cítil se dobře, dodržoval přísně diabetickou dietu, tělesná hmotnost byla 96 kg. Glykémie nalačno byla 7,9 mmol/l a postprandiální glykémie za jednu hodinu po jídle 9,6 mmol/l. Pro nedostatečné snížení glykémie byl k léčbě přidán sitagliptin 100 mg denně (JANUVIA).
Další kontrola proběhla 20. 8. 2008. Pacient neudával nežádoucí účinky léčby, při selfmonitoringu nebyly zaznamenány hypoglykémie, subjektivně se cítil velmi dobře. Tělesná hmotnost poklesla na 91 kg, pacient byl normotenzní. Zlepšila se kompenzace diabetu, glykovaný hemoglobin poklesl na 4,59 %, hladina C-peptidu se přitom snížila na 2,1 pmol/ml. Normalizoval se krevní tlak a hladina sérových lipidů. Kazuistika demonstruje synergický efekt léčby sitagliptinem a metforminem u pacienta s diabetem 2. typu, současně význam edukace a dobře zvolené farmakoterapie pro snížení tělesné hmotnosti pacienta.
Převzato z Remedia 6/2008