Indikační kritéria anti-CGRP monoklonálních protilátek v reálné praxi – německé zkušenosti

V rámci letošního brněnského XIV. sympozia o léčbě bolesti s mezinárodní účastí přednesl své sdělení profesor Zaza Katsarava, MD, PhD, MSc, (Neurologické oddělení Evangelické nemocnice v Unně a Univerzita Duisburg‑Essen, Německo), který se zaměřil na praktické aspekty léčby migrény anti‑CGRP monoklonálními protilátkami. Přednášku podpořila společnost Novartis.

Migréna je podle výzkumu Global Burden of Disease sedmým nejvíce zatěžujícím onemocněním a zaujímá třetí místo v příčinách disability u osob ve věku nižším než 50 let [1,2]. Migréna postihuje asi 14 % celkové populace a především chronická forma onemocnění představuje značnou zátěž pro nemocného i jeho okolí a je spojena se značnými finančními náklady i ztrátou produktivity [3-6]. Většinou se tedy jedná o jednotlivce ve věku, kdy zakládají rodiny a zahajují kariéru, a touto chorobou jsou významně handicapováni. Jestliže máme možnosti migrénu úspěšně léčit - např. v podobě monoklonálních protilátek proti CGRP (calcitonin gene-related peptide) -, je nutné ji léčit, zdůraznil přednášející.

Své úvodní sdělení podpořil dvěma kazuistikami pacientek, jimž úspěšná léčba zcela změnila kvalitu života. První pacientkou byla žena ve věku 52 let pracující jako praktická lékařka, vdaná, se dvěma dětmi. Migrénou trpí mnoho let, s nízkou frekvencí atak. Před dvěma lety měla dopravní nehodu, při níž mírné poranění hlavy zapříčinilo exacerbaci onemocnění a trpěla až 20 migrenózními dny v měsíci (monthly migraine days, MMD). Kromě antimigrenózní medikace neužívá žádné léky a je zdravá. U pacientky byla z důvodu neúčinnosti dosavadní léčby zahájena terapie anti‑CGRP, která přinesla výraznou úlevu a snížení počtu MMD, jak profesor Katsarava doložil porovnáním zápisů v mi­gre­nóz­ním deníku nemocné. Pacientka se mohla vrátit ke svému zaměstnání a výsledek léčby hodnotila jako naprostou životní změnu. Druhou pacientkou byla mladá žena ve věku 20 let, která zahájila studium na vysoké škole. Kromě migrény, jíž trpí od 16 let, nemá žádné zdravotní problémy. V posledním roce se u ní významně zvýšila frekvence atak. Také tato pacientka hodnotila zlepšení po terapii anti‑CGRP jako výraznou životní změnu, díky níž je schopna dokončit studium.

Otázky v léčbě migrény

„Není tedy pochyb, že migréna by měla být léčena, zejména pokud máme k dispozici účinnou akutní a preventivní medikaci,“ uvedl přednášející. S tím se však pojí několik otázek: Kdo by měl tuto léčbu vést – praktický lékař, nebo neurolog? Kdy s léčbou začít, kdy ji eskalovat a kdy ukončit? Která kritéria by měla být užita k hodnocení potřeby léčby nebo její úspěšnosti? [7-11]. Při odpovědích na tyto otázky je nutné vzít úvahu, že situace se v různých evropských zemích liší a jsou zde užívány odlišné strategie (např. v České republice je oproti Německu dostatečný počet neurologů).

Podle profesora Katsaravy lze do odpovědi na první otázku zahrnout edukaci pacientů, konzultaci v lékárně a výdej adekvátního léčivého přípravku bez lékařského předpisu (OTC). Klíčová je role praktického lékaře, který pacientovi může poradit, může předepsat akutní medikaci (triptany) nebo preventivní medikaci (betablokátory, flunarizin, amitriptylin). Pacienti jsou odesíláni ke specialistovi, pokud se jedná o non‑respondéry na dosavadní dostupnou léčbu, pokud trpí chronickou migrénou a bolestí hlavy z nadužívání medikace, jestliže by u nich měla být zahájena léčba anti‑CGRP monoklonálními protilátkami nebo jestliže jsou postiženi trigeminovou autonomní neuralgií [12-14].

Cesta pacienta

V další části prezentace profesor Katsarava popsal cestu pacienta k úspěšné léčbě migrény a její možná úskalí. Zdůraznil přitom na prvním místě edukaci pacientů, kteří by ideálně měli být schopni rozpoznat symptomy, kdy se svými potížemi navštívit lékaře a kdy postačuje rada farmaceuta. Tento faktor je obecně zanedbáván, především ve východoevropských zemích je edukace nedostatečná. Z výsledků dřívějšího německého výzkumu vyplynulo, že pouze 70 % dospělých osob ví, že má migrénu, a pouze 40 % kontaktovalo lékaře [15]. Pozitivní výstupy přinesla studie CaMEO‑I (Chronic Migraine Epidemiology and Outcomes), do níž bylo zapojeno větší množství zemí. Do této průřezové observační, kohortové a na webových databázích založené studie bylo zahrnuto více než 90 000 jedinců [16]. V Německu bylo v roce 2023 doloženo, že s migrenózními potížemi kontaktovalo lékaře 73 % osob – tento výsledek přednášející přičítá právě intenzivní edukaci pacientů.

V rámci studie, která rovněž zkoumala kvalitu poskytování primární péče v několika zemích, bylo zjištěno, že 40 % pacientů s bolestí hlavy nedostane odpovídající léčbu kvůli neadekvátní diagnóze [17]. Z výsledků studie vyplývá, že také praktičtí lékaři potřebují edukaci. „Máme sice k dispozici efektivní léčbu, ale ta může fungovat jen při správném stanovení diagnózy a preskripci medikace,“ zhodnotil přednášející.

Průřezová dotazníková studie Eurolight zahrnula více než 9 000 pacientů z 10 evropských zemí a zaměřila se na prevalenci a frekvenci migrény a využití lékařských služeb a medikace (akutní i preventivní) [12]. Podle těchto šetření v Německu před 10 lety akutní medikaci předepisoval praktický lékař pouze ve 25 % případů, neurolog téměř v 60 %. Preventivní medikace byla neurology předepisována v méně než 20 % a praktiky téměř nulově. „I v této oblasti tedy naštěstí došlo ke změnám,“ podotkl profesor Katsarava. Rovněž již zmíněná studie CaMEO‑I (2013−2023) hodnotila podíl respondentů s migrénou, kteří uvádějí užívání OTC, akutní a preventivní antimigrenózní medikace na předpis. I podle této studie dramaticky vzrostla preskripce preventivní medikace (graf 1A, B) [16].

Při preskripci preventivní antimigrenózní medikace se v různých zemích používají různá kritéria. Německé guidelines doporučují preventivní medikaci při atakách, které mají za následek disabilitu dva nebo více dnů v měsíci, pokud je neúčinná optimalizovaná akutní medikace a pokud je pacient ochoten denně užívat léky nebo injekčně podávané anti‑CGRP monoklonální protilátky, je‑li to klinicky vhodné [18]. V případě anti‑CGRP terapie se situace v Evropě i v mnoha jiných zemích liší a tato léčba je doporučena pro profylaxi migrény pouze u dospělých, kteří mají 4 a více MMD.

Kdy léčbu eskalovat a kdy ji ukončit?

Eskalace preventivní terapie je obecně doporučena při neúčinnosti nebo netoleranci stávající léčby. „Podle mého názoru jsou anti‑CGRP monoklonální protilátky nejúčinnější a bezpečné, ale hrají zde roli také finanční faktory,“ podotkl přednášející. V Německu bylo započato se změnami strategie léčby při vstupu anti‑CGRP terapie na trh. V případě epizodické migrény byly doporučeny betablokátory, flunarizin, topiramát a amitriptylin, u chronické migrény navíc botulotoxin. Na základě výsledků studie HER‑MES, která potvrdila signifikantní účinnost a bezpečnost erenumabu oproti topiramátu, je v Německu stanoveno, že erenumab je možné použít po selhání pouze jedné profylaktické terapie [19,20]. V jiných zemích jsou jiné režimy (např. v ČR je léčba erenumabem hrazena po selhání dvou a více profylaktických terapií) [21]. V Německu je pacient sledován po dobu 6−12 měsíců a v případě účinnosti se léčba nepřerušuje.

Závěrem své prezentace připomněl profesor Katsarava odborné stanovisko Evropské federace pro bolest hlavy (EHF) k použití anti‑CGRP terapie v případě epizodické a chronické migrény [22].

Odborné stanovisko EHF k použití anti‑CGRP monoklonálních protilátek u epizodické a chronické migrény

•          Kdy by měly být nabízeny anti‑CGRP monoklonální protilátky?
           U jedinců s migrénou, kteří vyžadují preventivní léčbu, navrhujeme jako možnost léčby první volby zařadit anti‑CGRP monoklonální protilátky.

•          Jak by měla být při používání anti‑CGRP monoklonálních protilátek vedena další preventivní medikace?
           U jedinců s epizodickou nebo chronickou migrénou není dostatek důkazů pro kombinaci anti‑CGRP monoklonálních protilátek s jinými preventivními přípravky ke zmírnění migrény.

•          Kdy by měla být léčba anti‑CGRP monoklonálními protilátkami přerušena?
           U epizodické a chronické migrény se doporučuje zvážit pauzu v léčbě po 12−18 měsících. Pokud je to nutné, léčba by měla pokračovat tak dlouho, jak je potřeba.

•          Mělo by být nadužívání akutní medikace vyřešeno před zahájením anti‑CGRP terapie?
           EHF navrhuje poskytovat anti‑CGRP terapii i současně s nadužíváním akutní medikace.

•          Lze non‑respondéry převést na léčbu jinou anti‑CGRP monoklonální protilátkou?
           Není dostatek důkazů o potenciálních přínosech přechodu na jinou protilátku, ale může to být jedna z možností.

•          U kterého pacienta se doporučuje opatrnost při zvažování anti‑CGRP terapie?
           Opatrnost a individuální přístup jsou třeba u těhotných a kojících pacientek.

Literatura

[1]   Steiner TJ, Stovner LJ, Birbeck GL. Migraine: the seventh disabler. J Headache Pain 2013; 14: 1.
[2]   Steiner TJ, Stovner LJ, Vos T. GBD 2015: migraine is the third cause of disability in under 50s. J Headache Pain 2016; 17: 104.
[3]   Safiri S, Pourfathi H, Eagan A, et al. Global, regional, and national burden of migraine in 204 countries and territories, 1990 to 2019. Pain 2022; 163: e293−e309.
[4]   Buse DC, Fanning KM, Reed ML, et al. Life With Migraine: Effects on Relationships, Career, and Finances From the Chronic Migraine Epidemiology and Outcomes (CaMEO) Study. Headache 2019; 59: 1286–1299.
[5]   Gibbs SN, Shah S, Deshpande CG, et al. United States Patients’ Perspective of Living With Migraine: Country‑Specific Results From the Global “My Migraine Voice” Survey. Headache 2020; 60: 1351–1364.
[6]   Ford JH, Foster SA, Nichols RM, et al. A real‑world analysis of patient‑reported outcomes in patients with migraine by preventive treatment eligibility status in the US and Europe. J Patient Rep Outcomes 2020; 4: 53.
[7]   Evers S, Afra J, Frese A, et al. EFNS guideline on the drug treatment of migraine − revised report of an EFNS task force. Eur J Neurol 2009; 16: 968–981.
[8]   Silberstein SD, Holland S, Freitag F, et al. Evidence‑based guideline update: pharmacologic treatment for episodic migraine prevention in adults: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Headache Society. Neurology 2012; 78: 1337–1345.
[9]   Marmura MJ, Silberstein SD, Schwedt TJ. The acute treatment of migraine in adults: the American Headache Society evidence assessment of migraine pharmacotherapies. Headache 2015; 55: 3–20.
[10] Sacco S, Bendtsen L, Ashina M, et al. European Headache Federation guideline on the use of monoclonal antibodies acting on the calcitonin gene related peptide or its receptor for migraine prevention. J Headache Pain 2019; 20: 58.
[11] American Headache Society. The American Headache Society Position Statement On Integrating New Migraine Treatments Into Clinical Practice. Headache 2019; 59: 1–18.
[12] Katsarava Z, Mania M, Lampl C, et al. Poor medical care for people with migraine in Europe – evidence from the Eurolight study. J Headache Pain 2018; 19: 10.
[13] Giaccone M, Baratta F, Allais G, Brusa P. Prevention, education and information: the role of the community pharmacist in the management of headaches. Neurol Sci 2014; 35(Suppl 1): S1–S4.
[14] Steiner TJ, Stovner LJ, Jensen R, et al. Migraine remains second among the world's causes of disability, and first among young women: findings from GBD2019. J Headache Pain 2019; 20: 24.
[15] Katsarava Z, Steiner TJ. Neglected headache: Ignorance, arrogance or insouciance? Cephalalgia 2012; 32: 1019−1020.
[16] Adams AM, Buse DC, Leroux E, et al. Chronic Migraine Epidemiology and Outcomes – International (CaMEO‑I) Study: Methods and multi‑country baseline findings for diagnosis rates and care. Ce­phal­algia 2023; 43: 3331024231180611.
[17] Lenz R, Katsarava Z, Gil‑Gouveia R, et al. Headache service quality evaluation: implementation of quality indicators in primary care in Europe. J Headache Pain 2021; 22: 33.
[18] Steiner TJ, Jensen R, Katsarava Z, et al. Aids to management of headache disorders in primary care (2nd edition): on behalf of the European Headache Federation and Lifting The Burden: the Global Campaign against Headache. J Headache Pain 2019; 20: 57.
[19] Sacco S, Bendtsen L, Ashina M, et al. Correction to: European headache federation guideline on the use of monoclonal antibodies acting on the calcitonin gene related peptide or its receptor for migraine prevention. J Headache Pain 2019; 20: 58.
[20] Reuter U, Ehrlich M, Gendolla A, et al. Erenumab versus topiramate for the prevention of migraine − a randomised, double‑blind, active‑controlled phase 4 trial. Cephalalgia 2022; 42: 108−118.
[21] Úhradová kritéria LP Aimovig. Dostupné na: https://www.sukl.cz
[22] Sacco S, Amin FM, Ashina M, et al. European Headache Federation guideline on the use of monoclonal antibodies targeting the calcitonin gene related peptide pathway for migraine prevention – 2022 update. J Headache Pain 2022; 23: 67.